Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне.

2 Чума.

Да-да, чума, особоопасная, карантинная инфекция, а вы думали, что это осталось в прошлых веках?! В XIV веке «Черная смерть» выкосила треть Европы — убила 28 миллионов человек! В конце XIX века — последняя эпидемия в Китае. Но то эпидемии, чума как болезнь никогда никуда не исчезала! Только в 2000-х годах число заболевших чумой по миру — более 21 000 человек, 1600 из них умерло. 16 стран регистрируют чуму на своей территории, в их числе США (Аризона, Калифорния, Техас, Нью — Мексика — всего 57 случаев с 2000 по 2009 год). Наибольшее количество случаев — Мадагаскар, Конго, Индия, Перу, Заир. Также Мозамбик, Малави, Алжир, Уганда, некоторые наши бывшие азиатские республики (Казахстан, Таджикистан). Однако в итоге более 90 % зарегистрированных случаев происходит именно в Африке, там раньше лидировал Мадагаскар, теперь на первом месте Конго (1000 случаев с 2005 по 2009 год!).

Бактерии чумы выделены как раз во время последней эпидемии в 1894 году Александром Йерсениным, его же именем она и была названа: «Йерсения Пестис»… Слава Богу, сегодня есть антибиотики, к которым эти бактерии еще чувствительны, поэтому смертность не поголовная, как в Средние века, а чуть более 7 %. Переносится грызунами.

В Средние века первыми страдали как раз портовые города, куда приходили корабли из разных экзотических стран, и первыми на берег сходили многочисленные корабельные крысы! Потом за дело распространения брались блохи, которые заражали кошек и собак — и сегодня одним из источников бактерий чумы числятся наши домашние любимцы. Заразиться можно и от заболевшего человека, особенно если у него легочная форма чумы — разлетающиеся при кашле или чихании частички слюны и мокроты могут быть заразны и опасны при нахождении на близком расстоянии. При всем том, в около 15 % случаев причину заражения чумой найти не удается.

Не буду останавливаться на клинической картине и лабораторной диагностике, чуть не написал «заболеете — узнаете», наоборот, для непрофессионала информация малополезна и только утяжелит текст. Вот что необходимо делать, чтобы никогда не познакомиться с клинической картиной чумы, ведь сертифицированной прививки пока нет:

1 Находясь в областях, где регистрируется чума, никогда не трогайте собак и кошек.

2 Пользуйтесь инсектицидами — помните про блох-переносчиков!

3 Не касайтесь погибших грызунов — не поверите: некоторые туристы подбирают скелетики в качестве последующих сувениров.

4 Если оказались на близком расстоянии от нелеченого больного, и тот, к примеру, чихнул: немедля принимайте антибиотик доксициклин или ципрофлоксацин в профилактических целях.

Антибиотики, которые еще сохраняют свою эффективность, это стрептомицин (помните его по главе «туберкулез»?), производное тетрациклина — доксициклин, ципрофлоксацин, ампициллин, левомицетин, гентамицин и некоторые другие. Хотя, например, в Мадагаскаре резистентность к этим антибиотиками стремительно растет!

3 Малярия.

Вот это уже не лихорадка Эбола, не современная чума — это реальная огромная угроза здоровью и жизни, нет, не миллионов, миллиардов людей! С детства спорят, какое животное самое опасное? Лев? Тигр? Буйвол? Бегемот? Так вот самое опасное животное для человека — маленький комар! Переносит и малярию, и желтую лихорадку, и лихорадку Денге, и многое другое! Но ничего другое не поражает людей так обильно, как малярия! 3,5 миллиарда человек живут в зоне риска, из них 1,5 миллиарда ежегодно подвергаются укусам комаров в зоне высокой плотности малярии, больше 200 миллионов через несколько дней заболевают малярией, полтора миллиона умирают ежегодно, из них 700 тысяч детей до 5 лет!

Заметки на полях.

Мы привыкли к нашим российским и подмосковным комарам. Высокий пищащий звук преследует днем и ночью, комар садится на тело как бомбардировщик при возвращении на базу! Сел, прошел тяжелой походкой и — о Боже! — это не укус — это удар стилетом! Потом зудит, расчесы, вздутие! В Африке слоны большие, а комары маленькие! Их и не видно толком! Как кусают — практически незаметно, безболезненно! Причем кусают они в основном ночью, когда люди спят (поэтому в Африке полог — наипервейшая вещь!). В результате туристы забывают об этом самом опасном насекомом и не всегда пользуются репеллентами.

Малярийные комары до сих пор обитают и у нас в России, от болезни нас спасает относительно холодный климат и осушение в местах былых эпидемий болот. Но еще в 30-х годах в СССР, в Поволжье и Средней Азии было зарегистрировано 9 миллионов случаев малярии! А наши знаменитые Сочи! Это сейчас мировой курорт, в XX веке приложили немало усилий для искоренения там малярии!

Итак, комары особой породы — anopheles mosquito — служат плазмодиям малярии своеобразным инкубатором и транспортным средством для передачи другому промежуточному хозяину-человеку. Человек (его печень и кровь) — комар — человек: вот цепочка, в которой проходит цикл развития плазмодиев малярии. Они тоже разные. Наиболее опасные: «плазмодии фальципарум» (p. Falciparum), хотя и остальные — не сахар. Малярия, вызванная «плазмодиями фальципарум», может быть смертельно опасна, а главное, «любит» маскироваться под любую болезнь. В зоне, где есть малярия, железное правило: с чем бы больной ни поступил — первый анализ — анализ на малярию, нет возможности посмотреть мазок крови под микроскопом или состояние больного не оставляет времени на это — сразу вливание противомалярийных препаратов, даже при неясном диагнозе, всё остальное потом! И даже в России: к вам в больницу или поликлинику обратился больной с температурой, который недавно (2–5 недель) вернулся из Африки или Азии, или Центральной Америки? У него малярия, пока не доказано обратное! Такой подход зачастую может сохранить больному жизнь, тут лучше пере-, чем недо-! Работая в африканских госпиталях у меня уже выработался рефлекс: привозят больного в коме — малярия! Неукротимая рвота и понос — малярия! Боль в животе — малярия! Задыхается и кашель — малярия! Желтуха — малярия! Сердцебиение — малярия! Высокая температура — ну такие больные приходят уже после того как самостоятельно примут 3-дневной курс хлоракина (лекарства от малярии), все уже ученые!

Сколько наших соотечественников я потерял из-за того, что они медлили идти к врачу, думая по привычке, что температура скоро пройдет, и это все ерунда! Местное население значительно более настороженно и к тому же имеет определенный иммунитет от предыдущих инфекций.

Заметки на полях.

У негроидной расы почти каждый 10-й является носителем гена серповидно-клеточной анемии. Из-за врожденной патологии гемоглобина красные кровяные тельца — эритроциты — теряют эластичность и приобретают специфическую форму (от этого и такое название). При этом они уже не могут протиснуться в узкие капилляры некоторых органов, вызывая сильные боли и нарушения кровоснабжения. Почему эта болезнь так распространена у африканцев и выходцев из Африки? Да потому, что лица с такой врожденной патологией малярией не болеют — не могут плазмодии малярии «имплантироваться» в такой патологически измененный гемоглобин! Вот вам и иллюстрация естественного отбора — веками там выживали именно носители гена серповидноклеточной анемии! В Америке выходцы из Африки — их там называют афро-американцы — заполняют приемные покои госпиталей с сильными болевыми кризами.

Боли настольно сильные, что снимаются только наркотиками! В итоге у таких хронических больных развивается привыкание к наркотикам. В действительности в большинстве своем они и так уже зависимы; такова реальность черных «гетто» в Америке! Но теперь они — со справкой! Есть легальное оправдание перед полицией, если найдут наркотик-обезболивающее! Они этим пользуются и часто торгуют «колесами» почти в отрытую!

У туристов и командировочных никакого иммунитета нет, и им остается уповать на свой здравый смысл. Этот самый здравый смысл должен диктовать им необходимость следовать простым правилам:

1 Перед поездкой в области, где есть высокий риск малярии, заблаговременно начать принимать противомалярийные препараты. Во многих местах, где распространена устойчивость к основным противомалярийным препаратам (хлорохину), врач должен подобрать другое «правильное» лекарство. Хлорохин еще действует на Карибах, в Мексике, Центральной Америке севернее Панамского канала, Северной Африке, Китае. В остальных местах, как правило, советуют профилактически принимать мефлохин — лореам, однако есть области, где уже не действует и он: Бирма (Мьянма), Таиланд вдоль границы с той же Бирмой, Камбоджа, области на юге Индии, в Лаосе, Вьетнаме. Там препаратом выбора является маларон. Химиопрофилактику необходимо продолжать еще какое-то время по возвращению домой, ведь запустить плазмодии в кровь комар может и в последний день.

2 Стараться не выходить на улицу после наступления темноты — это время, когда малярийные комары выходят «на охоту».

3 Пользоваться репеллентами, обрабатывать не только кожу, но и одежду.

4 Спать под марлевым пологом.

5 Одеваться так, чтобы оставалось как можно меньше открытых участков кожи.

6 Для беременных женщин заражение плазмодиями малярии особенно опасно! Им вообще не следует посещать области высокого риска!

7 При любом недомогании нужно обращаться к врачу.

4 Сонная болезнь или африканский трипаносомоз.

Что-то мы слышали, в детстве читали Луи Буссенара, вообще, для нас это суперэкзотика… Мы как-то вообще не задумываемся, что большинство человечества живет в жарком климате, где как раз и царствуют все эти экзотические болезни! Так, например, в области риска сонной болезни живут более 60 миллионов человек! Впереди все те же страны «менингитного пояса» под Сахарой. Вся Центральная Африка! Ну и туристы-любители сафари, при их поразительной беспечности они легкая добыча для мух цеце — переносчиков этой заразы!

Симпатичная, правда?! Укус этой симпатяги может закончиться передачей человеку микропаразита трипаносомы, и, если разовьется болезнь, она может быть смертельно опасной! При запущенной форме смертность 100 %! Вот и умирают около 100 тысяч человек в год (ВОЗ дает меньшие цифры смертности, за что его справедливо критикуют независимые исследователи!) Тут проблема еще и в том, что симптомы болезни могут развиться спустя многие годы после укуса мухи цеце. Иногда спустя 20 лет! Вообще же симптомы появляются уже через 1,5–2 месяца после укуса (бугорок в месте укуса появляется через неделю, его легко пропустить). Недомогание, температура увеличение лимфоузлов… Спустя годы (обычно 2–3) развивается поражение центральной нервной системы, появляется сонливость днем, дезориентация, потом кома, если не лечить — смерть!

А на востоке Африки есть другая форма сонной болезни, которая протекает очень быстро — недели и месяцы, поэтому своевременная диагностика особенно важна!

Но еще больше важны меры предосторожности — длинные рукава рубашки из плотной ткани, брюки, репелленты. Иногда членам экспедиций в превентивных целях вводят специальный препарат. Эффект весьма скромный, побочных явлений — масса! Мне в 1982 году кололи — брр! До сих пор помню!

Заметки на полях.

Я был тогда совсем молодой парень, почти сразу после института поехал врачом в геологическую партию на юг Африки. Работали в джунглях, где этой цеце, как у нас домашних мух! Их особенность — они железно твердые! Залетают в УАЗик, ты их бьёшь, давишь о лобовое стекло, они падают на пол, но очень быстро оживают и улетают. Я по молодости лет очень ими интересовался и пытался собирать, чтобы потом в Москве показывать! Мне было очень обидно, когда я нагибался за заведомо прихлопнутой мухой, а она подло оживала и улетала! Все-равно набрал пузырек из-под лекарств. Там же я набрал и полный пузырек изумрудов — мы разведывали и их месторождение. И даже благополучно привез их в Москву. Только вот в постоянных переездах по миру пузырек с изумрудами куда-то затерялся, а вот емкость с мухами цеце стоит до сих пор! Кто-то пустил среди наших геологов байку, что опасен именно 10-й укус цеце. Все вроде понимали, что это «утка», но некоторые, особенно вновь прибывшие, что-то с каждым днем становились все скучнее и скучнее… Оказывается, они считали укусы и чем ближе к 10-му, тем больше они мрачнели! В итоге, вроде, всех пронесло! Хотя данные не до конца достоверные: в результате нападения бандитов (так называли их мы) или повстанцев (так называли их американцы) шестеро наших были убиты, и шансы развития сонной болезни у них так и остались неизвестными…

5 Лихорадка Крым-Конго.

Да-да, вирус этой лихорадки был открыт в 1944 году в Крыму советским микробиологом. В 60-х годах идентичный вирус был обнаружен в Конго. Встречается не только в Африке, но и в Азии, на Ближнем Востоке и в восточной Европе. Вирус передается клещами. Развивается гемморагическая лихорадка, причем начало болезни обычно через 3–7 дней после укуса, повышается температура, озноб, головная боль, потом тошнота и рвота, потом кровотечения из различных мест (нос, пищевод, влагалище, лёгкие), иногда процесс приобретает генерализованную форму. Смертность от 3 до 30 %. Лихорадка встречается не так и часто, но помните, что она есть! Идя в лес, не оставляйте открытых мест своего тела (понимаю, что жарко!), надевайте закрытую обувь, пользуйтесь репеллентами. Убережет от многих неприятностей! И от укуса змей тоже! А то ходят в шлепках, наступят на «сучок», а это змея — иногда вообще не отличить! Умирают от этого не так часто, как принято думать, но приятного все-равно мало! Нога распухает до паха, образовываются язвы, интоксикация…

Заметки на полях.

Не всегда наступают… У меня был пациент, у которого не вовремя схватило живот, вот он снял штаны и присел на полянке… А там змея спала, ну ей это и не понравилось! (Что понятно). Кстати, челюсти у неё устроены таким образом, что пасть распахивается на 180 градусов, легко прокусывает надутый воздушный шарик! Зад того негра был куда как больше воздушного шарика, но змея справилась! Как же его бедного раздуло! Еле вытащил его, очень тяжелый больной был! Вообще, укусы в туловище и в голову самые опасные (ситуация почти по старому анекдоту: по лесу идут два туриста и один из них получает укус змеи прямо в пах! Другой срочно по мобильнику набирает врача: «Доктор, что делать?» — «Немедленно отсосать яд из места укуса, иначе…» Укушенный спрашивает в нетерпении: «Что там сказал доктор?» Второй ему отвечает: «Доктор сказал, что ты умрешь…».

6 Желтая лихорадка и другие…

Еще одна геморрагическая лихорадка, передаваемая комарами. Смертельно опасная болезнь, распространенная в Центральной и Южной Африке и в Южной Америке. К счастью, есть вакцина! Надо только узнать перед поездкой в экзотическую страну, есть ли там угроза желтой лихорадки?! И включить мозг. Не думать, что пронесет: а то пронесет в буквальном смысле этого слова! Комар зараз впрыскивает в кровь 100 000 вирусов, они моментально разносятся по организму, поражаются печень, почки — лихорадка, понос, рвота, нарушение свертываемости и кровотечение из множества мест, в итоге кома и смерть!

От других геморрагических лихорадок вакцин, к сожалению, нет. Это лихорадка Денге, чикунгунья и другие. Смертность при них не такая, как при желтой лихорадке, но приятного все равно мало и лекарств от этих вирусов нет! Чикунгунья в переводе с местного языка танзанийских племен обозначает «останавливающая идущего», так аборигены точно обозначили главный симптом болезни — поражение крупных суставов.

А вот лихорадкой Денге болел я сам. В Анголе я был вызван в расположение наших боевых пловцов (аналог американских Морских котиков). Их было совсем немного, но почти все слегли с высокой температурой. Я провел там несколько суток — отвезти их в госпиталь, значит оголить базу. И слег сам! Буквально на следующий день из Москвы прилетели специалисты-вирусологи (с этим в империи был порядок!). Сделали тесты и вот диагноз — лихорадка Денге! Видимо, комары были засланные, ведь штатские, кроме меня, не пострадали! Как же меня «крутило»! Выворачивало каждую клеточку! Я попытался встать в туалет и упал. Но цели достичь все же было надо, и я пытался ползти по полу. До сих пор помню, каким непреодолимо далеким мне казалось то ничтожное расстояние от койки до унитаза! Так меня и обнаружили корчившимся на полу! Болел дней 10. В России уже во всю шла «перестройка». Один из моих людей открыл частное предприятие, стал зарабатывать и звал обратно в Союз и меня. Я говорил, что у меня контракт и я не могу. И вот его фраза: «лучше деньги здесь, чем Денге там!». Правда, в 90-х его убили в Москве…

7 Боррелиоз или Болезнь Лайма.

За клещевым энцефалитом далеко ехать не надо! Эта болезнь есть и в Европе, и у нас в России, в средней полосе. Конечно же, и в Америке. О ней часто упоминают весной, когда появляется большое количество клещей. Я уже рассказывал о ней на страницах моих предыдущих книг, но не упомянуть этой болезни в книге про инфекции просто нельзя!

Все знают про клещевой энцефалит. Знают, что болезнь опасная, но уверены, что она существует где-то там, за пределами района нашего проживания. Поверьте мне, клещевой энцефалит есть везде, территория его распространения ужасает. К счастью, эту болезнь можно предотвратить введением вакцины (положено сделать до трех инъекций), которая обеспечит развитие иммунитета. Вакцинация оправдана, так как клещевой энцефалит потенциально опасен, а специфического эффективного лечения от него нет, как и при многих вирусных заболеваниях.

О боррелиозе, или болезни Лайма, я, как и многие из вас, раньше никогда не слышал и впервые столкнулся с ней в США. Оказалось, что это — определенный комплекс симптомов, который встречался у жителей некоторых районов США и был описан как болезнь не так давно. Недомогание, боли в суставах, небольшая температура, потом выявляются довольно тяжелые аритмии и поражение сердца. Виной всему оказался микроорганизм с красивым названием боррелия. По сути своей это та же спирохета — известное название, потому что ее «сестра» вызывает сифилис. Только заражение этой спирохетой — боррелией происходит несколько иначе, чем сифилисом, через укус клеща.

Микроорганизм вызывает тяжелое инфекционное заболевание у многих людей. То, что мы о такой болезни не часто слышим, сути не меняет: сотни и тысячи людей заражаются спирохетой, но у ничтожно малого числа пациентов она правильно диагностируется. ВАКЦИНЫ ОТ БОРРЕЛИОЗА НЕТ! Единственный способ предотвратить заражение — защищаться от клещей и вовремя удалять, если все-таки они прицепились.

Если человека укусил клещ, то, например, вирус энцефалита передастся ему сразу. Но, чтобы спирохета перешла от клеща в кровь человека, насекомое должно сначала насытиться, напиться крови. Клещ должен быть прикреплен к коже не меньше чем 24 часа, чтобы произошло заражение спирохетой. Если срок был меньше, то вы этой напастью, скорее всего, не заболеете. Поэтому важно, вернувшись из леса, внимательно осмотреть себя и принять душ. Если вы вовремя снимете клеща, не дадите ему сидеть и насыщаться вашей кровью, то и риск значительно снижается.

Если заражение все-таки произойдет, спирохеты попадают в кровь и вызывают изменения в суставах, могут поражать сердце, глаза, кожу, нервную систему. Тяжелые аритмии, сердечная недостаточность, артрит…

Однако обычно первые симптомы заболевания самые что ни на есть, банальные — ломота в теле и суставах, повышенная усталость, тяжесть в глазах… Часто человек думает, что только простудился…

Самое главное, что вы должны знать: любой укус клеща потенциально опасен!

Если вас укусил клещ, внимательно следите за своим состоянием, на этом этапе вы сами себе диагност. Анализ крови на наличие боррелии в первые дни, а то и недели не покажет ничего, и время будет упущено! К тому времени, когда анализ выявит болезнь, она распространится по всему телу. Чтобы это предотвратить, необходимо своевременное начало лечения адекватными антибиотиками. Пристально наблюдайте за покраснением на месте укуса. Если там спустя три, семь или десять дней появляется красное пятно, часто в виде кольца, срочно идите к врачу и говорите, что вас укусил клещ. Обычно это бывает в области ремня, мошонки, подмышек. Наличие этого пятна — сигнал к началу приема антибиотиков.

Но бывает и так, что у человека покраснела кожа, как при воспалении, а врач, к которому пришлось обратиться, не слышал, что такое боррелиоз, и не читал о болезни Лайма, хотя она как болезнь была открыта в 70-х годах прошлого века. Доктор говорит, что это действительно воспаление кожи, рожа или целлюлит и выписывает пациенту антибиотики. С одной стороны, все назначено правильно, только при целлюлите дается один антибиотик, а при боррелиозе — совсем другой.

Здесь необходимо сделать небольшое отступление. Многие из вас сейчас удивились, услышав об антибиотиках в связи с целлюлитом. У нас в России под термином «целлюлит» почему-то понимают исключительно косметологический дефект непонятного происхождения, поражающий кожу бедер и живота у женщин по типу «апельсиновой корки». Во всем остальном мире этот слово обозначает острое инфекционное заболевание кожи, а рожистое воспаление — одна из разновидностей целлюлита.

Так вот, врач прописывает этому пациенту не какой-то особенный, а обычный антибиотик, производный тетрациклина, дешевый и доступный. Но чтобы назначить правильный антибиотик, надо знать, что лечишь. Поэтому очень важно сказать доктору, что имел место укус клеща. Антибиотики, принятые правильно и вовремя, практически полностью вылечивают борре лиоз. Грамотный доктор может предложить в этой ситуации два варианта. Первый: подождать, понаблюдать, а если появится покраснение, начать принимать антибиотики. Второй: не рисковать и нанести удар по болезни первыми, назначив антибиотик профилактически.

Это идеальные варианты. Но может быть и так: укусил человека клещ, а он и не заметил. Почесался, потом появились озноб и ломота в теле. Списал на простуду. Потом прошло, и все забылось. Но через полгода вдруг начинает плохо работать сердце или появляются упорные боли в суставах. Бедолага идет к врачу, и тот ломает голову, откуда у молодого парня взялись такие симптомы? А всего-то надо было знать об этой болезни и вовремя обратить внимание на свои симптомы, начав принимать нужный антибиотик.

Глава 8. Секс и инфекционные болезни.

Известная фраза: жизнь — это состояние, заканчивающееся смертью и передающееся половым путем!

Да, нормальный и естественный процесс сохранения жизни на планете, я думаю (и надеюсь!), еще долго будет основным! (В пробирках, может, и рациональнее, но как-то совсем не интересно!) А раз так, то и болезни, передающиеся половым путем, еще долго будут актуальны во врачебной практике! И тут неправа пословица «все болезни от нервов и только две от удовольствия!». «От удовольствия» их значительно больше, чем две!

Ну, давайте считать: три самых распространенных — хламидиоз, трихомониаз и гонорея. Еще ВИЧ и сифилис. Вирус папилломы человека. Герпес. Гепатит В. Еще те инфекции, которые половым путем не передаются, но в головах многих таковыми считаются: кандидоз, бактериальный вагиноз (гарденелез) и уреоплазма (это вообщем-то передаются, но тут все не так линейно просто!).

1 Уреаплазма.

Сколько скандалов, семейных драм и разводов на «совести» этого самого маленького на свете микроорганизма! На самом деле микроорганизм здесь ни при чем, причём здесь все то же наше отставание от мировой медицины и нежелание образовываться и что-то менять! А в случае с уреаплазмой это еще помножено на огромный бизнес лечения мнимых ЗППП — заболеваний, передающихся половым путем.

Все дело в том, что уреаплазма является частью нормальной влагалищной флоры! Больше 60 % всех взрослых сексуально активных мужчин и женщин являются носителями уреаплазмы. И носительство уреаплазмы в мире не лечат, это не болезнь!

А у нас начинаются спекуляции: ведь уреаплазма может вызывать воспаления малого таза и уретры? Может! А заболевания плода? Может! Тогда что же вы хотите?! Лечить, лечить и лечить! И себя, и партнера, который (которая) эту гадость откуда-то занес (занесла)! Только вот вышеупомянутые воспаления могут быть списаны на уреаплазму лишь в единичных случаях и то по принципу исключения, когда других «кандидатов» нет.

Почувствуйте разницу — сотни и сотни тысяч людей горстями принимают антибиотики и никому в мире неизвестные иммуностимуляторы, а подозревают своих близких в измене из-за нескольких десятков описанных неясных случаев! Вообще, нет симптомов — не нужно лечение, если симптомы есть — не отвлекайтесь на уреаплазму, там, скорее всего, другая причина.

Все то же можно сказать и о кандидозе — «молочнице». Это заболевание встречается и у девственниц, это не ЗППП! Около 6 % девочек в возрасте до 12 лет и до 20 % взрослых женщин являются носителями Кандиды. Откуда? Вероятно, из анального прохода — при исследовании микроорганизмы из влагалища и из желудочно-кишечного тракта оказались идентичны. Конечно, секс может провоцировать развитие кандидоза, но, в основном, это прием антибиотиков, повышенный уровень эстрогенов — прием противозачаточных препаратов, беременность, наличие диабета.

Упомяну и про причину бактериального вагиноза — бактерию с красивым названием Гарднерелла. Я неоднократно видел, как её преподносили как бактерию, передаваемую половым путем, и лечили не только женщину, но полового партнера. Что надо знать про гарденеллёз? Если у женщины нет никаких симптомов, её не лечат (почти у половины женщин даже с симптомами они проходят сами). Гарденеллёз хоть и не встречается у девственниц, не считается болезнью, передаваемой половым путём. Секс, возможно, может провоцировать симптомы, но чётких доказательств этому нет. Лечение полового партнера проводить не надо.

2 Хламидиоз.

Хламидии — это другое дело! Это возбудитель многих заболеваний, передающихся половым путем! И виновник многих проблем как у мужчин, так и у женщин! При этом в большинстве случаев хламидийная инфекция может не проявляться вообще никак и даже иногда проходит самостоятельно, без лечения. Однако хламидия ответственна за большинство случаев бесплодия, эктопический беременности, выкидышей, мертворожденных, воспаления органов малого таза (у нас это идет под названием «воспаление придатков»), у мужчин это поражение уретры и простаты, у новорожденных — бронхиты и воспаления легких, поражение глаз…

Хламидиоз — одна из самых распространенных бактериальных инфекций в мире: СТО миллионов зараженных в год! А знаете, у кого хламидийная инфекция встречается чаще всего? У индейцев Аляски! Не спрашивайте, почему, — такова статистика! Вероятно, потому, что наших чукчей никто не обследовал! С другим феноменом столкнулись в Швеции — там появилась разновидность бактерии, которая не определяется стандартным анализом!

Факторы риска для хламидиоза такие:

1 Молодой возраст: менее 20–25 лет. С возрастом частота заражений падает. Это объясняют не только тем, что с возрастом мы умнеем (тут кто как!), но и тем, что после уже перенесенного хламидиоза может оставаться определенная степень иммунитета к заболеванию!

2 Новый партнер и вообще, чем они (партнеры — ши) чаще меняются, тем риск заразиться выше.

3 Пренебрежение презервативами. Не от всех ЗППП презервативы защищают, даже если и не рвутся, например, вирус папилломы человека может передаваться просто при контакте с кожей! Но хламидию презерватив останавливает.

4 Исследования в Норвегии прибавили еще один пункт — низкий образовательный статус человека.

Видимо, молодые норвежцы вместо того, чтобы над книжками корпеть, по углам обжимаются с соответствующими последствиями!

Как я уже говорил, в подавляющем большинстве случаев хламидиоз протекает незамеченным. Его даже называют «скрытой эпидемией»! При этом со временем развиваются упомянутые осложнения и не только связанные с урогенитальным трактом. Часто развиваются так называемые «реактивные» артриты, когда ни с того, ни с сего начинают болеть суставы, и врачи не могут определить, почему! Ключом может стать одновременное наличие уретрита и/или конъюнктивита.

Ладно суставы — все больше убедительных данных, что в развитии атеросклероза сосудов хламидийная инфекция играет решающую роль! Это уже совсем серьезно: инфаркты и инсульты — наши убийцы номер один! Мы-то все думали, что это от жирной пищи и стрессов, а получается, что напасть подошла буквально с другого конца.

Справедливости ради надо сказать, что болезни сосудов и сердца вызывает другая хламидия, их несколько разновидностей. Болезнь сердца вызывает та, что поражает легкие и бронхи. Однако все разновидности — суть одна очень специфическая семья микроорганизмов. Это толком ни бактерия, ни вирус, что-то среднее, стоящее несколько особняком. Поэтому разобрать, что провоцирует конкретно та или иная хламидия, не всегда возможно!

Клетки, защищающие наш организм от инфекций, — макрофаги «заглатывают» эту то ли «микробактерию», то ли «макровирус» — хламидию. Но они не могут ее «переварить» (она приспосабливается и выживает внутри макрофага!). Из места основной инфекции (чаще всего это легкие) они разносят хламидии по сосудам, и микроорганизм вызывает их воспаление. И уже на воспаленную сосудистую стенку «налипает» плохой холестерин, образуются бляшки, приводящие к инфарктам и инсультам.

Это факт настолько установлен, что уже давно проводят клинические испытания таких методов лечения инфарктов и стенокардии, как применение антибиотиков для подавления хламидийной инфекции.

Из-за серьезных осложнений со стороны пусть и бессимптомной хламидийной инфекции, ее стараются выявлять и лечить (благо пока антибиотики еще неплохо действуют), часто достаточно одной «ударной» дозы распространенного антибиотика (и еще одна для партнера/партнерши).

Скрининг (обследование здоровых людей или бессимптомных пациентов!) проводят молодым женщинам до 25 лет. Почему не поголовно? Дорого и неэффективно, слишком уж она распространена! А нам важно предотвратить в первую очередь такие осложнения, как бесплодие, внематочная беременность, патология плода и тому подобное. Поэтому скрининг и сфокусирован на молодых женщинах. Хотя рекомендации в этой области медицины постоянно меняются.

3 Гонорея (триппер).

Да, не хламидия по распространению, но тоже — только в США 1 миллион заболевших в год! И в России ситуация не лучше! Симптомы многим известны не по наслышке. Передается исключительно половым путем — гонококк очень неустойчив и погибает через пару часов на воздухе! Про симптомы рассказывать? Они всенародно известны и вкратце сформулированы фольклором так: «у юного молодца каплет с конца!». Добавим: учащенное болезненное мочеиспускание, рези, возможен отек яичка…

У женщин картина схожая (за исключением отека яичка), могут быть также боли внизу живота. Но самое главное и печальное то, что в большинстве случаев гонорея протекает бессимптомно! Почему печальное? Да потому, что обычно гонорею излечивает одна инъекция адекватного антибиотика (цефтриаксон — роцефин), но для этого надо как минимум знать, что ты болен. А вот когда симптомов нет — нет и лечения!

И вот ты сам становишься источником заражения, если что, а и затаившаяся болезнь потихоньку приводит к осложнениям. У мужчин это и простатит, и воспаление придатка яичек (эпидидимит) — частая причина мужского бесплодия! У женщин — «воспаления придатков», воспаление органов малого таза и тоже бесплодие и внематочная беременность!

Бывают и проявления гонорейной инфекции вне мочеполового тракта — фарингиты, воспаления прямой кишки. Ну да, раньше это называли развратом, теперь даже сексопатологи рекомендуют! Также характерны воспалительные заболевания крупных суставов. Если на американских лицензионных экзаменах вам попадется вопрос: поступает молодой парень 17 лет с распухшим и горячим коленом, не тратьте время (а там вас будут специально отвлекать!) и сразу ищите в ответе диагноз «гонорея»!

Как предохраниться — совет простой: рассматривайте каждую случайную и не только случайную связь как предприятие с неизвестным концом (простите за двусмысленность!).

Американские брошюры о предотвращении ЗППП начинаются призывами к половому воздержанию как главной мере предотвращения («и если вы не живете, то вам и не умирать!»). Я не сторонник того, чтобы все ходили по примеру отца Сергия с отрубленными пальцами, поэтому о такой мере даже и упоминать не буду. (Лев Николаевич неоднократно призывал к воздержанию, а ведь сам, мягко говоря, был примером совершенно другого поведения!). А вот о такой вещи, как презерватив, помнить надо всегда! Лучшее лекарство от головной боли! Как своей, так и парт нёра!

4 Сифилис.

Произносишь слово «сифилис» и чувствуешь поступь Истории! То ли эту болезнь занесли в Европу матросы Колумба, то ли и правда, это именно её упоминали еще в Библии, ясно одно: уже столько веков врачи пытаются лечить эту болезнь, столько отбушевало эпидемий, столько известных и миллионы неизвестных людей перенесли эту инфекцию! (Французы и здесь претендуют на приоритет — в первом достоверном описании сифилиса это патология называется галльской — французской болезнью!). Тяжелый третичный сифилис встретишь теперь не так уж и часто (помните матроса с провалившимся носом и сиплым голосом из «Оптимистической трагедии»?).

Но, несмотря на успехи современной антибиотикотерапии, сифилис, хоть былые позиции и сдал, но далеко не ушел! Около 20 человек из 100 000 населения Америки и Европы заражаются им каждый год, Карибы, Африка (особенно «подСахарная»), Азия — там счет вновь заболевших по-прежнему идет на миллионы! Вот в Китае государственная программа по искоренению сифилиса к 1990 году достигла успеха — ура! искоренили! — и на тебе снова: 75 тысяч зараженных только в одном 2005 году! Для миллиардного Китая, вроде, немного, но опять затлело!

Не буду здесь описывать подробно клиническую картину болезни: про безболезненный твердый шанкр вначале, про увеличение лимфоузлов и «звездную» сыпь, про гнездовую плешивость и про поражение кожи, суставов, мозга, печени, почек, аорты при вторичном сифилисе — все это можно встретить в любом справочнике, и эта книжка — не пособие для студентов-медиков.

Давайте лучше поговорим о предупреждении и лечении. Про воздержание и презервативы мы уже говорили, так что здесь немного о другом. Если у пациента впервые диагностирован сифилис, сразу отслеживают всех его партнеров за последние 3 месяца. И всем профилактически дается антибиотик, обычно это азитромицин (сумамед) однократно 2 грамма внутрь.

В одной из провинций Канады давали такую схему не только установленным партнерам, но вообще всем из группы риска. Там это политкорректно называлось «секс-работникам на коммерческой основе» (а мы всё «проститутки, ночные бабочки»: до сих пор далеки от истинной цивилизации!) и «лицам, обменивавшим секс на наркотики»… Заболеваемость сифилисом сразу снизилась значительно! Одно «НО»: быстрое развитие резистентности (устойчивости) к антибиотику не позволяет более рекомендовать подобный подход…

Лечение антибиотиками также весьма эффективно. До начала эры антибиотиков сифилис уносил множество жизней и в Средние века занимал первые места как причина смерти!

Был популярен и такой подход: больного сифилисом умышленно заражали малярией (её было тогда в Европе в избытке!). По малопонятной мне причине сифилис, и правда, перед плазмодиями малярии отступал! А тогда смертность от сифилиса была на порядок выше, чем от малярии, так что выбирали меньшее зло! (Только как врачи этого больного малярией заражали? Там же комар нужен! Или отводили ночью на болота и оставляли до утра?! Так тогда там волков было полно… Или они сифилитиков не ели?).

Основа лечения сифилиса — пенициллин. Тем, у кого на него аллергия, предлагается производное тетрациклина — доксициклин внутрь на 10 дней или уже упомянутый азитромицин. Тут еще и тот плюс, что заодно эти антибиотики покрывают и весьма вероятный тут сопутствующий хламидиоз. (Вообще, есть правило: выявил одно ЗППП — проверь на все остальные, включая ВИЧ и гепатиты!).

Возможно применение цефтриаксона (роцефин). После курса лечения всех проверяют лабораторно через 6 и 12 месяцев. Антитела в анализах при положительном диагнозе должны упасть в 4 раза минимум (помните по первой главе, что в этом типе анализов они остаются видимыми лабораторно все оставшуюся жизнь?). У 15 % больных антитела, к сожалению, не снижаются, и это является показанием для повторных курсов лечения.

5 Трихомониаз.

Жалобы на неприятные ощущения во влагалище и подозрительные выделения обычно обусловлены либо бактериальным вагинозом (гарденелезом), либо кандидозом, либо трихомониазом. Если первые два состояния заболеваниями, передающимися половым путем, не являются, то трихомониаз — одна из наиболее частых нежелательных спутников секса. Вызывается «простейшими» — микропаразитами и подсчитать, сколько людей страдает от этой инфекцией, просто не представляется возможным!

Неприятные, дурно пахнущие выделения, зуд, боль при мочеиспускании, даже кровянистая «мазня» после секса — большинство женщин это испытывали. И у мужчин нечто похожее. А у скольких людей трихомониаз протекает бессимптомно, особенно у мужчин! А ведь трихомонады могут быть причиной преждевременных родов, у мужчин — уретрита, бесплодия и даже… рака простаты!

Лечиться довольно просто — метронидазол (флажил, трихопол), также необходимо лечить и полового партнера. Причем если выявили при диспансеризации (есть экспресс-тесты, наподобие теста на беременность), то лечить надо даже при бессимптомно протекающей инфекции.

6 Герпес.

Раз попав в организм, вирус герпеса остаётся в нервных окончаниях и «перекрёстках» на ВСЮ ЖИЗНЬ и периодически реактивируется. Подсчитано, что к 40 годам почти 90 % (!) населения Земли являются носителем вируса «простого» герпеса.

Заражение происходит при тесном контакте с больным, причем, чтобы заразиться от человека, совсем не обязательно, чтобы у него были высыпания. Это вполне может произойти в так называемый «латентный» период перед реактивацией вируса: зуд, боли перед появлением высыпаний. Латентный период длится от 3–10 дней до появления высыпаний, которые обычно держатся около недели. Конечно, активность вируса многократно выше при наличии высыпаний, поэтому и шанс заразиться в это время выше.

Вакцины от «простого» герпеса нет! «Простой герпес» может поражать не только слизистую губ и рта. Там он называется «вирус простого герпеса тип 1». Если поражается слизистая гинеталий — это тип 2. Видимо, отсчёт вели просто сверху вниз, потому что по клинической значимости тип 2 важнее, чем первый.

Тип 2 протекает куда как больнее, может сопровождаться повышением температуры и болезненным мочеиспусканием. Нарушает половую жизнь. И главное: беременная женщина с простым герпесом второго типа несет угрозу плоду, для него это может быть смертельно опасно. Поэтому женщинам с реактивацией полового герпеса надо рожать только с помощью кесарева сечения!

В силу сказанного и подход в профилактике обострений другой, нежели в случае первого типа. Здесь тактике «ждать высыпаний и их лечить» предпочитают профилактический прием антивирусных препаратов.

Для нас это звучит по меньшей мере странно, но во Франции или Америке пациенту, если половой герпес у него высыпает чаще, чем 6 раз в год, профилактически назначают ежедневный многолетний приём антивирусного препарата.

Они основываются на обширных исследованиях в этой области, которые показывают, что такой подход безвреден, хорошо переносится больными, и те, кому надоело каждые два месяца по 2 недели мучиться, да еще опасаться за здоровье партнёра, с удовольствием его принимают!

7 Инфекции мочевыводящих путей.

Эти инфекции официально не относятся к «заболеваниям передающимся половым путем», но часто провоцируются сексом, да и вообще: система-то одна, так и называется — «урогенитальная»!

Что такое цистит — знает любая женщина и не только. Редко у кого за всю жизнь не было учащенного, иногда болезненного мочеиспускания и позывов. На самом деле, эти симптомы могут сопутствовать не только циститу, но и уретриту, и пиелонефриту. Все эти болезни являются инфекциями мочевыводящих путей. Поэтому изначальный подход к их диагностике и лечению одинаков.

Что такое инфекция мочевыводящих путей? Это учащенное болезненное мочеиспускание, которое трудно удержать. Иногда моча бывает с примесью крови.

Классическими провоцирующими факторами инфекции являются секс, смена полового партнера, частые половые сношения, использование спермацида как противозачаточного средства. Другие факторы риска: структурные изменения в почках и наличие диабета в пожилом возрасте. При диабете иннервация мочевого пузыря нарушается (полинейропатия — очень частое последствие повышенного уровня сахара), и это становится причиной инфекции.

Если у пациента имеет место больше трех приступов цистита в год, это тревожный симптом, требующий особого внимания врача! Что с этим делать?

При первом эпизоде не осложнённого цистита — ничего особенного. Просто идете к врачу, он выпишет известный препарат типа бисептола или ципрофлоксацина, который успешно применяется для лечения подобного состояния. Срок лечения составит от 3 до 10 дней.

Ситуация повторилась? Вот тут надо сдать мочу на анализ, посмотреть, какие там присутствуют бактерии и к какому антибиотику они чувствительны. Важно не пропустить момент, когда инфекция пойдет наверх в почки. Если вдруг поднялась температура больше 38 °C, появилась тошнота и рвота, озноб и боли в пояснице, это может быть признаками пиелонефрита. Немедленно обращайтесь к врачу и интенсивно лечитесь, возможно, даже в стационаре.

Что делать тем, у кого эпизодов мочевой инфекции больше, чем три в год? Начинайте принимать небольшие дозы антибиотиков (например, «Бисептол» или «Бактрим»). Маленькая доза, но ежедневно. Возможно развитие резистентности к препарату, поэтому его подбор надо производить индивидуально.

Второй метод — профилактический прием антибиотиков перед половым сношением. Если у вас после секса бывает цистит, не проще ли заранее выпить таблетку?

Третий подход — дожидаться симптомов и ничего не делать до их появления. Так поступает большинство женщин. Обязательно ли наличие бактерий в моче свидетельствует о воспалении? Если при этом вы и прекрасно себя чувствуете, то не обязательно, за исключением периода беременности.

У беременной женщины от бактерий в моче надо избавляться, потому, что у нее другой иммунной статус, а именно, сниженный иммунитет. В таком состоянии нефриты могут вызвать другие, чем обычно, бактерии (помните про листерии из первой главы?). Поэтому в этом случае применяется антибиотик (ампициллин), и лечение продолжается до 10 дней даже при отсутствии других симптомов.

У пожилых женщин, часто сталкивающихся с циститами, применяются кремы с эстрогеном, вводимые внутривлагалищно.

Далеко не всегда неотложные позывы в туалет и учащенное мочеиспускание являются результатом инфекции.

Существует такое состояние, которое называется синдром болей мочевого пузыря или интерстициальным циститом. Для него характерны боли в области мочевого пузыря, срочные частые позывы в туалет, кратковременное облегчение после мочеиспускания.

Синдром часто провоцируется долгим сидением, сексом, употреблением в пищу сладостей, цитрусовых, алкоголя, кофе, томатов, пряностей. При этом моча человека стерильна, инфекции нет и в помине, и антибиотики не помогают.

Для того чтобы квалифицировать это состояние как интерстициальный цистит, необходима протяженность симптомов не менее 6 недель. Если раньше считалось, что это очень серьёзное состояние и тяжелая болезнь, то сегодня взгляды пересмотрены.

Точной причины синдрома пока не установлено, часто он встречается в сочетании с другими хроническими болями — такими как фибромиалгия, симптом раздраженного кишечника. Лечится интерстициальный цистит антидепрессантами на фоне соблюдения диеты, определенных упражнений и психотерапии.

И еще раз о пиелонефрите.

Если у вас годами результаты УЗИ показывают расширенную лоханку при отсутствии каких-либо симптомов, то у вас НЕТ пиелонефрита. Врач УЗИ не имеет право ставить диагноз. Его дело констатировать факт: у пациента расширена лоханка до таких — то размеров. И уже лечащий врач решит, как это соотносится с состоянием пациента, является это заболеванием или нет. А то получается, что у нас каждая вторая женщина носит ярлык заболевания, которого у нее нет.

Заметки на полях.

В 70-е годы один из самых серьезных медицинских профессиональных журналов British medical journal опубликовал на своих страницах описание «синдрома виолончелиста» — боли и отек в мошонке у мужчин при длительной игре на виолончели. Журнал уважаемый, ну а синдромы бывают разные, не все эту самую виолончель и видели!

Так «синдром виолончелиста» занял свое место в классификации болезней. И находился в нем до тех пор, пока несколько лет назад одна известная британская женщина-врач, Элен Мерфи, к тому же баронесса, заседающая в палате лордов, призналась, что 30 лет назад одурачила один из ведущих медицинских журналов, выдумав «синдром мошонки виолончелиста», который якобы вызывает у мужчин боли от игры на виолончели. В издании рассказ о новом недуге приняли за чистую монету и ввели «болезнь» в научный оборот.

На мысль о розыгрыше докторов, натолкнуло сообщение о «синдроме сосков гитариста» — раздражении, которое возникает из-за прижимания к груди острого ребра гитары. «Мы подумали, что это очень похоже на розыгрыш и решили поддержать его, придумав аналогичный синдром для виолончелистов», — сказали Мерфи и ее муж.

Вот такое чисто британское чувство юмора у людей!

Глава 9. Понос и пищевые отравления.

Не всегда инфекция сопровождается поносом и не всегда понос является результатом инфекции! Когда поел не то или не там, и после этого через какое-то время развивается частый жидкий стул, то инфекционный характер поноса довольно очевиден.

И тут могут быть варианты! Протекать с температурой и без, понос может быть с кровью или водянистый, сопровождаться тошнотой и рвотой или болями в животе, вообще многообразие клинической картины отображает особенности, типичные для того или другого инфекционного агента. Инфекционный понос совсем не исчерпывается пищевыми токсикоинфекциями, пути инфицирования могут быть разными.

Наиболее часто понос вызывают бактерии: стафилококк, сальмонелла, кишечная палочка, листерия, кампилобактр, вирусы: ротавирус, энтеровирус, аденовирус, простейшие: лептоспироз…

Разумеется, перечень намного шире, я привел эти примеры с трудночитаемыми названиями, потому что они будут встречаться дальше в тексте, определяя особенности диагностики и лечения инфекционного поноса.

После такого, немного заумного вступления, привожу то, что вас всех обычно интересует на эту тему:

1 Как долго ЭТО будет продолжаться?

2 Мне надо сдавать кал на анализ?

3 Мне надо пить антибиотики?

4 А «полезные бактерии» — пробиотики?

5 Сколько принимать имодиума?

6 Что я могу есть?

7 Боюсь обращаться к врачу: вдруг положит в инфекционную больницу?!

8 Я заразный?

9 Это очень опасно?

10 А мне соседка (друзья, знакомые, Интернет) советуют есть (принимать) то-то и то-то (и вот тут вариантов море, раньше и не представлял, каких высот может достигнуть полет фантазий — иногда болезненных).

11 Почему у меня понос кровью? Это дизентерия?!

12 Я еду в отпуск на Юг. Как не заразиться?

И так далее, и так далее…

Хоть раз в жизни подобная ситуация была у всех, вспомните, что вас тогда волновало? Давайте сразу «быка за рога»: чем инфекционный острый понос опасен? В первую очередь обезвоживанием! Умирают от кишечной инфекций именно из-за этого: будь холера или ротавирус! И особенно чувствительны дети!

При некоторых инфекциях (кишечная палочка) могут отказать почки (там выделяется особый токсин). Особо стоит «токсический мегаколон» — уже упомянутое поражение толстого кишечника в результате приема антибиотиков (особенно клиндамицина, ампициллина), когда развивается рост бактерии «Клостридия диффициле», выделяющей опасный токсин. Поэтому врач всегда спросит — не принимали ли вы недавно антибиотики и при обоснованным подозрении сделает специальный тест на наличие этого токсина.

Если подтвердится — назначит другие антибиотики: метронидазол или ванкомицин, эту «клостридию» подавляют только они.

Исходя из сказанного, основа борьбы с поносом — борьба с потенциально опасным обезвоживанием. Вы себе даже не представляете, с какой скоростью оно может наступить, особенно у детей.

Утром развился жидкий стул, иногда не такой уж и частый, а к вечеру глаза запали, язык сухой, мочи почти нет, ребенок хнычет, но без слёз, кожа на туловище, взятая в щипок, так и стоит — практически не расправляется! Вода уходит не только наружу с поносом, но и накапливается в просвете толстого кишечника. То есть организм воду уже потерял (а в просвете толстой кишки она может скапливаться литрами!), а пациенту (или родителям, родственникам, или медперсоналу) кажется, что раз пока поноса нет, то и все в порядке.

Кстати это весьма распространенный вариант при приеме имодиума — вроде «закрепил», а потери жидкости внутрь просвета кишки пока еще продолжаются! Тут важно постоянно принимать адекватное количество жидкости. Через тошноту, через «не могу», маленькими глоточками, но — пить, пить и пить!

Что пить? Оптимально купить в аптеке смесь солей — «Регидрон» и растворять его в воде, согласно инструкции. Мы в Африке (ну какой там «Регидрон»! Вот «ТТ» или гранату — нет проблем, а лекарства…) использовали схему: литр воды, столовую ложку сахара, чайную ложку поваренной соли и пол чайной ложки соды. Размешать и постоянно пить! Рекомендация ВОЗ между прочим!

Заметки на полях.

Про Африку и поваренную соль. Во многих местах там это огромный дефицит! Часто вместо неё золу используют. Нам, иностранным специалистам-геологам и их врачу, соль выдавали по особым талонам, причем не ту, привычную всем, а «каменную» — слипшиеся намертво огромные кристаллы, величиной с голову ребенка! Ее надо было растворять в большом количестве воды и потом часами выпаривать на медленном огне. На выходе — белоснежная мелкая соль! Это к тому же была и своеобразная валюта! Когда я отколол от своего куска изрядную порцию и отдал водителю буровой установки (а ее мы пускали по дорогам саванны всегда вперед, справедливо опасаясь мин — хорошо, ведь кто-то должен ехать первый?! А тут машина тяжелая, куда нам на УАЗиках…), он был несказанно рад! «Теперь, говорит, всех своих жен навещу!». Я еще переспросил: «А что, так не пустят?». «Нет, отвечает, — у нас женщина — хозяйка, хранитель очага, мужчина может приходить только с добычей, поэтому, если жен несколько — это может быть проблемой! Но с солью везде король!» (Везде одно и то же: соль, Луи Виттон, бриллианты…).

Я начал эту главу с перечисления возможных возбудителей инфекционного поноса. Как правило, уже по той скорости, с которой он развивается после пищевого отравления, можно с достаточной долей вероятности предположить, кто за этим стоит:

1 Если симптомы развиваются в течение 6 часов после того, как съел что-то не то и не там, то скорее всего это спровоцировали или «Стафилококк» или «Bacillus cereus». Им обоим характерна сопутствующая тошнота и рвота, часто после потребления мяса, свинины, курицы, яйц, риса, для «Bacillus cereus» — потребление Китайского фастфуда.

2 Если симптомы начинаются через 8-16 часов, скорее всего это «Клостридия» (только не та, неоднократно упомянутая диффициле, а немного другая), то же типично после мяса, курицы, домашних консервов.

3 Начало, более чем через 16 часов, может говорить о инфицировании либо вирусами (ротавирус, энтеровирус, норовирус и здесь основной источник — загрязненная вода) или различными штаммами кишечной палочки. Кишечная палочка поражает особенно часто любителей непрожаренных гамбургеров, другого мяса, также за этой бактерией могут стоять несвежее молоко, сыр… Одна из разновидностей кишечной палочки виновна в большинстве случаев в так называемой диарее путешественников, о ней речь впереди…

4 Сальмонелла — начало обычно через 10–72 часа, источник — загрязненная вода, молоко, яйца (вкрутую их надо варить, вкрутую!), салаты, немытые овощи, непастеризованные фруктовые соки…

5 Дизентерия вызывается шигеллой, обычно с развитием симптомов через 24–48 часов. Салаты (картофельные, с макаронами), вода, но в основном передаётся от человека к человеку фекально-оральным путем. Клиническая картина укладывается в куплет студенческой песни (подражанию М. Магомаеву):

«Буря смешала кровь с поносом, Дизентерия — под вопросом!».

6 Начало через несколько дней или даже недель может свидетельствовать о заражении «Криптоспорой» — микропаразитом, широко распространенном по миру и особенно опасном для людей с нарушенным иммунитетом, со СПИДом например. Передается через воду, от человека к человеку фекально-оральным путем. Частая инфекция при употреблении плохо прожаренной курицы. Может протекать и бессимптомно.

Хорошие новости: практически все эти инфекции проходят сами, надо лишь немного потерпеть и не переставать восполнять потери жидкости. Например, понос при сальмонеллёзе может длиться 3–8 дней, ну, максимум до 10 (если больше, то диагноз сальмонеллёза под вопросом).

Бактериологическое исследование стула, как правило, мало информативно (что-то вменяемое можно получить при неосложненной инфекции лишь в 2–5 % случаев).

Поэтому обычно в таких случаях исследования не проводятся, и вся лечебно-диагностическая тактика состоит в том, чтобы восполнять жидкость и ждать, когда само пройдет.

Когда анализы все же необходимы? Как правило, это происходит, если:

Болезнь протекает с высокой температурой,

С частым (6–8 и более раз в сутки) или.

Кровавым поносом,

С выраженным обезвоживанием,

Болезнь затягивается более недели,

Больные-пожилые люди.

Отсюда простой практический вывод — обращайтесь к врачу при остром поносе, если:

Выраженная боль в животе;

Невозможность пить или есть;

Кровавый понос или рвота кровью;

Температура выше, чем 38 градусов.

Кровавый понос встречается довольно редко — менее 5 % всех случаев. Виновники, как правило, сальмонелла, шигелла, некоторые разновидности кишечной палочки, кампилобактер.

Иногда у докторов нет возможности ждать анализы несколько дней, и по состоянию больного лечение начинается эмпирически. Чем лечим? Антибиотиками… И здесь все не просто. Запомните — сами вы при поносе антибиотики принимать не начинайте. (За исключением, о котором скажу ниже). И дело не в нашей обычной тактике взвешенного подхода к лечению антибиотиками, чтобы избежать развития резистентности к ним.

При поносе, вызванным энтерогемморагической (уж извините за такой термин!) Кишечной палочкой, пользы не будет, а вот смертельно опасное осложнение заполучить можно! Эта бактерия выделяет особый токсин, вызывающий кровавый понос, обычно в отсутствии повышенной температуры. Антибиотики, разрушая бактерии, могут провоцировать выброс этого токсина, и это (к счастью редко!) может приводить к развитию смертельно опасного «гемолитического-уремического синдрома. Развиваются тяжелая анемия, кровотечения, отказывают почки! Ну, а раз пользы нет, а, хоть и мизерная, возможность развития такого осложнения есть, то вывод ясен!

При сальмонеллёзе, например, антибиотики тоже, как правило, ничего не меняют, и наоборот — парадоксально могут способствовать длительному носительству этой бактерии (в желчном пузыре).

Если состояние больного все же требует начала введения антибиотиков и при этом нет подозрения на наличие энтерогемморагической кишечной полочки, то назначают ципрофлоксацин (ципро), таваник. Из-за высокой резистентности к этим антибиотикам (увы!) альтернативно назначают ампициллин или азитромицин (сумамед).

При поносе мы все привычно тянемся к имодиуму (лоперамид). И, правда, несколько таблеток — и реально лучше. Только избегайте его принимать в случае кровавого поноса, и/или когда он сопровождается повышенной температурой. И не забывайте налегать на жидкость, помните?! А в случае кровавого поноса или лихорадки вместо имодиума можно прибегать к Висмуту (Пепто-бисмол), тоже помогает урежать стул, хотя и не так быстро.

Про «пробиотики» — полезные бактерии говорил уже 1000 раз! Можно, хуже не будет, лучше — это кому как. Хотите пейте, хотите — нет!

А что же диета? Не есть или только жидкое? Ну, если первые пару дней из-за тошноты ничего не лезет, то и не заставляйте себя, только пить постоянно не забывайте! Но помните: адекватное питание при остром поносе важно — оно помогает клеткам кишечника восстанавливаться. Вареный (в соленой воде!) рис, картофель, овсянка, лапша, гречка — вот обычное питание наших страдальцев! Можно вареные овощи, супы, крекеры, из фруктов — бананы. А вот жирной пищи надо избегать, пока стул не нормализуется.

Еще: после острого поноса долго (недели, а то и месяцы!) может развиться непереносимость лактозы, а значит, молока, мороженого, молочных продуктов… Так что временно придется воздержаться. (Сыр, кстати, часто хорошо переносится).

Теперь о наболевшим — поездки в другие регионы, страны, на Юг и опасности «подцепить» там инфекцию, не позволяющую слезть с горшка! Опасность абсолютно реальная — 40–60 % людей, посещающие страны 3-го мира, сталкиваются с подобной ситуацией! К счастью, тяжелая инфекция развивается редко, и болезнь, как правило, вскоре проходит сама.

В большинстве своем «диарея путешественников» развивается в результате бактериальной, а не вирусной инфекции и является результатом потребления зараженной пищи и воды. И чаще всего это энтеротоксигенная (не та, о которой только что говорили) форма Кишечной палочки, те же Сальмонелла, Шигела, Кампилобактер… Если у Вас через несколько дней после прибытия появился жидкий, водянистый стул, иногда с кровью, небольшая температура, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, — это именно инфекция!

И ничего это не от непривычной пищи, «не той воды», или острых специй! Не осмотрительные мы, пренебрегаем элементарными правилами гигиены!

В одном опросе больных с «диареей путешественника», только 3 % отметили, что тщательно соблюдали все меры предосторожности (и то, как видно, не все!).

Что делать? Ну, как и было сказано — обильное питье, имодиум (лоперамид) и антибиотики. Да, в случае диареи путешественников антибиотики даются, они быстро (как правило в течение суток) обрывают симптомы, дают вам возможность хорошо провести отпуск или командировку и предохраняют от лишних встреч с плохо организованным здравоохранением Азиато-Африканских стран… В случае инфекционного неосложненного поноса, в Европе, Америке или Австралии вам бы просто дали совет восполнять жидкость и ждать, когда само пройдет (и прошло бы!).

В условиях же поездки в Азию или Африку лечиться антибиотиками — от греха, наблюдать за вами там некому, и время у вас на отпуск ограничено, тут не до изысков! Антибиотик выбора тут ципрофлоксацин (ципро) по 2 табл. в день в течение 3 дней (да, верно — как и при лечении цистита!). Альтернатива — азитромицин (сумамед).

Что надо помнить во избежания заражения:

1 Заморозка не убивает большинство возбудителей диареи. Да и сам лед в условиях 3-го мира — вещь опасная, кто его знает, из какой воды он сделан, уж точно не из кипяченой!

2 Алкоголь не стерилизует воду или лед — коктейль с алкоголем также может содержать бактерии! (Поэтому, видимо, бывалые путешественники пьют виски неразбавленный!).

3 Избегайте готовых салатов, это источник пищевой токсикоинфекции не только в дальних странах, но и дома!

4 Помните — соусы на столах могут быть заражены кишечной палочкой и другими бактериями!

5 Любимый нами «шведский стол» предлагает пищу, часто приготовленную и хранимую не по надлежащим стандартам, это относится и к дорогим отелям! Цена не гарантирует соблюдения гигиены, увы.

6 Фрукты перед употреблением очищать от корочки ножом.

7 Избегайте пользоваться стаканами в общественных местах, воду пейте из бутылки через трубочку. Причем берите газированную! Не потому, что вкуснее или полезнее, просто эти пузырьки газа покажут вам, что эту воду действительно худо-бедно обрабатывали, а не просто разлили в бутылки из-под крана!

8 Питьевую воду кипятить не менее 5 минут. Добавление 10 капель йода на пол-литра воды убивает бактерии в течении получаса.

Иногда приходится прибегать к профилактическому приему антибиотиков на время поездки. Не самая лучшая идея, но иногда путешествуют по разным причинам люди с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, случись что — и осложнения могут быть фатальными! Вот здесь профилактический прием антибиотиков показан!

Глава 10. Знакомьтесь — антибиотики.

Антибиотики — одно из самых замечательных изобретений в области медицины! Реально история применения антибиотиков началась в 40-х годах 20-го века, когда впервые синтезировали пенициллин. Хотя о лечебных свойствах зеленой плесени подозревали давно, и Александр Флеминг уже опубликовал свое открытие пенициллина 10 годами ранее. (Не путать с Яном Флемингом — создателем Джеймс Бонда!).

Заметки на полях.

Александр Флеминг, как и положено настоящему доктору, был небрезгливым и наблюдательным. Вероятно, еще в его времена ходил анекдот на эту тему, во всяком случае, мне его рассказывали во всех без исключения странах, где я когда-либо работал, а первый раз услышал еще от дедушки.

Вот он: вступительная лекция перед абитуриентами медицинской школы. На столе в аудитории лежит полуразложившийся труп и рядом профессор. Профессор: «Настоящий врач должен быть небрезгливым и внимательным! Вот посмотрите», вставляет палец трупу в задний проход, а потом его облизывает! «Кто может повторить?» Один из абитуриентов встает, подходит и проделывает ту же манипуляцию. Профессор: «Браво! Вы и впрямь небрезгливы! Но вот только невнимательны: я погрузил в труп указательный палец, а в рот взял СРЕДНИЙ!».

Флеминг изучал микробов на бульонной среде в специальных чашках. И чашки эти мыть ленился, они грязные скапливались у него на лабораторном столу десятками! Все в гроздях колоний бактерий на остатках бульона. Представляю, какой там стоял запах! К счастью для человечества у Флеминга не было лаборанта, который бы все это мыл! Однажды в одной из чашек завелась плесень, причем по редкой случайности именно зеленая! Не брезгливый и ленивый Флеминг был, как мы уже сказали наблюдателен: он заметил, что в чашке плесень есть, а бактерий нет! Выделил эту плесень и назвал ее по названию гриба, что ее выделяет, «пенициллином». Правда, синтезировали его значительно позже.

70 с лишним лет бесконтрольного применения антибиотиков привели к тому, что мы почти утратили их целебный эффект из-за повсеместной резистентности (устойчивости) к их действию. История сохранила имена 2-х пациентов: одна больная с тяжелым инфекционным эндокардитом была в 40-х полностью излечена несколькими инъекциями пенициллина; другой уже в наше время погиб от сепсиса, несмотря на то, что ему вводили все известные современной науке антибиотики — не действовал ни один! Вот этот другой был всего лишь первым, еще 5–10 лет назад вообще не верилось, что такое возможно. Сегодня в любой реанимации можно встретить таких больных — бактерии мутируют быстрее, чем ученые создают новые антибиотики!

Без особой надежды повторю: не принимайте антибиотики зря, только по предписанию врача, грамотного врача — умение ориентироваться и рационально применять антибиотики требует прочных и постоянно обновляемых знаний!

В этой главе я дам только ориентиры, которые вам важно знать, не углубляясь в показания к тем или иным антибиотикам сверх меры, чтобы ни вселить в вас соблазн самолечения! Исходить буду из наиболее часто задаваемых вопросов. Еще: аптечные работники! Имейте совесть — не продавайте антибиотики без рецептов!

Итак: КОГДА АНТИБИОТИКИ НЕ ПОМОГАЮТ?

1 Антибиотики бесполезны при вирусной инфекции.

Значит, они бесполезны при простуде, ОРЗ, гриппе (при последнем возможно применение антивирусных препаратов, но это не антибиотики!).

2 Антибиотики бесполезны в большинстве случаев болей в горле, обычно они вызваны вирусом, стрептококковая ангина — исключение!

3 Антибиотики бесполезны в большинстве случаев синуситов и гайморитов, так как обычно они вызываются вирусами. Бывает, что синусит (гайморит) начинается как вирусная инфекция, и потом присоединяется бактериальный процесс. Но это занимает определенное время. Поэтому, если симптомы синусита у вас менее 10 дней — антибиотики применять не надо (в отсутствии высокой температуры).

4 Антибиотики бесполезны в большинстве случаев острых бронхитов, все по той же причине — обычно они вызываются вирусами. Вопреки распространенному мнению, если при кашле отходит зеленая мокрота, это совсем не означает, что у вас бактериальная инфекция!

Наиболее частые заболевания, при которых приходиться принимать антибиотики амбулаторное, это: воспаление легких (то, которое не требует госпитализации), инфекции мочевыводящих путей, инфекции, передающиеся половым путем, стрептококковая ангина.

Какие антибиотики можно принимать при беременности, а какие нет?

Можно: все пенициллины, ампициллин, амоксициллин, клиндамицин, линкомицин, эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), цефалоспорины: роцефин, цефазолин и др.

Нельзя: аминогликозиды — гентамицин, тетрациклин, доксициклин, ципрофлоксацин — ципро, таваник, бисептол или бактрим и многие другие.

Если вы беременны и врач выписал вам антибиотик, то советую перед покупкой проверить в Интернете возможность его применения в вашем положении. Это никому не обидно, а может уберечь от многих неприятностей.

Какие антибиотики нельзя применять вместе с алкоголем?

Не вижу смысла в алкоголе во время лечения антибиотиками. Подождать что ли нельзя? Ну, а если нельзя, то запомните: некоторые антибиотики с алкоголем не пересекаются (хотя он и снижает эффективность лечения ими), а вот некоторые могут вызвать эффект, подобный препарату, который как раз и призван вызвать непереносимость к алкоголю! Это все цефалоспорины: популярный у нас роцефин, цефазолин (цефазол, анцеф), цефуроксим (зинацеф) и другие (принадлежность к той или иной группе препаратов имеет смысл знать и справиться в Интернете).

Другой препарат с классическим противоалкогольным действием, метронидазол, он же когда-то популярный у нас трихопол и флагил, часто применяются в стоматологии и при лечении половых инфекций. Могут быть неукротимая рвота, головная боль, боли в животе, в общем, если такое испытаете, запомните надолго!

Как долго надо принимать антибиотики?

Все зависит от обстоятельств. Приходится балансировать между потребностью выдержать срок, достаточный для полного уничтожения бактерий, и необходимостью сократить его до минимума, чтобы избежать развития нечувствительности к антибиотику. При некоторых болезнях бывает достаточно однократной дозы (как правило, высокой). Это и хламидиоз, гонорея, иногда сифилис, профилактический прием после стоматологических процедур для предотвращения инфекционного эндокардита и некоторые другие ситуации.

Другие болезни требуют многонедельного приема антибиотиков, например, искоренение причины язвы желудка — бактерии гелиобактер пилори — обычно занимает 2 недели, бактериальные гаймориты — 2–3 недели, хронический бактериальный простатит — 3–4 недели. Обычно же средний курс приема антибиотиков от трех дней (неосложненная инфекция мочевыводящих путей) до 5 дней (бронхиты, инфекции кожи и так далее). Но вот при стрептококковой ангине антибиотик надо принимать 10 дней для предотвращения осложнений на сердце и почки, лечение пневмонии — 12–14 дней!

При некоторых состояниях антибиотики принимают профилактически годами — такова ситуация при рецидивирующей упорной инфекции мочевыводящих путей, при предотвращении пневмоний при СПИДе, при рецидивирующем половом герпесе…

Как быстро может развиться резистентность (нечувствительность) к антибиотику и как её предотвратить?

Очень быстро! При использовании некоторых антибиотиков, например «Таваник», устойчивость к нему может развиться уже к концу дня! Очень важно завершить полный курс приема антибиотика точно и не пропуская приема таблетки!

Вот тут уместно перечитать предыдущий абзац — курс антибиотика зависит от ситуации! Не прибегайте к антибиотикам без назначения врача! Перечитайте ответы на первый вопрос, когда антибиотики помочь не могут, обсудите это со своим врачом, если возникнут сомнения в правильности их назначения. Не пользуйтесь антибактериальным мылом — там есть антибиотики, и даже в такой форме их применение увеличивает распространение резистентности! Бывает и так: принимали антибиотик ранее, тогда он не помог, а теперь его назначают опять. Ваше дело — предупредить об этом врача, а его дело — выяснить: речь идет о резистентности или ранее антибиотик назначался «не по адресу» и потому не помог.

Старайтесь избегать неоправданных госпитализаций, пребывание в больнице — огромный фактор риска для развития и распространения резистентных бактерий. Помните: вызывая неконтролируемым приемом антибиотиков резистентность бактерий к ним, вы вредите не только себе, эти ваши мутировавшие бактерии передаются другим, и окружающие вас люди могут остаться перед инфекцией беззащитны!

Какие антибиотики могут вызвать понос и насколько это опасно?

В принципе любые. Только механизм развития поноса часто разный, также разная степень опасности. Так называемые макролиды — к ним принадлежат эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид) — обладают непосредственным стимулирующим действием на мышцы кишечника. Усиливается перистальтика, спазмы и как результат — понос, часто почти сразу после начала приема этих антибиотиков.

Другой механизм — тот самый пресловутый и знаменитый у нас дисбактериоз! Сколько же людей безвинно пострадали от неправильного понимания этого термина, сколько неправедных миллиардов нажили хитроумные бизнесмены, умышленно возведя дисбактериоз в ранг болезни! До того, как бизнес на «пробиотиках»-«полезных бактериях» в виде капсул или кефирчиков принял масштабы наркоторговли, вместе с антибиотиками рекомендовали применять противогрибковый препарат нистатин. Только осознали, что этого делать не надо, как накатила волна с так называемым дисбактериозом.

Я не против приема «полезных бактерий» и кефирчиков — ради Бога! Помогут — хорошо, нет — ну так и шансы были небольшие, не навредили же! Деньги вот зря выбросили… Хотел написать — так никто и не заставлял! А вот тут и вся разница — заставлял! Назойливая реклама, не очень грамотные врачи, возведение дисбактериоза в ранг болезни настаивают на обязательном приеме этих самых «бактерий». Большая разница — «можно принимать» и «обязательно принимать»! А сколько случаев онкологии толстого кишечника было пропущено из-за того, что очевидные их симптомы были списаны на пресловутый дисбактериоз. Недаром дисбактериоз называют «выгребной ямой врачебного невежества!». Вся правда в том, что такой понос проходит самостоятельно, безо всяких кефирчиков. За рубежом термин «дисбактериоз» применять избегают и используют более общий термин — «антибиотико-ассоциированная диарея».

Но есть и опасные последствия приема антибиотиков, и развитие поноса может быть настораживающим симптомом.

Мы в первой главе рассматривали бактерию клостридию диффициле, и ее токсин может вызвать так называемый токсический мегаколон — опасное заболевание толстого кишечника. Обычно через 1–2 недели после прекращения лечения антибиотиками развивается понос. Антибиотики могут быть любыми, но классически это клиндамицин, линкомицин, ампициллин, амоксициллин, аугментин. Далее необходимо взять анализ на наличие токсина «клостридии диффициле», при подтверждении немедленно начинать лечение также антибиотиками — метронидазолом (флагилом) или ванкомицином внутрь.

Какие антибиотики меняют действие других лекарств, принимаемых одновременно?

Многие люди вынуждены подолгу (иногда пожизненно, принимать препарат, разжижающий кровь, варфарин. Это и больные с мерцательной аритмией, с повторяющимися тромбозами и тромбоэмболиями. Так вот, одновременный прием амоксициллина (амосин) и кларитромицина (клацид) могут усиливать действие варфарина и привести к кровотечению!

С кларитромицином (клацидом) надо с большой осторожностью применять сердечный препарат дигоксин. Его токсичность при совместном с клацидом применении резко возрастает! Клацид, как его брат сумамед (азитромицин) и предшественник эритромицин, и сам по себе может вызывать опасные аритмии!

У пожилых людей надо с большой осторожностью принимать клацид вместе с такими популярными гипотензивными препаратами как коринфар, кордафлекс, норваск, то, что врачи называют «блокаторами кальциевых каналов». В результате такой комбинации могут пострадать почки (к счастью редко!). И уж совсем не стоит сочетать клацид с препаратом для лечения подагры — колхицином — есть шанс получить смертельно опасное осложнение!

В моих предыдущих книгах мы уже обсуждали, к чему может привести избыток калия в организме (чревато угрожающими жизни аритмиями). «Переесть» калия не так и просто, а вот блокировать его выведение при помощи лекарств можно, и тогда он накапливается, быстро поднимаясь до опасных величин.

Обычно калийсберегающие препараты принимают люди, постоянно использующие мочегонные, это триампур (сочетание калийсберегающего препарата триамтерен и мочегонного гипотиазид), альдактон (верошпирон) и проч.

Повышают калий также и популярные для лечения гипертонии энап, моноприл, рестариум. Большинство врачей про это помнят, а вот то, что тоже весьма популярный бисептол (бактрим) может реально повышать калий, знают не все.

Дело в том, что входящий в состав бисептола препарат триметоприм структурно близок к калийсберегающему триамтерену (вот даже названия похожи!) Поэтому все названные выше препараты вместе принимать не стоит, риск гиперкалиемии возрастает, по данным одного исследования, в 20 раз!

Другой компонент бисептола (бактрима) — сульфадимезин структурно схож с сахароснижающими препаратами. Поэтому у диабетиков, которые ими лечатся, должен приниматься с осторожностью! Случаи резкого снижения сахара при параллельном применении антидиабетических лекарств и бисептола увеличиваются в 6 раз!

Антибиотики могут не только повышать, но и снижать калий! Это гентамицин, некоторые пенициллины, противомалярийный препарат хлорохин.

Популярный роцефин нельзя вводить вместе с растворами, содержащими кальций. Антибиотик может связываться с кальцием и оседать как песок в легких, почках и т. д. Так что никогда не растворяйте роцефин в растворе Рингера!

Заметки на полях.

На Западе антибиотики внутримышечно не вводят, что для наших соотечественников очень непривычно! У наших-то все ягодицы исколоты, в западных же госпиталях все ходят с катетерами в вене. В вену и действует лучше, и нет опасности заполучить инфильтрат!

Не стоит также принимать (или вводить) вместе такие антибиотики, как тетрациклин (его более современное производное доксициклин) и пенициллины — ампициллин, амоксициллин, аугментин и проч. Тетрациклины снижают лечебный эффект пенициллинов, и такое сочетание не рекомендуется.

Что такое эмпирическая антибиотикотерапия?

Когда человек заболевает, и ясно, что здесь бактериальная инфекция, а не вирус, встает вопрос: с какого антибиотика начинать? Если есть время сделать посев, дождаться результата, протестировать на выделенной колонии бактерий различные антибиотики, то выбор определяется просто. В большинстве случаев нет ни такой возможности, ни необходимости это делать, и антибиотики назначаются эмпирически. То есть исходя из предыдущего опыта поколений врачей, определивших, какие бактерии, как правило, вызывают то или иное заболевание в первую очередь. Вот и выбирают антибиотик, покрывающий именно эту бактерию.

Такая рациональная антибиотикотерапия — вещь очень непростая, требует все время обновляющихся знаний. Например, мы знаем, что инфекционный цистит (ну да, тот самый, что был у всех женщин) вызывается, как правило, кишечной палочкой. Хорошо лечится так называемыми фторхинолонами («миллион» лет назад применялся с успехом их предшественник — нитрофуран): ципро, таваник…

Но вот появляется антибиотик нового поколения этой группы — монофлоксацин — авелокс, мощный, хороший, но в случае с инфекцией мочевыводящих путей не действующий! Почему? Все просто: он, в отличие от других собратьев по группе, не выводится почками, и концентрация его в моче очень низкая! А у беременных, как мы, возможно, помним, мочевая инфекция вызывается чаще Листерией, и тут нужны не фторхинолоны (они на эту бактерию не действуют), а ампициллин.

Инфекции кожи — целлюлиты (не путать с доброкачественными и, увы, естественными изменениями кожи в виде апельсиновой корки!) хорошо лечатся препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами первого поколения (цефазол). А вот более поздние и дорогие поколения антибиотиков этой группы — роцефин, фортум и проч. тут как раз малоэффективны. Роцефин (цефтриаксон) проникает через барьер, охраняющий внутреннюю среду мозга от посторонних субстанций, и поэтому хорошо лечит менингиты, а вот на грозу реанимационных отделений — синегнойную палочку из всех мощных цефалоспоринов действует только один цефтазидим (фортум). В лечении пневмонии необходим антибиотик, покрывающий наиболее частых после пневмококка возбудителей: миколазму, хламидию, легионеллу. Это макролиды — клацид, сумамед (азитромицин), большинство фторхинолонов — таваник, авелок. А вот «патриарх» этой группы — ципрофлоксацин — ципро не покрывает сам пневмококк, поэтому в эмпирической терапии пневмоний не рассматривается. (Но может быть неожиданно полезен в лечении резистентного туберкулеза!). Но сегодня большинство разновидностей пневмококка развили устойчивость к азитромицину — сумамеду, поэтому в схему вводится ампициллин.

Заметки на полях.

Как-то меня попросили проконсультировать одного из высших иерархов нашей Церкви, который слег во время визита в Швейцарию с тяжелым инфекционным поражением кожи ноги. Распухла, покраснела, высокая температура, человек пожилой, антибиотики не помогают… Швейцария, все делают правильно, по стандартам…

Но, как оказалось, не до конца. Все-таки американцы эти стандарты и протоколы вбивают в голову лучше европейцев! Протокол предусматривает при неуспехе антибиотиков первой и второй линий присоединение такого мало популярного антибиотика, как клиндамицин. Я так и сделал, и уже на следующий день пациент стал выздоравливать!

Какие серьёзные побочные явления могут вызывать антибиотики?

Самое серьёзное побочное действие применения антибиотиков — это развитие резистентности (нечувствительности) к ним, ведь это касается всех! Что же касается индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос-дисбактериоз, который всех волнует «не по-детски», мы уже говорили. У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это действительно может быть серьезной проблемой.

Классически аллергия может проявляться как сыпью, так и более серьезными проблемами — от отека гортани до анафилактического шока! Например, свыше 20 % людей, жалующихся на аллергию вообще, имеют аллергию как раз на антибиотики и, в частности, на пенициллин. Причем если пациент после первой аллергической реакции больше виновный антибиотик не применял, хороший шанс, что лет через 10 она уже и не повторится. Но это возможно проверить лишь в случае, когда аллергия проявляется банальной сыпью, в более серьёзных случаях такие эксперименты ни к чему! (На практике применяют кожный тест на переносимость пенициллина).

Заметки на полях.

Как-то, будучи студентом 3-го курса, я подрабатывал медбратом в городской больнице. Зима, сезон гриппа, больница завалена больными с пневмонией и другими осложнениями. И врачи всем поголовно назначали пенициллин. И я все дежурства только тем и занимался, что колол всему отделению пенициллин каждые 6 часов. Набегаешься, все уже на одно лицо, а ночью вообще видишь больных только с той стороны, куда уколы делаешь! «Обколовшись» в очередной заход, стал заполнять в истории болезни температурные листы. Только тут увидел, что на истории болезни последнего больного (я потому его и запомнил) красным фломастером написано: «аллергия на пенициллин»! А я автоматически вколол ему, как и всем, пенициллин, не обратив внимания на назначения (как я сейчас понимаю, преступная халатность!). Я в шоке помедлил несколько секунд и на ватных ногах пошел в палату, представляя, как больной там задыхается! Зашел, а он крепко спит, благодушно посапывая! Видимо, это и был тот самый случай исчезновения аллергической реакции с годами!

При наличии аллергии на пенициллины применяют антибиотики другой группы, но сходного действия, например, макролиды сумамед, клацид или цефалоспорины — цефазол, зинацеф, роцефин. Однако в случае с цефалоспоринами возможна перекрестная аллергическая реакция в 10 % случаев, поэтому при наличии серьезной аллергии на пенициллин их лучше избегать.

Помимо аллергии, пенициллины и одногруппники, также цефалоспорины, могут вызывать серьезные неврологические осложнения. При использовании больших доз возможны сонливость, судороги и даже кома! При применении антибиотика пенициллинового ряда метициллина может встретиться классическое осложнение со стороны почек — аллергический интерстициальный нефрит.

Почки — вообще частая мишень для побочного действия антибиотиков, особенно таких, как гентамицин, там осложнения вообще могут закончиться плохо! Советую и врачам и заинтересованным пациентам перепроверять, дозы каких антибиотиков должны корригироваться при почечной недостаточности!

Популярный в наших больницах цефтриаксон — роцефин может способствовать образованию камней желчного пузыря и камней почек. Кстати, роцефин любят не только в наших госпиталях, в Америке врачи его даже прозвали «витамин Р», в то время витамины там еще широко применялись.

Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обусловливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови и последующие кровотечения.

Другая группа популярных антибиотиков — макролиды (эритромицин, клацид, азитромицин-сумамед) может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает не часто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь «сердечников»! Другая проблема применения макролидов — осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа!

Фторхинолоны — ципро, таваник, авелокс и другие часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют детям младше 18 лет: возможно повреждение суставов. Со стороны нервной системы нежелательные симптомы — судороги, головная боль, бессонница встречаются редко. А вот периферическая нейропатия (онемение руки или ноги, ощущение мурашек и проч.), наоборот, встречается довольно часто. В 2013 г. американский комитет по контролю за лекарствами потребовал отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке!

Также были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов этой группы (грепафлоксацин, спарфлоксацин), но очень быстро были отозваны из-за токсического действия на сердце и печень.

Побочное действие тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин) уже упоминалось, тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения на почки и печень встречаются редко, вообще тетрациклины — довольно безопасные препараты. Однако новый тетрациклин — тигециклин — тигацил оказался ассоциированным со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих. Американцы клеят на это лекарство предупреждающую об этом надпись и с 2013 резервируют применение этого антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают. Интересно, что об этом знают у нас в стране, он у нас вполне доступен…

Усилием воли я прекращаю описание возможных побочных эффектов антибиотикотерапии, иначе обьем этой книги выйдет за разумные рамки! Итак, наверное, понятно, почему их применение возможно только под контролем ответственного врача!

Глава 11. Истории из практики.

1 «Горячие» норвежские специалисты.

В начале 90-х годов мне довелось работать медицинским офицером «международной организации по миграции», сокращенно МОМ. В Москве она занималась организацией отъезда эмигрантов в США. Все желающие получить эмигрантскую въездную американскую визу должны были пройти медицинскую комиссию: эмигранты со СПИДом, туберкулезом и проч. США не нужны! (Вот пример истинной демократии, ну ладно Россия, отсюда в те годы «беженцы» были липовые, такая «колбасная эмиграция», а если людей реально в некоторых странах изничтожают, что им ждать, пока туберкулез вылечат?!).

В мои обязанности входило медицинское сопровождение во время полета стремящихся в Америку. Формировался так называемый медицинский рейс, на который определялись все, кому во время долгого перелета могло стать плохо — люди уезжали семьями, со стариками и хроническими больными. Как правило, летел чартер, хотя бывали и регулярные рейсы. Летать приходилось часто, иногда раз в неделю, чему я тогда очень радовался, так как платили именно за рейс, и тогда это было единственным источником дохода! Хотя раз в неделю слетать куда-нибудь в Лос-Анджелес или Майями физически было ой как не легко!

Во время медосмотра также определялось: какие медикаменты могут понадобиться пациенту на борту, потребность в кислороде, кому необходимо сразу 3 места, чтобы человек мог лечь, а кто полетит на носилках (носилки — это значит надо «закрыть» 9 мест — три ряда по три места). Между медосмотром и собственно рейсом могло пройти и 2 и 3 месяца, поэтому на посадке мы часто сталкивались с неожиданностями: то привозили бабушку с одышкой и отеками (её срочно госпитализировать надо, куда там лететь!), то кто-то за это время инсульт перенес, и в воздух ему еще рано… Представьте, люди продали квартиры, со всем скарбом, кошками и собаками приехали в чужую им Москву, добрались в аэропорт, а я им заявляю, вы не летите, обращайтесь в МОМ, где вам назначат новый медосмотр и новую дату вылета! Такое разыгрывалось! Бывали и другие обстоятельства.

Как-то в Шереметьево, уже после паспортного контроля, обратил внимание на громко спорящую семью. Что это «мои» — сомнений не было: в руках у каждого большой пакет с надписью МОМ (там запечатаны рентген и все медицинские документы). Мама, папа, их пожилые родители и дочка 17–18 лет. Дочка плачет и кричит, что никуда не полетит! Она успела за этот месяц влюбиться и теперь уезжать не хочет, а родители, естественно, поступают, как все родители («ты что, у тебя это блажь, таких еще сотня будет, здесь тебе ничего не светит, а там жизнь вся для тебя открыта», ну и т. д.!).

Посочувствовал про себя я этой дочке и прошел мимо, как поется в песне «если на свете мужество — каждый решает сам!». Так что вы думаете, девчушка решила! Где-то через час подбегает ко мне та мамаша и кричит: «Пропала, нет ее нигде!». Стали искать — оказалось, сбежала! Пограничница на контроле подтвердила: «Да, выпустила я ее, формально задерживать не могла, она еще гражданин России». Семья в глубоком шоке, а весь персонал Шереметьево радостно шушукается — гордятся девочкой и переживают за нее. Я потом узнал, что там целая стихийная операция женского персонала была по воссоединению влюбленных — ее и на другой этаж по служебному входу провели, и пограничнице все объяснили, и даже в свою машину посадили — тогда частники у Шереметьева «мутные» были… А семья улетела, обещала получить документы и за ней вернуться. Не знаю, как дальше сложилось, очень верю, что хорошо!

Как-то на ночной рейс (чартер американской авиакомпании «Тауэр») большая семья принесла бабушку на носилках — сломала шейку бедра. Носилки, как я упоминал, блокируют сразу 9 мест, поэтому я заявил, что семья не летит. Под крики и стоны (и я их хорошо понимаю, хотя скажи они о случившимся хотя бы за 10 дней, эти бы места им организовали, а так рейс переполнен!) я ушел, но через 3 часа обнаружил все семью в самолете с носилками в проходе! Уж не знаю, кому и сколько они заплатили, хотя паспорта у них в порядке и теоретически пройти тогда можно было, а на чартер посадочных не было, только списки. Вариантов нет — их надо из самолета удалять, некуда мне эти носилки ставить!

Но тут на борту возник стихийный бунт: родственники «завели» всех отъезжающих своими воплями, все стали роптать, потом и вовсе раздались крики «хватит нашу кровь пить», «прекратите издевательства, «гебня проклятая», ну и прочее. Ситуация накалилась, и пошел я звонить руководству.

Директором МОМа тогда был флегматичный норвежец, очень впрочем достойный человек, уже немного научившийся говорить по-русски. Звоню, глухая ночь, трубку долго не берут, потом отвечает сонный голос. Я долго объясняю ему, какие у нас тут форс-мажорные обстоятельства, а он перебивает меня фразой на корявом русском: «Александр, никто не мочь будить норвежский гражданин в 3 часов ночи» и повесил трубку.

Как я вышел из ситуации? А просто — зашел в самолет и крикнул: «Тихо! Я их оставляю! Только вы должны решить сейчас, кто не летит — мне нужно 9 мест!» И сразу стало тихо… Я добавил — «буду ждать вашего решения, но: если мы не вылетим в течение часа, время нашего воздушного коридора истечет, МОМ попадет на огромный штраф, меня уволят, но и вы все не улетите!» Дальше… ну и так понятно, что было дальше. Через 40 минут мы были уже в воздухе!

2 Российско-американские отношения.

Ко многому было трудно привыкать, работая в Америке. Особенно к «дедовщине» в госпитале. Там это считается необходимой частью лечебного процесса. Старший интерн гоняет своего младшего коллегу, как у нас когда-то в стройбате, доктор или завотделением — ну это значительно выше Господа Бога! Просьбу там не услышишь, только приказ, если замешкался — промолчу, если сделал не то — язвительные замечания, часто в оскорбительной форме! («Я не понимаю, как ты вообще врачом работал, это у вас в России так принято? Руки-то только дрочить — да-да, именно так! — приучены?» и т. д. и т. п.!).

Бывало и хуже. Как-то после моего тяжелого дежурства в реанимации на утренний обход пришел заведующий. Ночь и так была сумасшедший, а тут этот обход! Тут заведующий видит, что количество выделенной больному жидкости и той, что я ему влил, не совпадает с назначениями. (А назначается это так: «принятое-выделенное плюс — или минус — сколько то капель в минуту». Надо все время корригировать! Иногда не успеваешь). Доктор поворачивается к сестре и говорит: «Позовите родственников мистера Смита, я видел их там, в коридоре». Та выходит, а доктор уже мне: «Сейчас они подойдут, и я скажу им, что это именно вы хотели убить их родственника, и только мое вмешательство предотвратило печальный исход!».

Бывшим нашим согражданам доставалось особенно сильно. Иммигранты, с акцентом, одно слово — «русские»! Те терпели, выхода нет, ко всяким там правам человека не приучены! Но я-то настоящий русский, не иммигрант, по обменной визе, да еще с некоторой частью горячей турецкой крови в жилах! И когда один стопроцентный американский доктор стал уж очень активно меня принижать, я ему прилюдно сказал: «Попался бы ты, сука, мне, капитану Красной армии, в Анголе, я бы тебя шлепнул и даже не вспомнил». Это могло кончиться очень плохо, увольнение здесь было бы не самое страшное, только вздумай он пожаловаться или кто-то из свидетелей проговорился бы об этом начальству. Но доктор только молча развернулся на каблуках и ушел, остальные интерны втихаря показывали мне большие пальцы!

Может быть, потому что моя фамилия Мясников, и моего деда знал весь медицинский мир, в том числе и как личного врача Сталина, кое-что мне сходило с рук. После того случая интерны из Индии (а их в Америке полно в каждом госпитале) прозвали меня «Шер» — тигренок!

3 Технологии каменного века.

Мозамбик, я врач группы советских геологов, мы колесим по охваченной гражданской войной стране, что-то там ищем. Снабжение отвратительное, живем только на то, что с большими перебоями присылают нам из столицы, ну еще и охотой. С алкоголем совсем трудно. Раз в полгода присылали и водку, мы ее распределяли строго поровну. Брали и те, кто и не пил вовсе, это было самая твердая валюта! Мы занимали водку друг у друга, но всегда отдавали — это было святое!

Как-то мы с другом (познакомились — он был переводчик — и сильно подружились) заняли у одного из геологов бутылку и выпили, конечно! А того через несколько дней застрелили (такое происходило постоянно, гибли и от болезней, и от пуль…). Когда пришла очередная поставка, мы одну бутылку из своей доли раскупорили и вылили в раковину как символ того, что долг вернули…

Ну, конечно, варили самогон. Лучше всех его делал тот самый непьющий геолог с несчастливой судьбой, у которого мы тогда занимали бутылку. Но это на базе, а что делать на выездах, в поле? Но мы же русские люди (хоть и состояли и из украинцев, и грузин, и татар). Однажды мы нашли самогон даже там, где, возможно, никогда не ступала нога белого человека. В общем, желтая жаркая Африка, цивилизации никакой, однако геологи решили и здесь раздобыть выпивку.

Отловили аборигена, расспросили (жестами — там вообще другое наречие! Но щелчок по горлу оказался вполне интернационален!). Он покивал, мы посадили его в УАЗик и поехали. Я за рулем, трава два метра высотой, ничего не видно, только бампером наугад раздвигаешь заросли. Так и ждешь, что налетишь на валун, но абориген показывает — вперед! Наконец выезжаем на поляну и буквально натыкаемся на хижину. У ограды из кольев лежат черные тела, несколько! Первая мысль — убитые, присмотрелся — нет, мертвецки пьяные. Заходим внутрь ограды и видим первобытный самогонный аппарат в натуральную величину. На углях стоит глиняный чан литров на двести, из него выходит бамбуковая трубка, плотно закрыт глиняной же тарелкой, щели замазаны. Бамбуковый ствол пропущен через корытце из коры, наполненное водой, — это аппарат охлаждения и конденсации! На конце — соломинка, по которой в тыкву, напоминающую сосуд (называется «калибахская тыква», во многих африканских племен заменяет флягу), сливался заветный продукт. Поинтересовался, из чего гонят? Оказалось, материал для браги — орех кешью, запах и вкус закваски отвратительные, крепость готового продукта — градусов двадцать пять. Я употребить этот напиток не отважился.

4 Родственные души.

В Америке очень настороженно относятся к пациенту, если он честно говорит доктору, что употребляет алкоголь. Например, регулярное потребление 6 бутылок пива емкостью в 330 мл в день без вариантов рассматривается как алкоголизм. Нормы потребления алкоголя по-американски — это один бокал сухого вина или рюмка крепкого алкоголя или один бокал пива в день.

Заподозрив алкоголизм, врач общей практики должен задать пациенту 4 вопроса, для того чтобы понять, насколько тут далеко все зашло и не пора ли отправлять того в специальные службы. Вот эти вопросы:

1. Посещали ли вас мысли, что пора бросить пить?

2. Чувствовали ли вы хоть когда-то чувство вины, что употребляете алкоголь?

3. Похмелялись ли вы хоть раз с утра?

4. Критиковали ли вас посторонние хоть раз, за то, что вы употребляете алкоголь?

Если 4 раза ответили «да», то вы алкоголик! Однажды приходит в Нью-Йорке ко мне на прием бывший наш соотечественник с высоким давлением. Задаю стандартные вопросы. «Курите?» — «Курю». — «Выпиваете?» — «Выпиваю». — «А сколько?» — «Проблема в том, что граммов по 150–200 водки ежедневно…» Так это, говорю, ничего, это нормально. Он аж подпрыгнул от радости: «Доктор, я же специально к вам пришел, я специально искал на табло врача с русской фамилией, потому что американец после ответа о выпивке тут же отказывается лечить и направляет сначала в общество анонимных алкоголиков». У них так. А я его вылечил, и мы даже подружились.

5 Случай на охоте.

Мозамбик, я — врач группы советских геологов. Гражданская война, голодно и опасно, но, как сказал много позже тогдашний президент Мозамбика Самора Мошел по поводу захвата бандитами нашей группы (да, закончилась наша работа именно так!): «При выполнении интернационального долга могут быть и жертвы!». Одно время мы работали на «теле» изумрудного рудника. До нас там работали немцы. Но когда местные бандиты, или повстанцы, называйте как хотите, пообещали им отрезать все, что возможно (подбросили листовки на немецком), они дисциплинированно собрались и отбыли, оголив рудник. Но мы же советские люди, нам партия приказала разведать, по просьбе наших мозамбикских друзей, места на руднике, где можно поставить фабрики! А кроме того, здесь же нашли еще какие-то редкоземельные ископаемые, и в приватной беседе нам сказали, что если мы наберем таких минералов мешков шесть, то долг Мозамбика перед СССР будет полностью погашен.

И вот прибыли. Первое, что вижу, — в поле, в высоченной траве, часовенка из бетонных плит с вкраплениями драгоценных камней, внутри — бетонный стол, а на столешнице изумрудами выложен огромный крест.

Картина впечатляющая! Миссионер-португалец в свое время, видимо, постарался, потом с белыми ушло и христианство (во всяком случае, из тех мест), ну а камни там были не ценность, это не соль! Уже потом в отвалах я намыл немало изумрудов. Ювелир в Москве их огранил, получилась небольшая баночка. Но с переездами она где-то затерялась. На память сохранился только кварц с изумрудными друзами, но большой ценности, к сожалению, он не имеет. Еще как-то нашел золотой самородок, выдернул травинку — блестит между корешков. Но моему приятелю повезло куда больше. На охоте он случайно перевернул ногой с виду булыжник, оказалось — аметист или что-то наподобие. Под впечатлением от такой находки я потом тоже немало камней попереворачивал, но все без толку.

Быт тяжелый, палатки, отхожее место — нет, описывать не буду, не для слабых нервов. Я и там умудрялся заниматься гимнастикой. В качестве спортивного снаряда присмотрел небольшой валун из тех, что во множестве были разбросаны на берегу речки внизу. Жара, я попросил кого-то из местных принести ко мне наверх, к палатке, этот камень, и сам пошел под тент в тень. Через какое-то время подходит геолог и говорит: «Ты чего тут рабский труд развел?!». «В смысле?» — не понял я… «Пойди, посмотри!». Я пошел и вижу: о Боже, ну что за идиоты!? Эти два аборигена — а то племя мелкое, от постоянного недоедания все тощие — видимо, решили, что белому доктору нужен для чего-то большой камень, ну и решили сделать приятное! Вместо того камня, что я им указал, выбрали огромный валун и потащили его вверх! Они его катят, валун выскальзывает и катится вниз, те хватают и тащат его опять! В общем, и грех, и смех!

Питание скудное, из запасов — только макароны и рыбные консервы, кормились в основном охотой. Охотились по-браконьерски: ночью с фарами едешь по саванне и светишь мощным фонарем вокруг. Где-то сверкнули глаза — и сразу выстрел! Добывали коз, антилоп…

Однажды после такого выстрела геолог, что стрелял, пошел по траве смотреть, что он добыл. И вдруг с воплями бежит обратно! Прибежал взъерошенный, без винтовки, кричит: «Там леопард раненый!». Ситуация действительно очень опасная, охотник поймет! Мы все с оружием наперевес пошли, прикрывая друг друга и непрерывно озираясь. Леопард оказался там, где его настигла предназначенная козе пуля, рана в итоге была смертельной. Мы его забрали, сделали шкуру. Потом, после захвата и частичной гибели группы наших геологов, ее обнаружили мозамбикские чиновники в вещах, что привезли с места захвата убежавшие во время нападения «охранявшие» нас военные. (Именно так, сам видел: сбрасывали камуфляж, кидали оружие — и в траву, голыми от мирных местных не отличишь!). Чиновники стали нам выговаривать: «ах, шкура, ах, леопард! Ах, Красная книга, ах, вы за это ответите!» Заткнулись только, когда один из уцелевших геологов — плотный сибиряк с очень недобрым лицом — не прикрикнул на них: «А кто ответит за шкуры наших ребят, которых вы там бросили?!».

6 Обучение медицине по-французски.

Мы часто жалуемся на низкий уровень нашего медицинского образования, на огромный процент медицинских студентов в столичных вузах, плохо говорящих по-русски, на необорудованность кафедр. Действительно, реформа здравоохранения начнется не тогда, когда минздрав решит предпринять те или иные, пусть самые правильные действия, а тогда, когда мы начнем учить будущих врачей по-другому. Как? Посмотрите, с чем столкнулся я, когда мы с сыном решили, что он идет на медицинский факультет Сорбонны в Париже.

Во французские медицинские школы принимают всех, кто успешно сдал школьные выпускные экзамены — аналог нашего ЕГЭ. Мечтал с детства стать врачом? Жить не можешь без медицины? Считаешь, что это основа дальнейшего финансового благополучия? Шанс дается всем! Но вот дальше приверженность профессии надо доказать очень тяжелым трудом. На второй курс медицинского факультета Сорбонны переходят только 340 человек. Первокурсников набирается обычно 3,5–4 тысячи человек.

И вот начинаются гонки навылет! Периодические тесты определяют твое место среди сверстников, надо прийти к финишу, нет, не первым — у первокурсников такой шанс около 1 %! Дело в том, что подавляющее большинство этих первых 340 мест составляют те, кто проходит это первый курс повторно. Тут главное — не попасть в конец, последние 1000–1500 студентов отчисляются. Остальные, за исключением нескольких очевидных гениев, остаются на второй круг.

Вот на втором круге и начинается настоящая борьба! Остроту ей придает следующее правило: не прошел со второго раза — вылетаешь окончательно, больше права поступить в медицинскую школу во Франции у тебя нет! Особо упорные уезжают в Бельгию или Швейцарию, пытаются получить диплом там, но уже не дома, закон суров, но это закон! Все это напоминает сюжеты кинобоевиков, типа «Голодные игры». На преподавателей для первого курса французские университеты не тратятся. Все построено на самообучении. За исключение пары невнятных лекций в неделю и промежуточных экзаменов, занятий на факультете нет. Учись сам, как когда-то в СССР заочно. Первый семестр, а отчасти и второй, построен не на попытках научить основам медицины (это уже со второго курса), а на принципах полосы препятствий. Математика, физика, биостатистика, химия — вот где разворачивается поле битвы у претендентов!

В Сорбонне это приняло и вовсе причудливые формы; как мне говорили сами преподаватели, химия и физика на первом курсе там, соответствует по сложности третьему курсу технических университетов! И неважно, что потом физика такого уровня никогда не пригодится, дело тут не собственно в физике! Все построено на отборе особо одаренных и упрямых, слабые духом отсеиваются! В противовес студенты организуются, сами устраивают тесты, объединяются в группы совместного обучения. Шанс есть только у тех, кто работает по 12 (ДВЕНАДЦАТЬ!) часов в день 7 дней в неделю. Каникулы — 1 неделя после самой главной зимней сессии (после нее эти 1,5 тысячи последних и вылетают!). Собственно, медицина начинается со второго курса, там уже и лекции, и клиники, и семинары. Более того, эта мясорубка первого курса обязательна для всех медицинских специальностей. Там вместе и будущие фармацевты, и стоматологи, и акушеры! Разделение происходит только на втором курсе для тех, кто выжил и доказал, чего он стоит. Вот из такого материала готовят врачей во Франции. Как вы думаете, будет такой врач рисковать лицензией, назначая сомнительные препараты или халатно относиться к своей работе?!

Послесловие.

Согласитесь, глупо всю жизнь сидеть на диете, заниматься бегом, отказывать себе в удовольствиях ради здорового сердца, чтобы потом умереть от осложнения гриппа или вообще от кори! И только потому, что сограждане не выполняют элементарных превентивных мер, а родители не стали вам делать прививки! Не хочу драматизировать, но повторяю: своей беспечностью мы довели ситуацию с инфекциями до предела! Это как на корабле, получившим пробоину, вода хлынула внутрь, и от людей ее отгораживает только тоненькая перегородка затопленного отсека!

Мы с вами поговорили о разных инфекциях, что-то вы знали, что-то нет. Но вот посмотрите, столько еще заболеваний прямо или косвенно вызываются микробами или вирусами:

9. Онкология желудка (обвиняется гелиобактер пилори).

10. Цирроз и рак печени (вирус гепатитов В и С).

11. Язва желудка и эрозийный гастрит (гелиобактер пилори).

12. Лимфома — лимфогранулематоз (вирус Эпштейна-Барр).

13. Рак шейки матки (вирус папилломы человека).

14. Рак носоглотки (вирус Эпштейна-Барр).

15. Инфаркт и инсульт (хламидии).

16. Камни почек (клебсиела, протеус).

17. Пороки сердца (стрептококк).

18. Артриты (вирусы).

19. Астма (различные микроорганизмы).

20. Ожирение (аденовирус).

21. Заболевания почек — гломерулонефриты (стрептококк).

Далеко не полный список! Совсем недавно врачи обнаружили в бронхах некоторых людей вирус, который в норме встречается только у зеленых водорослей. Казалось бы, ну и что? Дело в том, что этот вирус использовался в экспериментах на крысах. Вирусы вообще могут встраиваться в генетическую систему носителя, меняя её. Вот у этих самых крыс они меняли ее так, что те становились менее сообразительными, что ли: хуже видели, медленнее реагировали, плохо ориентировались…

Заметки на полях.

Общеизвестно, что крысы весьма сообразительны. Как-то со мной поделился наблюдением один кладовщик из армейского продуктового склада. Там стали регулярно пропадать яйца, и он сел в засаду на вора. Оказалось, это крысы! А ведь унести они в лапах яйцо не могут! Катить — тоже нет, форма не совсем круглая… Что они делали: одна крыса ложилась на спинку, крепко обхватывала яйцо всеми четырьмя лапами, а другие тащили её за хвост!

А тут вирус! И теперь вот такая находка уже у людей! Авторы опубликовали результаты под названием «открыт вирус, делающий людей тупее!». Если это соответствует истине, то, как мы все видим, вирус этот распространился очень широко! Мы не так много можем противопоставить агрессивной среде, которая нас окружает. Стрессы, искушения, отсутствие необходимости двигаться, помноженные на усилия пищевой промышленности, табачных и фармакологических компаний…

Но вот с инфекциями бороться и их предупреждать вполне возможно! Нужно внимательное отношение к себе и окружающим людям, правильная оценка ситуации и жесткая организация профилактики (прививки!) и лечения (антибиотики!). Помните, в 20 % онкологических болезней они провоцируются именно инфекциями, воспаление губит наши сосуды, а банальные в недавнем прошлом инфекции выходят в разряд опасных! И «тут нет одной персональной судьбы — все судьбы в единую слиты!». Против инфекций можно выстоять только вместе, тут не запрешься в своей квартире и не отсидишься, если заполыхает! Давайте постоянно об этом помнить, и тогда все у нас будет хорошо!

Полезные таблицы.

ПРАВИЛА ГИГИЕНЫ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ЛИСТЕРИЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

АНТИБИОТИКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

КОГДА АНТИБИОТИКИ НЕ ПОМОГАЮТ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ПРОФИЛАКТИКА ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

КОГДА ИММУНИТЕТ СТРАДАЕТ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

АНГИНА — ОСЛОЖНЕНИЯ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ГЕПАТИТ А — СИМПТОМЫ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ПРИВИВКИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

КОГДА И КОМУ ГРИПП ОПАСЕН КОГДА НЕМЕДЛЕННО ОБРАЩАТЬСЯ К ВРАЧУ ПРИ ГРИППЕ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ЕСЛИ ДЕТИ, ТО ДОПОЛНИТЕЛЬНО.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ГРУППА ОСОБОГО РИСКА ПРИ ГРИППЕ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

МОНОНУКЛЕОЗ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

СИМПТОМЫ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ.

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ГЕПАТИТА B (СОКРАЩЕННЫЙ ВАРИАНТ).

Свой-чужой. Как остаться в живых в новой инфекционной войне