Анализы. Как самостоятельно понимать результаты исследований.

…Я бы в медики пошел, пусть меня научат[1].

На протяжении многих лет я отвечаю на различные вопросы о болезнях, здоровье, в том числе об анализах и лечении. Все они касаются различных проблем в организме или тактики медиков[2]. В частности, именно этим я занимаюсь сейчас в журналах «Тайны звезд» и «Вот это жизнь!», до этого несколько лет координировал вопросы посетителей интернет-конференции на сайте одной частной московской клиники[3]. Надо сказать, что вопросы попадались самые разные. Чтобы на них ответить, перечитывал справочники, копался в Интернете или обращался к друзьям-врачам других специальностей.

Однажды даже пришлось составлять рецепты блюд, когда мне предложили консультировать приложение «Готовим дома» и надо было подобрать диеты для больных[4] или людей различных профессий. Ничего удивительного здесь нет, ведь многих интересует, как нужно питаться при том или ином заболевании. Но на тему питания мы поговорим отдельно, оставим это для другой книги.

Мне давно хотелось собрать все вопросы-ответы и издать их. Но я понимал, что, вероятнее всего, получится «каша», которая в результате будет непонятна и неинтересна читателю. Да и зачем это делать? Чтобы покрасоваться остроумием, посмеяться над глупыми вопросами? Писать ради этого книгу – дело недостойное культурного, интеллигентного человека (каковым я себя считаю). Публично насмехаться над невежественными вопросами пациентов – все равно что взрослому смеяться над вопросами детей. И если Корней Чуковский в своей, безусловно, интересной и удачной книге «От двух до пяти» смог собрать множество примеров детской психологии и проанализировать их, то у меня вряд ли получилось бы сделать нечто аналогичное. Пусть эта работа останется уделом медицинских психологов. Впрочем, несколько показательных вопросов вместе с ответами на них я включил в Приложение.

И, наверное, книга так и осталась бы лишь на уровне мечты и планов, если бы однажды меня не спросили удивленно: «Так вы есть на самом деле?!» Надо же, меня приняли за выдуманного персонажа – врача, не существующего в природе и за которого пишут журналисты-редакторы глянцевых журналов!

Так вот, я есть. И пишу за себя сам. Ваш покорный слуга: Звонков Андрей Леонидович, в настоящее время – врач отделения неотложной помощи одной из московских поликлиник. (Фотография на обложке – моя.) Работать в медицине я начал в олимпийский 1980 год, а в 1992-м – получил звание врача. 10 лет я отдал работе на «скорой», трудился и в общей реанимации, и в кардиологии, и в спортивной медицине, 17 лет я заведовал службой переливания крови, параллельно исполняя обязанности врача-координатора интернет-конференции. С 2010 года – член Союза писателей России.

О чем именно я пишу и что мне это дает? Я отвечаю на ваши вопросы. Когда говорю «ваши», то имею в виду и знакомых и незнакомых, которые порой очень странно пытаются что-то узнать, спрашивают, как в старом габровском анекдоте[5]. И часто бывают такие курьезы: «Доктор, а скажите, вот моя знакомая говорит, что у нее иногда болит, кажется, вот тут и как-то вот так, а то не болит… Вот что это может быть?» Приходится улыбаться, разводить руками и говорить, что заочно я не консультирую и без осмотра, опроса – ничего толком не скажу. Понять эту страсть – задавать подобные вопросы – я не могу. Остается всякий раз напоминать: хотите полноценную консультацию – не ленитесь записаться на прием и пройти нормальное обследование и осмотр. А если желания разобраться в проблемах со здоровьем хватает только на то, чтобы в дружеской беседе жаловаться друзьям-подругам, что «иногда где-то тут как-то так вот болит», то, значит, или говорить больше не о чем, или все не так уж серьезно. Или же человеку абсолютно наплевать на свое здоровье и продолжительность жизни.

Интернет-конференция, разделы в газетах и журналах позволяют направить русло внимания людей на свое здоровье.

Конечно, это очень слабое влияние, но как говорили древние: «Gutta cava lapidum!»[6] Прежде всего, отвечая на чужие вопросы, я многое для себя прояснил. Например, обнаружилось, что вопросы, кажущиеся на первый взгляд глупыми, простыми, на деле оказываются довольно серьезными, а ответы на них – совсем не очевидными.

Кроме того, поиск формулировок, которые были бы понятны людям без медицинского образования, позволил мне глубже проникнуть в детали и тонкости, которые раньше были вне сферы моих профессиональных интересов. Так, очень часто люди просят объяснить те или иные термины, показания анализов или растолковать заключения врачей после исследований. Некоторые определения я привожу в приложениях, а кое-какие особенности медицинской терминологии объясняю в основной части книги. Если же вы захотите получше разобраться в этой теме, то в издательстве «Медпрактика-М» в 2008–2010 гг. вышел «Медицинский толковый словарь» замечательного врача – профессора В. Л. Ривкина. Рекомендую его приобрести. Однако не забывайте, что он в большей степени ориентирован на медицинских работников, то есть термины там толкуются на «медицинском» языке для понимающих. Я же, подготавливая объяснения человеку, не имеющему медицинского образования и к тому же, вероятно, плохо помнящему школьный курс биологии, был вынужден подбирать максимально доступные аналогии и метафоры. При этом стараюсь избегать распространенных штампов: «моторчик – сердце, печенка – не блюдо на тарелке, а печень, кроха – ребенок, кровоток – это так журналисты называют кровообращение и т. п.».

Но все-таки главный источник и вдохновения, и размышлений вы – мои читатели-вопрошатели, которым я искренне признателен. Ведь именно благодаря вам появилась эта книга. Надеюсь, со временем мы вместе соберем больше материала и сделаем ее следующие издания еще более полезными и интересными. Пишите на lsvetin@yandex.ru или на бумаге обычной почтой на адрес издательства.

Глава 1. Какой должна быть домашняя аптечка.

Аптечка – непременный атрибут нашего быта. Самая большая и в то же время самая бестолковая аптечка бывает у пенсионеров, страдающих хроническими болезнями. Они нередко хранят лекарства в коробках из-под обуви. Обычно там можно найти различные назначенные и недопитые препараты, а также те, к которым никто даже не прикасался. Но ведь аптечка – это не только коробочки с патентованными средствами (среди которых больше половины изрядно просрочено).

Что же должно быть в домашней аптечке?

Ответ появится сам, если присмотреться к жильцам квартиры. Отмечу, что специальные препараты для хронических больных: сердечников и гипертоников, а также для страдающих гастритом, язвой и прочими внутренними болезнями, – лучше держать отдельно, причем в недосягаемом для детей месте! Это очень важно. Дети, как попугаи и обезьяны, порой пьют таблетки бабушек и дедушек в подражание им. Однако лечебная доза, в целом безвредная для взрослого, может стать токсичной или смертельной для ребенка.

Основной набор лекарств и средств спасения (особенно в семьях, где есть дети) выглядит так:

• бинты стерильные (5 × 7) – 1–2 шт.;

• пластырь бактерицидный (отечественный или импортный) – 2 упаковки;

• стерильные марлевые салфетки (10 × 10) – 1 упаковка;

• 3 %-я перекись водорода, 50 мл – 1 флакон;

• жидкость Новикова (зеленка с клеем БФ-6) – 1 флакон;

• крем «Боро+» («Спасатель», «Траумель») – 1 тюбик;

• мазь линкомициновая – 1 тюбик;

• анальгин или парацетамол – 1 упаковка;

• стрептоцид в порошках по 2 г – 5 пакетиков;

• жгут кровоостанавливающий – 1 шт.;

• эластичный бинт (1,5 м) – 1 шт.;

• охлаждающий компресс – 1 шт.;

• нитроглицерин (в таблетках или жидкий) – 1 упаковка;

• активированный уголь – не менее 1 пачки;

• телефон неотложной помощи (работает при районной поликлинике; «скорую» можно вызвать через 03, но лучше иметь прямой номер, его нужно нанести на коробку жирным маркером).

Как вы сами видите, набор очень напоминает автомобильную аптечку. Так и есть. В принципе, вы можете купить и ее (и футляр, и содержимое), а затем лишние средства убрать и добавить нужные.

Такая домашняя аптечка ориентирована в основном на оказание первой помощи при травмах: ссадинах, ранах, ушибах. Из средств спасения при сердечном приступе – нитроглицерин под язык, при отравлениях – активированный уголь. Уверяю вас, дорогой читатель: до приезда «скорой» и врачебного осмотра больше ничего давать страждущему не нужно! Напомню: ваша задача – не навредить.

Кроме лекарств, в аптечке должны лежать: тонометр, термометр, фонарь, лупа, пинцет, ножницы, может быть – глюкометр и тест-полоски к нему, а также стерильные скарификаторы (накалыватели, помогающие добыть капельку крови).

Хочу упомянуть один важный предмет, который иногда бывает нужен, но которого никогда нет. Это кровоостанавливающий резиновый жгут. Почему его нет? Загадка. Наверное, жгуты из аптечек похищают инопланетяне. Можно ли обойтись без него? Да, если в пределах досягаемости есть капроновые чулки или колготки. Это отличные заменители жгута.

Кровоостанавливающий жгут нужен только в одном случае: при повреждении артерии и артериальном кровотечении.

При венозном кровотечении жгутом пользоваться не советую. Достаточно поверх поврежденного сосуда наложить давящую повязку с марлевой салфеткой и крепко ее прибинтовать, чтобы пережать вену не ниже раны, а прямо там, где имеется разрыв.

При артериальном кровотечении жгут накладывают на конечность в том месте, где проходит одна кость. Таких мест всего два: плечо и бедро. При этом жгут накладывают на один час, и за это время нужно успеть доставить раненого в больницу.

Глава 2. Для чего нужен тонометр.

Тонометром нужно уметь пользоваться. Вопрос – зачем? Одни видят в нем игрушку: меряют давление каждые 20 минут. Просто так, от скуки. Другие не знают, с какой стороны подойти к прибору. Третьи относятся к тонометру в руках врача как к священному Граалю; они уверены, что, как только давление будет измерено, – придет спасение[7]. Само по себе.

Что надо знать об артериальном давлении?

Словосочетание «артериальное давление» у всех на слуху. Все с ним сталкиваются время от времени, а многие сами употребляют, причем чаще говорят просто «давление», или «у меня давление», или «меня мучает давление», или «принимаю лекарства от давления». Конечно, при этом имеется в виду повышение, подъем артериального давления.

Но даже не все профессиональные медики ясно и точно представляют себе, что же это за «давление» такое и как оно образуется. Почему кровь в артериях давит? Может ли она не давить?

Давайте разберемся. Начнем «от печки», то есть от сердца. Потому что отсюда – от аортального клапана – начинают свой путь артерии. А самый большой сосуд, самая главная артерия – аорта. Она такая важная, что даже имеет собственное имя. Кровь в нее выбрасывается благодаря сокращению левого желудочка. Собственно, сила этого выброса и называется верхним, или систолическим, давлением. Другими словами, это давление крови на стенки сосудов (артерий) в момент систолы – сокращения сердца.

Когда сердце расслабляется, наступает диастола, и кровь делает обратный ход, ударяя в закрытые створки аортального клапана. Прямо над ним имеется устье (подобное открытому рту) главной артерии сердца – коронарной артерии. В момент диастолы кровь заходит в сердечные сосуды, и именно в это время сердце снабжается кровью. Очевидно, чем ниже диастолическое давление, тем меньше поток, а чем выше, тем больше. Вроде бы все ясно! Да только не совсем. Но давайте ненадолго отложим этот вопрос.

Итак, мы выяснили, что существуют две составляющие артериального давления: систолическая и диастолическая – верх и низ. Промежуток между ними называется пульсовым.

Обратите внимание: при измерении артериального давления с помощью обычного тонометра по методу доктора Короткова мы получаем три цифры, а не две.

• Систолическое давление – верхнее, указывающее на эффективность работы сердца, его мощность и силу.

• Диастолическое давление – нижнее, указывающее на… что? Не скажешь же «на слабость сердца или его расслабление». Нет, конечно. Тогда на что указывает диастолическое давление? Это мы разберем в данной главе, но чуть позже.

• Пульсовое давление, или разница между систолическим и диастолическим. Скажем, при показателях тонометра 120/60, или 140/90, или 200/100, или 100/50 пульсовые цифры соответственно будут равняться 60, 50, 100, 50.

В связи с пульсовым давлением сразу возникает множество вопросов. Что лучше – 50 или 60? А 100 – это много? Для начала отвечу кратко: все лучше; 100 – это много. Но пойдем по порядку.

Пульсовое давление – это то, что мы ощущаем, когда щупаем пульс на запястье или на шее. Медики говорят: «напряженный» пульс, или «мягкий», или «ослабленный», или «нитевидный». Эти образные названия прямо связаны с пульсовым давлением. Если оно большое, то пульс будет «твердым», а если маленькое – «мягким». Кстати, и то и другое плохо. Лучше всего, если пульс «ровный», и «нормального наполнения», и «эластичный». То есть ни «твердый», ни «мягкий», а нормальный. Так 50 и 60 – это хорошо? Это прекрасно.

Вообще, нормальные цифры пульсового давления колеблются в довольно узком диапазоне – от 45 до 75. Если меньше, то, как мы догадываемся, сердце голодает, если больше – сосуды могут порваться.

Теперь вернемся к диастолическому давлению, или «сердечному», как его частенько называют пожилые люди, далекие от медицины. Чтобы сразу правильно расставить смысловые акценты, скажу: диастолическое давление не имеет к сердцу отношения. Впрочем, вы это уже поняли. «Сердечным» правильнее было бы называть верхнее, систолическое давление.

Так откуда же берется нижняя граница артериального давления? Чтобы это понять, нужно разобраться в главном: зачем течет кровь? Уже вижу удивленные глаза: «Ну, вы, доктор, и спросили!».

Да вот, спросил. Давайте ответим на этот простой вопрос. Из школьного курса всем известно, что кровь – переносчик… Сейчас все хором скажут: «Кислорода!» И будут правы на 10 %. Потому что она переносит не только кислород. А что еще? Сообразительные быстро догадаются: углекислый газ. Верно! Но это еще 10 %.

А что входит в остальные 80 %? Клетки-лейкоциты и питание: жиры, белки, углеводы, гормоны. При этом кровь в зависимости от сосудов несет в ткани все нужное, а из тканей – все ненужное, отработанное.

Ткани. Слово какое-то мануфактурное! Но что поделать? Мануфактурное, зато понятно. В тканях имеются клетки. Они хотят дышать, есть и выделяют отходы, которые уносятся с кровью. Какое это имеет отношение к давлению? Позже станет ясно.

Пока же продолжим знакомство с артериями, ведь речь идет об артериальном давлении. Первый сосуд, как мы уже знаем, – аорта. От сердца она выгибается дугой, пускает ветки – сонные и подключичные артерии – и опрокидывается вниз. Искушенный в физике читатель скажет: «И ради того, чтобы поднять кровь на 30 см (в голову), сердце давит до 120 мм ртутного столба, а то и до 140?» Да, именно. Давит. Бьет. Но не только для этого. Аорта спускается вниз – в грудь, живот – и там разделяется на две подвздошные артерии, которые питают органы малого таза и затем уходят в ноги.

Каждый отводящий сосуд тоньше предыдущего. Подходя к какому-либо органу, питающая его артерия делится на мелкие веточки, которые проникают во все участки, дольки, части, сегменты, и артерии превращаются в самые тонкие сосуды – артериолы.

А дальше? Дальше начинается самое интересное. Артериола переходит в капилляр. Сосуд ли это? Сложно сказать. Больше всего это похоже на канал для крови, который оставлен между клетками. С артериальной стороны в капилляр[8] втекает алая артериальная кровь с кислородом и питанием, а с венозной вытекает богатая углекислым газом и различными продуктами метаболизма венозная кровь. В учебниках ее раскрашивают синим цветом, видимо для непонятливых. В действительности же она не синяя, а темно-вишневая, бордовая.

Кровь течет затем, чтобы проходить через капилляры и питать клетки.

Теперь представьте себя на месте клетки. Вот сидите вы с открытым ртом, а мимо вас проплывают еда и молекулы кислорода. Если они поплывут медленно, то ваши соседи, которые ближе к артериоле, наедятся и надышатся до отвала, а те, которые ближе к венозной стороне, останутся голодными. Если же кровь будет течь слишком быстро, то вообще никто толком ни поесть, ни подышать не успеет, потому что на это нужно определенное время. Ферменты-белки должны зацепить молекулы газов, или питательных веществ, или стройматериалов и затащить внутрь клетки, при этом выкинуть мусор, отдать углекислый газ. Тут подходит аналогия с автоконвейером. Он не может работать ни быстрее, ни медленнее. Потому что медленнее пустишь – мало машин будет собираться и рабочие прогрессивку (премию) не получат, да и сдельная зарплата окажется низкой. Пустишь чересчур быстро – пойдет брак: недокрученные гайки и недоваренные швы.

Так что в капиллярах скорость потока крови должна быть постоянной и определенной, чтобы клетки успели и поесть, и подышать. Вот пульсовое давление и указывает на эту скорость – 40–75 мм ртутного столба. Меньше 40 – медленно, больше 75 – слишком быстро.

Постепенно сужаясь, артерии всё больше сопротивляются потоку крови, и чем они уже, тем сильнее это сопротивление, но тем ровнее течет кровь, тем меньше импульсация от сердца, а скорость прохождения через капилляры уравнивается и вписывается в требуемый диапазон.

Сопротивление сосудов потоку крови называется периферическим сопротивлением (ПС). Именно оно обусловливает появление нижнего, диастолического давления. Уровень ПС напрямую зависит от диаметра сосудов: чем больше диаметр, тем меньше ПС, и наоборот.

Отсюда сразу напрашивается вывод: если диаметр сосудов может влиять на ПС, а оно, в свою очередь, изменяет АД, значит, влияя на тонус сосудов, можно изменять давление в артериальном русле.

Как просто! Ну да. На первый взгляд. Но чтобы учесть все-все факторы, участвующие в формировании АД, надо упомянуть еще два: объем и вязкость крови.

С первым все ясно: чем больше крови, тем ее труднее качать. Да и со вторым не сложнее. Что легче прогнать через сито: молоко или сметану? Ответ очевиден. Молоко само протечет, тогда как сметану может понадобиться и продавить.

Объем крови зависит от веса, роста, немножко от пола. И еще – от состояния человека, от того, ранен он или здоров. Раненый (а рана – это место, откуда течет кровь[9]) теряет кровь, и ее объем снижается. Больной в различных ситуациях тоже имеет весьма разный объем крови, на который влияет активность работы костного мозга (он производит клетки крови), а также степень восполнения жидкости. Дело в том, что организм теряет воду постоянно, тогда как восполняет ее, только когда пьет. Конечно, при нехватке воды организм старается сам ее вырабатывать, расщепляя запасы жира. Однако это долго, сложно и затратно. Проще пить. Поэтому больные и раненые всегда просят пить.

Изменение объема крови прямо пропорционально изменению АД. Чем больше крови, тем выше АД, чем ее меньше – тем оно ниже. Точно так же ситуация обстоит и с вязкостью: чем вязче кровь, тем выше ПС и, следовательно, выше диастолическое давление, а чем она жиже, тем ниже ПС и, соответственно, снижается диастолическое давление.

Чем регулировать артериальное давление?

Естественным образом давление регулируется за счет того, что человек ест и пьет. И конечно, здесь играет роль, что именно он ест и пьет. Эти два постулата надо разделять.

Что бы человек ни ел, пища расщепляется в пищеварительном тракте, жиры, белки, углеводы поступают в кровь и увеличивают ее вязкость, а следовательно, повышают ПС и АД. С питьем еще проще. Жидкость, которая в основном состоит из воды, тоже попадает в кровь и на некоторое время разжижает ее, как бы компенсируя повышение вязкости, вызванное пищей. Однако вода довольно быстро (через 10–20 минут) покидает кровяное русло, превращаясь в мочу и выделяясь с потом и дыханием, тогда как питательные вещества циркулируют в крови до 2–3 часов (то есть все время, пока пищевой комок продвигается по кишечнику и питает организм).

Какая пища особенно сильно влияет на вязкость? Жирная и белковая. Причем первая – сильнее. Пищевые белки довольно быстро уходят в ткани, а вот жир, специально связанный особыми белками (чтобы стать растворимым), очень долго плавает в крови или оседает в жировой ткани либо в клетках печени, если оказывается вдруг ненужным. А когда пища организму не нужна? Тогда, когда он ничего не делает, не работает. Проще говоря, во сне. Поэтому есть на ночь, перед сном, не просто вредно, а в некоторых случаях смертельно опасно!

Теперь рассмотрим другие естественные регуляторы артериального давления.

На первое место поставим нервно-гуморальную регуляцию, то есть взаимосвязь нервно-психических реакций и эндокринной системы. Говоря человеческим языком с вплетением медицинских слов, я имею в виду адреналин – гормон стресса. У него есть и братик – норадреналин. Эта «сладкая парочка» синтезируется надпочечниками и занимается самым важным в отношении давления делом: сужает сосуды, повышая ПС. Чем они хороши? Тем, что действуют все время, пока присутствуют в организме. Вырабатываются гормоны стресса – давление повышается, перестают вырабатываться – давление снижается. Кроме влияния на тонус сосудов, эти гормоны вызывают учащение сердцебиения, что тоже повышает АД.

ВАЖНО. Чтобы не утомлять читателя, я не буду загружать его лишними деталями. Главное – понять: стресс не обязательно вреден, но для больного гипертонией, у которого сосуды слабые и ломкие, он может быть смертельно опасным. Мощный выброс гормонов стресса всегда приводит к резкому критическому повышению артериального давления. Проще говоря, к гипертоническому кризу.

Если для раненого или тяжелобольного человека, который потерял много крови или у которого снижено содержание красных телец (эритроциов), адреналин и норадреналин – спасение, то для тучного пожилого диабетика стресс и криз равнозначны пуле в голову. Исход один – смерть от кровоизлияния.

Есть ли другие регуляторы давления? Конечно! Их два. В смысле – две. Это почки. Как они участвуют в регуляции артериального давления? Можно сказать, что очень живо и активно. Если гормоны стресса (адреналин с норадреналином) регулируют АД ситуативно, то почки в ситуации не разбираются. Их интересуют два вопроса: кислород и еда. Если и того и другого им хватает, они по-своему счастливы и охотно работают: чистят кровь, удаляют лишнюю воду и соли. А вот если почки по каким-то причинам голодают и задыхаются, то начинают «стучать ложками» и возмущаться.

В чем это проявляется? В почках есть клетки, чутко реагирующие на содержание кислорода и питательных веществ. Как только их становится маловато, «контролеры» начинают синтезировать гормон ренин, который под действием цепочки ферментов (их называют АПФ) превращается в другой гормон—ангиотензин (АТ). А тот вызывает сужение сосудов и тем самым повышает ПС и АД, причем никак не влияя на работу сердца.

Более того, АТ работает очень долго: даже после того, как почка наелась и надышалась, он продолжает действовать. В условиях недостатка питательных веществ и атмосферного кислорода такие меры позволяют человеку не терять сознания (например, альпинисту на вершине). Но горожанину, страдающему гипертонией, такая ситуация лишь навредит. Постоянно повышенное АД, конечно, не криз, но и ничего хорошего в этом нет.

Почему? Во-первых, потому, что может порваться сосуд (равно как и при кризе). Во-вторых, есть еще одна угроза – увеличение вязкости крови из-за того, что ткани «выжимают» из нее воду. Артериальное давление повышено, а пульсовое в пределах нормы, но на переходе артериолы – капилляры появляется зона, где вода уходит из крови. Если пульсовое давление превысит 75, это приведет к голоданию тканей – ишемии. Она развивается везде, но наиболее опасна для мозга и сердца. Увеличение вязкости, давления в сосудах (это ведь не что-то абстрактное, а вполне конкретное давление – как пальцем в глаз) – это больно. И, что самое серьезное, это приводит к микроразрывам тонкой пленки, выстилающей сосуды. А микротравмы, в свою очередь, вызывают повышение свертывания крови.

И вот у гипертоника на фоне высокого давления начинают образовываться и тут же растворяться микроскопические тромбы. Где? Да везде. Всюду, где в артериях повышено давление. Оттуда они попадают в капилляры, ухудшая и без того плохое кровообращение и питание. Если не принять неотложных мер, тромб может закрыть сосуд – и тогда беды не миновать.

Ситуация напоминает снежный ком. Проблемы наматываются одна на другую, все сильнее подрывая здоровье.

За рассуждениями о диаметре сосудов и ПС я совершенно забыл о третьем важном регуляторе артериального давления. Это концентрация белков и соли в крови.

Вы, вероятно, удивитесь: при чем тут они? А при том, что и соль, и белок очень любят воду – так сильно любят, что тянут ее к себе с маниакальной страстью. Следовательно, от уровня данных веществ в крови зависит и количество воды. С одной стороны, это вроде бы неплохо, ведь вода разжижает кровь, а значит, улучшает ее текучесть. С другой – совокупный объем сосудов (артерий) зависит только от их диаметра, и хотя он может увеличиваться при расслаблении, но не до бесконечности же! Итак, если этот объем конечен, а концентрация белков и соли несколько выше, чем нужно, то хотим мы или нет, а давление будет расти. Вода «стремительным домкратом» проникнет в русло крови и примется давить на стенки сосудов изнутри. Что с ними при этом происходит, мы уже знаем: сосуд надрывается, повреждается. Либо может совсем порваться, если был надорван раньше или оказался слишком тонким.

После употребления соленой пищи давление всегда повышается, особенно у тех, у кого и без того нарушена его регуляция.

Факторы, влияющие на артериальное давление.

Я не буду сейчас рассказывать, как снижать АД. Это удел лечащего врача. Кроме того, все гипертоники обычно знают, какие лекарства им помогают. И потом, цель книги не в том, чтобы назначить те ли иные препараты или БАД. Нет. Она нужна для того, чтобы неспециалисты разобрались в важнейших физиологических процессах, протекающих в организме, и узнали о способах их контроля.

Поэтому ниже я перечислю факторы, которые так или иначе влияют на уровень давления. А уж что делать с данной информацией, вы решите сами.

Кровотечение снижает и АД, и вязкость крови, приводит к обеднению питания почек, расценивается как стресс – компенсаторно выделяются ренин и стресс-гормоны. Носовое кровотечение при гипертоническом кризе или просто артериальной гипертензии не опасно: это естественный способ спасти себя. Останавливать кровотечение не стоит. Лучше всего подставить посуду и посмотреть, много ли выльется крови из носа. Обычно – не больше чем полстакана (100–150 мл).

Организм готов отдать все отростки (руки, ноги), чтобы спасти туловище и голову. И ему невозможно объяснить, что новые конечности не вырастут.

Прием пищи повышает давление. Для здорового человека, в общем, не так важно, когда и как питаться: в организме хватает саморегуляторов, чтобы удержать АД в пределах нормы. В то же время больной человек сильно рискует, питаясь нерегулярно и очень обильно. Для страдающих гипертонией, как и для некоторых других групп людей, подходит низкокалорийное частое питание в малых дозах: 5–6 раз в день по 250–300 ккал за прием. И конечно, крайне нежелательно есть перед сном!

Переохлаждение расценивается организмом как стресс, что, естественно, приводит к повышению АД: спазм периферических (мелких кожных) сосудов вызывается не только выбросом адреналина и норадреналина, но и собственно холодом. При замерзании это помогает выжить.

Перегрев (жара, баня) тоже расценивается организмом как стресс. В первые минуты стресс-гормоны пытаются удержать жар кожи и не пустить горячую кровь внутрь. Поэтому начинается активное потоотделение.

Традиция славян – из бани в сугроб – тренирует сосуды здорового человека. Но больного гипертонией это убьет.

Если жар сухой, то терморегуляция обеспечивает спасение от перегрева, а вот если влажный, то пот с кожи не испаряется и тепло постепенно проникает все глубже. Вода через потовые железы покидает организм, АД растет, увеличивается вязкость крови.

Алкоголь. Далее под спиртом (он присутствует во всех алкогольных напитках – от сидра и пива до собственно 96-градусного медицинского спирта) я буду понимать совокупное содержание алкоголя в питье и еде. Что делает спирт в организме? Известно что – пьянит. Оказывает наркотический эффект. А в отношении АД? Из позитивных моментов сразу отмечу: снимает стресс, то есть алкоголь в небольшой дозе прекращает выработку адреналина и норадреалина. Что хорошо. Можно ли таким способом бороться с повышением АД? В принципе можно, но это не значит, что я рекомендую снимать давление водкой.

Все-таки со стрессом лучше бороться спиртсодержащими успокаивающими лекарствами на травах. Спирт – вещество коварное: снимая нервное напряжение, он расщепляется. «Вот удивил! – скажет читатель. – Так и должно быть». Да, только вот расщепляется спирт водой, и организм изрядно обезвоживается. А что при этом происходит с давлением? Оно, естественно, повышается.

Снижать АД водкой нельзя. Опасно.

Соленая пища (пиво с воблой). Соль первым делом попадает в кровь из желудочно-кишечного тракта и, как уже упоминалось, тянет на себя воду. Агрессивно тянет. Давление растет, и весьма значительно. А если учесть, что пиво помалу обычно не пьют, то можете себе представить, что происходит в сосудах. Это подобно медленному взрыву. Но отчего тогда к пиву так рьяно предлагается разная соленая гадость: все эти полосатики, кальмары и прочая сушенина? Обратите внимание: вобла к пиву, а не пиво к вобле. Почему? А потому, что у пива выраженный мочегонный эффект, при котором с мочой из организма вымывается очень нужный натрий. Чтобы сохранить его концентрацию, и рекомендуется вобла к пиву. Но ее требуется совсем чуть-чуть – небольшая часть маленькой рыбки, а не огромный лещ, окаменевший от соли. На вторые сутки после употребления или злоупотребления соленьями (икрой, огурцами, грибами или селедкой) у гипертоников развивается весьма устойчивый криз.

Атмосферное давление. Хочу привести цитату из «Золотого теленка» И. Ильфа и Е. Петрова.

– Вы знаете, Адам, новость – на каждого гражданина давит столб воздуха силою в 214 кило. – Нет, – сказал Адам, – а что? – Как что! Это научно-медицинский факт. И мне это стало с недавнего времени тяжело. Вы только подумайте! 214 кило! Давит круглые сутки, в особенности по ночам. Я плохо сплю.

Действительно ведь давит! Товарищ Бендер не ошибся. Но дело не в том, что давит, а в том, что все время меняется: то сильнее давит, то слабее. И АД тоже должно успевать меняться.

Если атмосферное давление снижается – нужно снизить и артериальное, а если повышается, то надо приподнять АД, чтобы периферическое сопротивление не выросло слишком сильно. За этим следит особый нервный центр – сосудодвигательный, расположенный в продолговатом мозгу.

Люди, не успевающие приспособиться к быстрым изменениям атмосферного давления, называются метеопатами. Метеопатия часто наблюдается в пожилом возрасте, что объясняется заторможенностью или гиперреактивностью нервной системы. Проще говоря, нервная система либо «тормозит», не успевая расширить или сузить сосуды вслед за снижением или повышением атмосферного давления, либо, наоборот, «впадает в истерику»: нужны незначительные перемены, а сосуды спазмируются или слишком расширяются. В результате человек или мучается дикими головными болями в дождь, или падает в обморок в ясную солнечную погоду.

Подводя итог, скажу, что факторы, влияющие на АД, никогда не встречаются по отдельности. Да, какого-то из них может и не быть в этой «теплой кампании», но, как правило, большая часть присутствует. И чем больше скапливается этих факторов, тем тяжелее болеет человек, тем сильнее он зависит от лекарств, диеты и т. д.

Чего не следует делать, если вы не хотите, чтобы АД выходило за рамки нормы:

• перегреваться;

• переохлаждаться;

• перерабатывать;

• недосыпать;

• переедать (в частности, злоупотреблять жирной и пищей);

• перепивать (в частности, злоупотреблять слабыми кими алкогольными напитками);

• слишком много лежать или сидеть;

• нервничать;

• терять кровь (больше 250 мл зараз);

• слишком сильно потеть (не восполняя потери жидкости и электролитов);

• переутомляться физически[10] (при этом с потом и дыханием теряется много воды и соли);

• злоупотреблять витаминами и БАД.

Глава 3. Как понимать результаты анализов.

Вы пришли в поликлинику. Зачем? Неважно. Скажем, для ежегодного обследования (диспансеризации). Рутинное дело. И врач говорит: «Сдайте-ка, голубчик, кровь, мочу и сделайте рентген грудной клетки». В общем, ничего необычного. Вы привычно вручили баночку с мочой и бесстрашно пожертвовали палец для взятия крови. Спустя день-два вы заглянули за ответом – и вот уже держите в руках бланк с циферками. Таблицу, в которой напротив разных параметров указаны числа. Приносите бланк доктору, он, мельком глянув, говорит: «Все нормально…» – и вклеивает бумажку в карту. Теперь можно забыть о том, что вы всего сутки назад с трепетом в сердце ждали, когда стилет пронзит безымянный палец и рубиновая капля упадет на предметное стеклышко или заполнит градуированные трубочки.

Но для чего все это надо было? И что означают цифры на бланке? Насколько важен тот или иной анализ? Ведь, судя по реакции врача, это сущая ерунда. Даже непонятно, зачем просили сделать.

Клинический анализ крови.

Так что же узнал врач, взглянув на результаты анализа крови? Кстати, медики делят кровь на красную и белую. Эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, ретикулоциты и тромбоциты относятся к красной, а лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты – к белой.

Если вдуматься, то анализ очень информативен. Давайте разберем по пунктам.

ВАЖНО. Нормы показателей крови у мужчин и женщин немного отличаются. Это связано с физиологическими особенностями организма, и в частности с наличием «критических дней», с различиями в эндокринной системе, с тем, что система воспроизводства у женщин ориентирована на двоих (на период беременности), тогда как мужчина – индивидуалист.

Гемоглобин (Hb) указывает на общее количество в крови вещества – переносчика О₂ и СО₂ в миллиграмм/процентах (мг%). Его недостаток называется анемией, избыток – гипергемоглобинемией. Этот показатель начал исследоваться одним из первых, и сам по себе он отражает главную – транспортную – функцию крови.

Эритроциты (Э) – клетки, переносящие кислород. В процессе эволюции они потеряли ядро за ненадобностью (размножаться не планируют). Поэтому клетками их считают по традиции: при сотворении эритроцитов ядро было, но затем оно исчезает, чтобы освободить место для гемоглобина. Недостаток эритроцитов называется анемией (как и недостаток гемоглобина), избыток – эритремией, или эритроцитозом.

Цветовой показатель (ЦП) – отношение эритроцитов к гемоглобину. В сочетании с показателями Hb и Э помогает устанавливать вероятные причины анемии. Так, если ЦП < 0,85 при Hb и Э тоже ниже нормы, это дает основания предположить недостаток железа, необходимого для кроветворения. А если ЦП > 1,05 при Hb и Э ниже нормы, это позволяет предположить, что не хватает витамина В, который крайне важен для синтеза гемоглобина.

Ретикулоциты (Рц) измеряются только в том случае, если врач отметит при назначении анализа, что хочет знать их количество. Рц – это молодые эритроциты (с ядрами). Их наличие указывает на то, что при лечении анемии получен ответ от костного мозга и лечение подобрано верно.

Тромбоциты (Тц) – кровяные пластинки. Их традиционно называют клетками, хотя они таковыми не являются, так как даже в процессе сотворения не имели ядра. Это важнейший элемент свертывания крови.

Красная кровь отвечает за перенос кислорода. Снижение ее параметров свидетельствует о недостатке кислорода в тканях. Синтез красной крови регулируется почками (в них вырабатывается эритропоэтин).

Тромбоциты хранят в себе белок тромбопластин. Если необходимо срочно остановить кровотечение, они взрываются и выбрасывают его в кровь (поближе к месту ранения). Недостаток Тц намекает на возможную повышенную кровоточивость, угрозу развития кровотечений, избыток – на склонность к тромбозам. И то и другое плохо.

Норма колеблется от 180 тыс. до 320 тыс. Тц живут два дня, постоянно образуются и постоянно потребляются. Их число сильно зависит от того, в каком состоянии человек сдавал анализ: нервничал, бежал или поднимался по лестнице, курил накануне вечером или принимал алкоголь.

Допускается отклонение от нормы на 10 %, потому что это очень эластичный показатель, который значительно меняется в течение дня. Настораживать должно отклонение, превышающее 10 %, особенно если при повторных анализах оно сохраняется.

Теперь рассмотрим показатели, относящиеся к белой крови.

Лейкоциты – клетки иммунной системы. Их повышение свидетельствует о том, что в организме протекает воспалительный процесс. Если клиническая картина не подтверждает наличие воспаления, стоит переделать анализ или тщательнее поискать воспаление. Пониженное число лейкоцитов указывает на анемию (подавление работы костного мозга в сочетании со снижением показателей красной крови дает основание предположить гипопластическую анемию) и часто бывает вызвано химическим (лекарственным) или физическим (электромагнитным либо лучевым) поражением костного мозга.

Нейтрофилы относятся к лейкоцитам – фагоцитарной системе иммунитета. Клетки-воины. Живут до шести дней и занимаются охраной «границ» – слизистых оболочек. Подразделяются на два типа: сегментоядерные – ветераны, опытные бойцы с бациллами, и палочкоядерные – новобранцы, свеже-синтезированные, малоопытные и слабенькие. В норме первых в 10 раз больше, чем вторых. Увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов говорит о том, что есть воспаление, иммунная система очень напряжена и выпускает на поле боя недозрелые клетки. Чаще всего такая картина наблюдается при затяжных воспалительных состояниях (хрониосепсисе), когда инфекция уже обнаруживается в крови.

Лимфоциты (Лц) – клетки иммунной системы. Если провести аналогию с человеческим обществом, то их можно сравнить с офицерским составом, который включает и «вершителей», и «исполнителей». Но в общем анализе учитываются все лимфоциты, без разделения на типы. Чтобы разобраться в них подробнее, нужно делать иммунологический анализ, более трудоемкий и дорогой; его обработка занимает до 3–4 дней.

Уменьшение или увеличение числа Лц указывает на активность специфического «чисто конкретного» иммунитета. В частности, снижение говорит об ослаблении этой функции, о рассогласовании связей между клетками иммунной системы и костным мозгом. А вот повышение уровня Лц (с одновременным снижением сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов) косвенно сообщает, что в организме хулиганит вирусная инфекция.

Эозинофилы, базофилы – лейкоциты-«химики». Они вырабатывают, хранят и выбрасывают в ткани и межклеточное пространство особые ядохимикаты – биологически активные вещества, которые участвуют в развитии воспаления или аллергической реакции.

Повышение эозинофилов и базофилов указывает или на хронический аллергический процесс, или на паразитоз (наличие гельминтов, амеб, лямблий в желудочно-кишечном тракте).

СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – единственный функциональный показатель, отражающий активность воспалительного или аутоиммунного процесса в организме (раньше его называли РОЭ – реакция оседания эритроцитов). Он зависит от концентрации в крови особых веществ, поступающих в нее из очагов воспаления. Эти вещества усиливают слипание (адгезию) клеток (Э, Лц, Тц). Они постоянно присутствуют в организме в незначительном количестве, а при попадании различных инфекций их становится больше. В норме СОЭ для мужчин не должно превышать 10 мм/час, для женщин – 15 мм/час.

ВАЖНО. Чтобы удерживать вязкость крови в норме, имеет смысл постоянно принимать самый популярный и простой дезагрегант – аспирин (ацетилсалициловая кислота), «Тромбоасс», «Кардиомагнил», который уменьшает слипание клеток крови.

К любому анализу добавляются комментарии. Термины «анизоцитоз», «пойкилоцитоз», «токсогенная зернистость» указывают на постоянное воздействие различных токсинов (что может объясняться и лекарственной терапией, например слишком долгим приемом антибиотиков, химиопрепаратов, анальгетиков) и, по сути, отражают наличие искаженных, поврежденных, измененных клеток костного мозга как в красной, так и в белой крови.

Появление в анализе «телец Жоли» и «колец Кебота» указывает на возможные патологические процессы в костном мозге, связанные с вероятным развитием онкозаболеваний крови. Само по себе обнаружение этих структур еще ни о чем не говорит, кроме того, что требуется более детальное обследование крови, пункция и мазок костного мозга, лейкоцитов.

Клинический анализ мочи.

Количество. Кто-то ухмыльнется: «Ничего себе параметр!» Но это важно: если в анализе 100 мл, вероятнее всего, мочеиспускание свободное, достаточное по объему и человек наполнил емкость без проблем. А если он принес всего 10 мл – скорее всего, больше не получилось. И это уже должно насторожить[11].

Цвет. Привыкли, что моча всегда желтая? Действительно, нормальный цвет – соломенно-желтый. Но она бывает и светлая, как вода, и бурая, и темно-коричневая, и красная. Окраска, а точнее, ее отклонение от нормы указывает на проблемы в мочевыводящих путях и почках. Коричневый, ореховый цвет намекает на заболевание печени и избыток в моче желчных пигментов (билирубина), бурый – на воспаление мочевого пузыря (цистит), особенно если имеется боль при мочеиспускании, а мочи в анализе мало. Красный свидетельствует о попадании в мочу крови. Отчего? Тут несколько причин – от камушка в лоханке, который повредил слизистую, до распада опухоли.

Прозрачность. В норме моча должна быть прозрачной, мутность указывает на наличие примесей. Каких? Это скажет отдельное исследование. Для общего анализа главное – прозрачная моча или мутная.

Три рассмотренных параметра начали исследовать раньше всего – можно сказать, с древнейших времен. Еще до изобретения микроскопа и специальных реактивов. Если мочи достаточно много, она светло-желтая и прозрачная, вероятнее всего, почки работают нормально и с мочевыделением проблем нет. Любые отклонения говорят о наличии проблем. Детальным исследованием и постановкой диагноза пусть займутся специалисты. Вам же – если вы вдруг столкнетесь с необходимостью самостоятельно обследовать больного – хватит и этой «троицы», чтобы понять, есть ли серьезные нарушения в работе выделительной системы.

Относительная плотность. Это показатель насыщенности мочи солями, белком, сахаром и кислотами, то есть веществами, которые должны или не должны присутствовать в ней. Ясное дело: чем моча ближе по составу к воде, тем плотность ниже, а чем сильнее она напоминает бульон или сироп – тем выше. Норма: 1010–1035. Данный параметр указывает на состав воды в организме, на фильтрационную способность почек и на реабсорбцию (обратное всасывание нужных веществ из мочи). Он не сообщает, что имеется в моче, а лишь говорит, какова моча. По степени информативности это довольно средний показатель, который без углубленного изучения состава не имеет большого значения. Ну жидкая моча или, наоборот, плотная – и что? За счет чего она такая? Вот что важно. В общем, если параметры выходят за пределы, плохо. Но если они нормальные, это еще ничего не значит. Человек может тяжело болеть, но ОП будет оставаться в пределах нормы.

Реакция. Для ее определения нужен реактив – лакмус, точнее, лакмусовая бумажка. Если она окрашивается синим, моча щелочная, если краснеет – кислая, если остается светло-розовой – нейтральная. Для чего это надо знать? Кислотность мочи отражает содержание органических кислот в крови. И хотя по составу моча далека от крови, в норме она должна быть кислой. Если нейтральная или щелочная – значит, что-то в организме неладно. Так, если моча стала щелочной, скорее всего, имеется воспалительный процесс, причем не локальный, а весьма объемный, который приводит к интоксикации. Некоторое время после перенесенного инфекционного заболевания моча сохраняет щелочную реакцию. Но если человек вроде бы давно выздоровел, а моча все никак не «покислеет», это должно насторожить. Видно, интоксикация не прекратилась, где-то имеется достаточно значимый очаг хронической инфекции. Аналогичная ситуация наблюдается и у онкологических больных. Раковая опухоль – источник интоксикации.

Белок. Этот показатель обнаруживается при помощи специальных реактивов и имеет количественное значение. Белка в моче быть не должно. Когда кровь проходит через почки и фильтруется, образуется первичная моча, по составу близкая к плазме крови, – в ней белок еще есть. Но после окончательной обработки (реабсорбции) образуется вторичная моча. Так вот, белок из первичной мочи должен уходить полностью. И если он все-таки остался, это говорит о том, что:

• в почках нарушен механизм реабсорбции и белок не поступает обратно в кровь;

• в почках или мочевыделительном участке имеется воспалительный процесс и белок попадает в мочу со слизистых оболочек лоханки, мочеточника или мочевого пузыря;

• посуда, в которую собрали мочу, была грязной (или в нее плюнули: в слюне тоже есть белок). Белок частенько оказывается в женских анализах из-за неряшливости.

В норме может быть до 0,033 % белка (как артефакт). Но если нет никаких клинических признаков, которые давали бы основание для появления белка в моче (к ним относятся обильная мясная пища накануне, большие физические нагрузки, долгое нахождение в неудобной позе – стояние на коленях), то анализ стоит переделать.

Белок в моче указывает на почечную недостаточность, а высокое его содержание – на то, что он теряется из крови. Нельзя оставлять без внимания показатель от 0,1 и выше, ведь это означает, что с каждым литром мочи человек теряет 1 г белка. А это очень много!

Если обнаружился высокий уровень белка в моче, стоит обратить внимание на наличие отеков. Если кожа нормальная и нет никаких намеков на характерные безбелковые отеки, вероятнее всего, анализ ошибочный.

ВАЖНО. Не стоит слепо верить результатам анализов. Всегда сопоставляйте их с жалобами, клиникой, другими показателями. Не стесняйтесь сомневаться в верности данных. Лаборанты тоже люди – они могут и ошибиться, и перепутать реактивы, и допустить описку. В автоматические анализаторы может залезть компьютерный вирус и испортить все циферки.

Глюкоза. Раньше писали «сахар». Глюкоза – моносахарид, который всегда есть в крови; норма – от 3,3 до 6,6 ммоль/л. Но в моче глюкозы быть не должно. Вообще. Существует специальный почечный порог: если концентрация сахара в крови не превышает 10 ммолль/л, то он не попадает в мочу. Но если такой уровень будет держаться долго, то глюкоза просочится, профильтруется в мочу. Таким образом, в анализе должна быть цифра 0. Наличие глюкозы в моче недвусмысленно сообщает о наличии сахарного диабета.

Кстати, встарь мочу даже пробовали: нет ли сладкого привкуса? Умные, опытные врачи выставляли блюдечко с мочой на окно и наблюдали за мухами. Или брали два куска кожи и смазывали мочой, потом складывали и ждали. Если кожа склеилась – значит, сахар есть. И только в XX веке научились определять его концентрацию.

Кетоновые тела. Раньше писали проще и понятнее: «ацетон». Но все же в моче не совсем ацетон, а так называемые обломки жирных кислот – кетоны. Они тоже указывают на диабет и, что еще важнее, на развитие очень серьезного состояния – кетоацидоза. Тяжелой интоксикации. Если человек болен диабетом и получает инсулин, наличие кетоновых тел в моче говорит, что инсулина мало – нужно добавить. То есть надо брать ноги в руки и мчаться к эндокринологу. Не стыдно даже «скорую» вызвать. Потому что присутствие кетонов намекает, что недалеко и до диабетической комы. А могут ли кетоновые тела появиться без диабета? Да. Например, после сильного запоя или продолжительного голодания, к которому нередко прибегают полные люди. Распад жира всегда сопровождается выбросом кетоновых тел в кровь и появлением их в моче. Так что, если в моче есть кетоны и при этом нет глюкозы, следует задуматься. Возможно, в анализ вкралась ошибка. Или человек, сдавший его, голодал накануне.

Реакция на кровь. Вы можете подумать: «Неужели так не видно?» Порой не видно. В отдельных случаях примеси крови настолько незначительны, что не изменяют окраску мочи. Чтобы их выявить, требуется специальный реактив, который уловит следы гемоглобина и железа. В норме, как вы понимаете, крови в моче быть не должно. Если же она есть, нужно в первую очередь обследовать почки. Отчего появляется кровь в моче? Из-за камня в почке или опухоли. Обычно то и другое обнаруживают благодаря УЗИ. Но бывает и наоборот: сначала человек сдал анализ, и лаборант отметил реакцию на кровь. Это прозрачный намек: бегом на УЗИ!

Билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты. Эти три показателя однозначно сообщают, что есть проблемы с печенью: гепатит, цирроз, опухоль, желчекаменная болезнь с механической желтухой, эхинококк. Все, что может привести к разрушению клеток печени и снижению ее работоспособности. Обычно данные показатели не обнаруживаются у цветущих, здоровых людей, а лишь подтверждают тяжесть течения заболевания у печеночных больных.

Индикан. Очень забавный параметр. Далеко не все врачи и лаборанты знают, зачем он нужен. Индикан указывает на высокую концентрацию в крови индола – вещества, которое образуется при гниении белка, протеинов. Индикан может появиться в моче у обжоры, который слопал целого быка. Или у человека, фактически гниющего изнутри. В общем, это устаревший параметр, который не имеет существенного значения для диагностики. Он сохранился на бланке как анахронизм.

Теперь переворачиваем бланк и видим результат микроскопического исследования мочи и ее осадка.

Эпителий. Наличие в моче эпителия свидетельствует о воспалении. Тип эпителия указывает на место воспаления: плоский соответствует мочеточнику, переходный – мочевому пузырю, почечный – почке (что ясно из названия). Единицы в поле зрения допустимы в норме.

Лейкоциты. Воспаление без этих клеток не обходится. При острых процессах их много, при хронических и вялотекущих – мало. Единицы в поле зрения – норма.

Эритроциты. Это, как вы помните, клетки крови. В норме их быть не должно, хотя иногда они могут появляться в единичном числе. Но когда эритроцитов много, следует обратить внимание на их вид. Если они измененные, значит, пришли сверху, из почки, и моча успела их изрядно потравить и обесцветить. А вот если неизмененные – кровушка свеженькая, вероятнее всего, из мочеточника, мочевого пузыря или даже уретры. Что делать? Думаю, обратиться к урологу. Сами-то вы вряд ли справитесь с кровотечением.

Цилиндры. Вот уж над чем вам не стоит ломать голову. В норме их нет. При заболеваниях почек цилиндры указывают на распространенность воспаления и поражения. Пожалуй, подробнее растолковывать ни к чему. Этот показатель важен специалистам. Сами по себе при здоровых почках цилиндры не появятся. Если нет никаких признаков воспаления, а цилиндры почему-то отмечены, переделайте анализ: вероятно, запись ошибочна.

Слизь. Тоже свидетельствует о воспалении, в том числе недавно перенесенном. Характерна для цистита и уретрита. Слизь вырабатывается эпителием и служит для смачивания. Если мочеточник и мочевой пузырь и так все время смочены, то уретру смачивать стоит, чтоб не слиплась. Это шутка… отчасти. Бокаловидные клетки в основном имеются в эпителии мочеиспускательного канала, и после любого уретрита они еще долго выделяют слизь. Ситуация похожа на ту, что происходит в носу при простуде. Неслучайно ведь народ называет уретрит «мужским насморком».

Соли. В моче содержится три вида солей: ураты (соли мочевой кислоты); фосфаты (соли ортофосфорной кислоты); оксолаты (соли щавелевой кислоты). Их наличие косвенно намекает на состав камней, обнаруженных в почках при проведении ультразвукового или рентгеновского исследования. Но не всегда.

Как показывает практика, бывает, что солей много одних, а камень совсем другой. Причина проста. Соли – параметр нынешний. То есть сегодня в моче больше одних, а, допустим, через неделю – других. Частенько это зависит от еды и питья. В то же время образование камня связано не столько с пищей, сколько с нарушением минерального обмена в организме. И хотя логика указывает на явную связь между видом солей и составом камней, в реальности это не факт.

Бактерии. Что это за показатель, может быть непонятно только тому, кто вообще не знает такого слова. Незначительное число бактерий (единицы в поле зрения) в норме допустимо, хотя и нежелательно. Такой вариант характерен скорее для женщин, чем для мужчин. Если бактерий много или они «сплошь в поле зрения», то это не моча, а гной. И тогда воспалительных явлений просто не может не быть.

Считается, что моча стерильна. А значит, присутствие в ней любых бактерий говорит либо о заносе извне (грязная посуда), либо о нарушении элементарной гигиены мочевыводящих путей.

Анализ мочи по Нечипоренко.

Однажды уролог и онколог Александр Захарович Нечипоренко[12], исследуя мочу пациентов, обратил внимание, что она какая-то «неравномерная»[13] – каждый день разная. И в одной из своих работ он предложил, чтобы все пациенты сдавали мочу одинаковым образом: в одно время – утром (после сна) – первые и последние несколько миллилитров сливали в унитаз (мужчинам это проще), а среднюю порцию мочи направляли прямо в стерильную посуду. Думаю, читатель, прочитав методику сбора мочи, пожал плечами и сказал про себя: «А я всегда примерно так и сдаю».

В чем смысл такого анализа? Дело в том, что Нечипоренко, занимаясь воспалениями почек и почечных лоханок (пиелонефритами), отрабатывал методику поиска скрытых воспалений мочевыделительной системы. И его интересовала моча из средней порции, то есть не содержащая ни смыва из уретры (там живут свои бациллы), ни осадка из мочевого пузыря.

Особенность анализа еще и в том, что все элементы, обнаруженные в моче, подсчитываются по особой методике (напоминающей подсчет элементов крови). И нормы их содержания отличаются от аналогичных норм для обычного анализа мочи. Например, то, что там подсчитывается в «единицах в поле зрения», тут имеет значения от 1000 и больше.

Итак, что ищет лаборант в анализе мочи, собранной по Нечипоренко?

Лейкоциты. До 2000 в 1 мл – норма, больше – воспаление[14].

Эритроциты. До 1000 в 1 мл – норма, если больше – серьезное воспаление с кровотечением.

Цилиндры (Ц). Норма – менее 20 гиалиновых цилиндров в 1 мл. Обнаружение любых других видов является патологией.

Этот показатель нуждается в пояснении. Повышение гиалиновых цилиндров указывает на воспаление в почечной лоханке – пиелит; в сочетании с лейкоцитами – на гнойный (бактериальный) пиелит; а если в этой компании обнаруживаются в изрядном количестве эритроциты (измененные и неизмененные), то уж стопроцентно – на острый гнойный пиелонефрит. Последний может развиться сам по себе (стрельнула инфекция из какого-нибудь очага, например из миндалин при хроническом тонзиллите), или при мочекаменной болезни (тут все очевидно: больной от почечной колики без рулетки высоту потолков измеряет, по стенам бегает, как Человек-паук, мочи у него мало, и она цвета мясных помоев), или вследствие восходящей инфекции (у женщин часто бывает переход от цистита к пиелонефриту).

ВАЖНО. Наличие любых других цилиндров (помимо гиалиновых): зернистых, восковидных, эритроцитарных и эпителиальных – говорит о серьезных патологических процессах, развивающихся в почках. Если лаборант укажет «ед. в п. зр.», советую анализ переделать. Если же надпись «ед. в п. зр.» повторится – бегом к урологу или нефрологу. А если цилиндров окажется больше – обратитесь к врачу немедленно.

Проба трех стаканов[15].

Не думайте, что этот анализ имеет отношение к уринотерапии[16]. Он назначается, если анализ по Нечипоренко обнаружил и подтвердил наличие воспаления в почках.

Как правильно собрать мочу для трехстаканной пробы?

1. Воздержитесь от мочеиспускания в течение пяти часов.

2. Подмойте теплой водой (без мыла!) наружные половые органы.

3. Соберите мочу в три емкости: в первую примерно 1/5 от общего объема мочеиспускания, во вторую – 3/5, в последнюю – 1/5[17].

4. Еще теплую мочу как можно скорее отправьте в лабораторию для исследования.

Что обнаружится в этих трех стаканах? И что, собственно, ищется?

• Повышение уровня лейкоцитов в 1-й порции мочи при нормальном анализе во 2-й и 3-й свидетельствует о воспалении в мочеиспускательном канале. Оно может быть вызвано любым инфекционным агентом.

• Повышение уровня лейкоцитов в 3-й порции при нормальных показателях в 1-й и 2-й свидетельствует о простатите.

• Повышенный уровень лейкоцитов во всех трех порциях говорит о наличии воспаления в почках (пиелонефрит) или мочевом пузыре (цистит).

• Повышение лейкоцитов в 1-й и 3-й порциях при норме во 2-й указывает на высокую вероятность сочетанного воспаления простаты и уретры (простатит + уретрит).

Анализ мочи по Зимницкому.

Завершая разговор о видах исследования мочи, расскажу еще об одном анализе. Когда врачу очень хочется оценить, как у больного в целом работают почки, назначается проба по Зимницкому[18], проще говоря – «суточная моча». Тогда медсестра, словно официант, выставляет на тумбочке восемь бутылок, ласково приговаривая: «И чтобы все завтра утречком были полные!».

Утреннюю порцию пациент сдает как обычно или мочится в унитаз, а вот начиная со второй старательно заполняет все емкости, как уж у него получается.

В придачу к бутылочкам понадобятся часы и блокнот, поскольку пациент должен не просто собирать «бесценную влагу», но и записывать, когда он ходил в туалет и сколько в течение дня потребил жидкости (количество капельниц врач сам узнает).

В отличие от трехстаканной пробы, эту мочу нужно хранить в холодильнике (естественно, не там, где лежат продукты). Вообще, желательно опорожнять мочевой пузырь в очередную емкость не когда хочется, а в определенное время; на бутылях даже проставлены рекомендованные часы: 9:00, 12:00, 15:00, 18:00, 21:00, 24:00, 03:00, 06:00. Если в указанный час моча не пошла, бутылка остается пустой, о чем делается запись.

Главная задача анализа – определить концентрацию веществ, растворенных в моче. Мы все замечаем, что в течение суток моча может отличаться по цвету и запаху. Объем мочи при мочеиспусканиях, равно как и их частота также бывают разными.

Измерив плотность мочи, врач получает возможность определить общую концентрацию веществ в ней. Нормальной считается плотность, равная 1005–1035 г/л. Ее повышение свидетельствует об увеличении растворенных в моче органических веществ, снижение – об уменьшении.

Нормы анализа:

• общий объем суточной мочи – 1500–2000 мл;

• отношение потребленной жидкости к объему выделенной мочи (суточный диурез) – 65–80 %;

• объем дневной мочи – 2/3, ночной – 1/3;

• показатель плотности мочи в одной или нескольких бутылках – более 1020 г/л;

• показатель общей средней плотности суточной мочи (после смешивания всех восьми проб) – менее 1035 г/л.

Результаты пробы по Зимницкому позволяют подтвердить такие диагнозы, как сахарный диабет, пиелонефрит, почечная недостаточность[19].

Биохимический анализ крови.

До последних десятилетий это исследование в основном делали в больничных условиях. А я застал еще ту пору, когда посмотреть подробную «биохимию» у больного было невозможно – довольствовались лишь некоторыми параметрами. Многие этапы исследования сейчас устарели: например, сулемовая и тимоловая пробы в наши дни не проводятся. И наоборот, холестерин анализируется более подробно, чем раньше.

О чем говорят результаты данного анализа?

Общий белок.

Название говорит само за себя. Анализ показывает количество общего белка (ОБ), растворенного в плазме крови. Надо сказать, что белки разделяются на альбумины и глобулины (они получили название благодаря форме, которую принимают под действием реактивов во время исследования). Таким образом, общий белок представляет собой сумму альбуминов и глобулинов. Но так как в бланке анализов нет параметра «глобулины», он получается как бы методом исключения, остатка, т. е. вычитания из общего белка альбуминов. Чтобы впоследствии уже не возвращаться к глобулинам – кратко объясню, что это такое и имеют ли они диагностическое значение.

Нормальный показатель ОБ – 50–85 мг%[20], или 6–8 г на литр плазмы (в пересчете на цельную кровь концентрация белка колеблется от 3,5 до 5 %)[21].

Недостаток ОБ в крови указывает на ряд проблем, из которых на первом месте – истощение на фоне голодания, на втором – тяжелая онкология, на третьем – эндокринные заболевания надпочечников, при которых синтезируется мало собственных кортикостероидных гормонов (кортизола) или нарушена функция гипофиза (это железа в головном мозге, которая управляет практически всей эндокринной системой). На четвертое место можно поставить почечную недостаточность[22], при которой белок теряется с мочой.

Избыток белка – гиперпротеинемия – развивается по разным причинам. Например, вследствие системных заболеваний, сопровождающихся нарушением белкового обмена. Если причина избытка ОБ неочевидна и пациент ни на что не жалуется, то нужно или пересмотреть анализ, или тщательно обследовать человека, чтобы выявить скрытые врожденные или приобретенные системные заболевания.

Глобулины.

Лишний ОБ может возникать из-за глобулинов, которых существует четыре типа: альфа-1 – 2–2,5 мг%; альфа-2 – 1,5–5 мг%; бета – 2–4 мг%; гамма – 9-11 мг%. Эти названия глобулины получили в ходе «древнего» исследования (которое еще в 1980-е было довольно популярным) – электрофореза белковых фракций. Сейчас он считается устаревшим и клинического значения не имеет, а раньше биохимические лаборатории гордились наличием жутко дорогого анализатора ЭФБ.

Общее значение глобулинов в норме – 15–23 мг%.

Что такое глобулины? Для начала буквально пару слов скажу об альбуминах: это строительный материал для клеток. Иначе говоря, это хранилище и динамический запас необходимых аминокислот, из которых клетки строят и ремонтируют себя, из которых состоят ферменты, антитела, различные биологически активные вещества – БАВ (или БАФ[23]). А глобулины – все остальные белки. В частности, антитела (специфические и неспецифические[24]), вырабатываемые клетками иммунной системы. Кроме них, к глобулинам относятся вещества, прямо или косвенно участвующие в воспалении (этот процесс все время идет в разных местах организма). Они так и называются – медиаторами воспаления. Еще один представитель этого вида белков, являющийся посредником в иммунных реакциях, – комплемент[25] (не комплимент). Его роль в работе иммунитета весьма значительна.

Помимо этих белков, есть и другие, назовем их абсанинами и преципитинами[26] – по типу реакций, благодаря которым их обнаружили (эти белки обнаруживали при воспалении и даже считали признаком какого-либо особого заболевания, например – сифилиса).

Зная количество ОБ и альбумина, можно понять, сколько процентов осталось глобулинам. Ненадолго займемся арифметикой: если количество общего белка – 75 мг%, альбумина – 40 мг%, значит, на долю глобулинов приходится аж 35 % от общего объема, а это много. Увидев такие цифры и сопоставив их с жалобами, состоянием пациента, результатами других анализов, врач должен сделать вывод о протекающем в организме серьезном воспалительном либо опухолевом процессе.

Вот так незаметно мы и перешли ко второму параметру «биохимии» крови, который отражен на бланке.

Альбумин.

Норма – 35–55 мг% (г/л). Как я уже говорил, альбумин – это хранилище аминокислот, из которого клетки берут нужные им «кирпичики». Мы получаем альбумин из пищи – в основном из животных и частично из растительных белков, которые поступают в организм с пищей, всасываются в кишечнике, превращаются в транспортную форму в печени и в таком виде циркулируют в плазме крови.

Альбумины выполняют роль не только строительного материала, но и регулятора водного давления в трех основных резервуарах: крови, межклеточном пространстве (МКП)[27], клетке. При этом концентрация альбумина и глобулинов (то есть общего белка) в крови должна примерно равняться совокупной концентрации белков как в МКП, так и внутри клетки. Давление воды в русле крови, регулируемое белком, жирами (липидами) и солями, называется коллоидно-осмотическим давлением.

Это важнейший параметр, который не позволяет тканям высыхать или отекать.

ВАЖНО. При абсолютном отказе от белковой пищи альбумины в течение некоторого времени могут полностью синтезироваться в организме. Но ему это тяжело дается, для него это стресс, большие затраты энергии, ситуация «из ряда вон». Впрочем, ненадолго – на 40–50 дней в году, не более, – от животной пищи можно отказываться, если, конечно, человек здоров. Тогда это будет не вредно и даже полезно. Как вы поняли, я говорю о периодах поста.

Глюкоза.

Она же сахар крови. От капиллярной глюкозы (той, что содержится в крови из пальца) отличается чуть меньшей концентрацией (на 12,5-15 %). Но разница настолько незначительна для диагностики, что на нее не обращают внимания. Так, если в крови, взятой из пальца, сахар равен 7,2 ммоль/л, то в плазме может быть 6,2–6,5.

Концентрация глюкозы указывает на то, как данное вещество расходуется в организме. А точнее, она косвенно свидетельствует о достаточном количестве инсулина – гормона, который подобно ключику отпирает двери в клетках для молекул глюкозы. Если концентрация глюкозы выше нормы все время – и до, и после еды, – значит, инсулина в организме не хватает, и это прямо указывает на наличие сахарного диабета[28].

Если же глюкозы в крови слишком мало и даже после еды ее концентрация остается ниже нормы, значит, или имеется опухоль инсулинома, которая выделяет инсулин, или сахар не всасывается в кишечнике из-за нехватки в пищеварительном соке амилазы – фермента, расщепляющего крахмал. При этом неминуем понос.

Недостаток глюкозы в крови всегда отражается на работе мозга: если остальные органы и ткани могут обходиться без сахара, то мозг – нет. Он сластена.

Холестерин.

Одним словом, это жир. От жира в привычном понимании (то есть сала) холестерин отличается тем, что растворим в воде. А для этого он связывается с белком. На время, которое требуется, чтобы перенести его из кишечника после всасывания или из печени после синтеза туда, где он нужен.

Правильно было бы назвать эту часть биохимического анализа «Липопротеиды» (буквально – «жиробелки»). Холестерин – лишь особый вид липопротеидов, синтезируемый в печени исключительно для использования в качестве строительного или ремонтного материала. Но традиционно так сложилось, что данный параметр стали называть «Холестерин общий».

Общий холестерин – совокупное количество липопротеидов. Этот показатель начали исследовать одним из первых, как только создали реактивы для определения количества жира в сыворотке. Он отражает способность печени утилизировать жир, всасываемый в кровь, и вырабатывать собственные липопротеиды, применяемые для строительства клеточных мембран[29].

Норма: 2,9–8,8 ммоль/л.

Триглицериды (ТГ). Это чистый жир в прямом смысле слова: одна молекула глицерина и на ней три молекулы жирных кислот. Вся конструкция сцеплена с белком, который на время обеспечивает салу растворимость в воде. Когда ТГ попадают в клетку – либо жировую (на склад), либо рабочую, например мышечную, – специальный фермент отрезает белковую молекулу, и она возвращается в кровь, а жир тратится по назначению. Количество ТГ влияет на вязкость крови, косвенно указывает на активность жирового обмена и работу печени. Их уровень может увеличиваться при жировом гепатозе (когда клетки печени забиты жиром). Этот параметр всегда повышается после употребления в пищу жирного мяса. А вот существенное снижение ТГ говорит о повышенном расходе жиров и о том, что некие процессы сжигают энергию. Если человек не спортсмен-циклик[30], то можно предположить рост какой-нибудь весьма недоброй опухоли.

Норма: 1,7–5,6 ммоль/л.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Собственно, всю эту часть анализа (на холестерин) можно разделить на две части: триглицериды и липопротеиды. Как я уже говорил, ТГ – это запасы энергии. А ЛП – это стройматериалы. ЛП высокой плотности – нормальные высококачественные «кирпичи», сделанные по идеальной технологии, без спешки. Чем ниже плотность ЛП, тем хуже их строительные свойства. Так, ЛПВП можно сравнить с ровненькими, полированными кирпичами, одинаковыми и по размеру, и по форме, а ЛПНП (см. ниже) – с плодами труда пьяных кирпичников, у которых отсутствует даже представление о прямой линии, в структуре таких изделий полно включений и трещин, из-за чего кирпичи разваливаются и крошатся в руках.

Норма: 0,9–1,9 ммоль/л.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). В общем, понятно, что это плохие «кирпичи». В норме допускается их незначительное количество, потому что куда от брака денешься? А вот увеличение уровня ЛПНП указывает на то, что печень суматошно штампует брак и выбрасывает его в кровь. Именно они, а также липопротеиды очень низкой плотности – по сути, «обломки кирпичей» – откладываются на стенках сосудов в тех местах, где клетки выстилающей поверхности по разным причинам разрушены. Снижение количества ЛПНП подчинено общим законам: расход жиров связан или с голоданием, или с активным их потреблением, то есть с наличием опухоли.

Норма: 1,7–4,0 ммоль/л.

Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Это самые мелкие и легкие липопротеиды, этакое «кирпичное крошево», которое не может использоваться в качестве стройматериала. При атеросклерозе они играют ту же роль, что и груды строительного мусора на дороге (в нашем случае – в сосуде).

Норма: 0,13-1,6 ммоль/л.

Коэффициент атерогенности (КА). Параметр, который вычисляется с использованием всех показателей, полученных в лаборатории с помощью реактивов. Это отношение ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП и ТГ. Проще говоря, КА показывает, велик ли риск развития атеросклероза[31] у человека.

Норма: 2–2,5.

Билирубин.

Пигмент желтого цвета. Когда его слишком много в составе желчи, она приобретает темно-коричневый, почти черный оттенок. Если по каким-либо причинам билирубин попадает в кровь и оттуда – в ткани, то окрашивает их в желтый цвет: иногда веселенький канареечный, иногда с легким оттенком лайма – с зеленцой, а порой серо-желтый (в сочетании с анемией – нехваткой гемоглобина). По цвету кожи и слизистых оболочек, а также по развернутому анализу крови можно понять, что же случилось с печенью.

Общий билирубин – это весь пигмент, который проникает в плазму и придает ей желтоватую окраску. Он состоит из двух видов билирубина: прямого и непрямого (или связанного и свободного). Чем они отличаются? Чтобы это понять, нужно выяснить, откуда они взялись. Постараюсь объяснить как можно проще.

Билирубин образуется из гема. Это «голова» гемоглобина – особое вещество довольно сложной структуры. К гему прицеплены четыре белковых хвостика, а в его середине покоится атом железа, который придает гему красный цвет и непосредственно участвует в захвате кислорода и углекислого газа. Откуда же берется билирубин? Из селезенки, где хоронят старые эритроциты: там с них сдирают «шкуру» – капсулу, а от гема отгрызают белковые цепочки и отправляют в печень. После размыкания кольцевой структуры гема, собственно, и получается билирубин.

Норма общего билирубина: 8,5-20,5 мкмоль/л.

Прямой (связанный) билирубин в печени связывается с белком. Это промежуточное состояние. Если количество данного вещества растет, значит, по каким-то причинам печень не может избавиться от желчи.

Для механической желтухи (она возникает или вследствие камней в желчных протоках, или из-за опухоли, которая их пережимает) характерно повышение именно уровня прямого билирубина.

Норма: 4,3 мкмоль/л.

Непрямой (свободный) – это билирубин, не связанный с белком в клетках печени, потому что туда он еще не добрался. Он вышел из селезенки, но, придя к печени, вдруг узнал, что там его совсем не ждут, потому что печень или воспалилась из-за гепатита (А, В, С, Дельта или Е), или превратилась в кусок непонятно чего, называемого циррозом. Так что повышение уровня непрямого билирубина чаще всего указывает на воспаление печени или цирроз. Однако есть немало других заболеваний, при которых данный показатель возрастает. Они не имеют отношения к печени – это различные анемии и отравления, ведущие к разрушению клеток крови.

Норма: до 17,1 мкмоль/л.

Добавлю, что количество билирубина может увеличиваться при заболеваниях крови, сердца, легких. Но все-таки наиболее часто он повышается при болезнях печени либо при нарушении ее функции на фоне других болезней.

Ферменты.

Ферменты присутствуют во всех клетках. Наличие их в крови связано с тем, что клетки в организме регулярно гибнут и их содержимое попадает в кровь. Это естественный процесс, если все не выходит за рамки нормы.

Трансаминазы.

Повышение уровня трансаминаз (ТА) дает врачам основания предположить, что имеются проблемы с печенью. Здесь уместно будет сделать небольшое «лирическое отступление»: как правило, ни один анализ не определяет диагноз, а лишь подтверждает его, помогает медикам установить причину недомогания. Поэтому, если вдруг результаты биохимического анализа крови показали повышенное значение ферментов, но при этом человек, чью кровь исследовали, ни на что не жаловался и не демонстрировал никаких симптомов, то можно прийти к таким выводам:

• анализ ошибочный;

• анализ верный, но обследуемый – «партизан» и не сознается в том, что у него есть жалобы;

• имеет место скрытый процесс, который таким образом намекнул о себе, но пока не дал никакой клиники. Требуется дополнительное обследование.

Почему повышенное содержание ТА свидетельствует о проблемах с печенью? Потому что статистика указывает именно на это. С другой стороны, если человек перенес размозжение тканей (например, при синдроме длительного сдавления) и у него все трансаминазы взлетели до заоблачных значений, очевидно, что дело совсем не в печени.

Собственно трансаминаз две – АЛТ и АСТ.

АЛТ – аланинаминотрансфераза и АСТ – аспартатами-нотрансфераза.

Норма: для мужчин – до 41, для женщин – до 31 ед./л.

В клетках трансаминазы работают с аминокислотами. Увеличение этого показателя указывает не на небольшое повреждение клеточной мембраны, а на полное разрушение клетки вместе с ядром. Поэтому повышение уровня ТА при воспалении, где бы оно ни было, ясно дает понять, что ткань отмирает и новая на ее месте вряд ли вырастет.

Ферменты-маркеры.

ГГТ (гамма глютамилтранспептидаза) – занимается прикреплением аминокислот, их перемещением.

Норма: до 32 для женщин и 49 – для мужчин.

Повышение уровня этого фермента в крови обычно указывает на поражение клеток печени, например при гепатитах или отравлении. Но если печень никак не заявляет о своей болезни, а, напротив, об этом заявила поджелудочная железа или почки, то весьма вероятно, что ГГТ попадает в кровь именно из указанных органов. Как и в случае с ТА, высокое значение этого параметра говорит о полном разрушении клеток.

КФК (креатинфосфокиназа) – фермент, участвующий в образовании энергии АТФ.

Норма: 10-110 МЕ.

Больше всего КФК в мышечных клетках, то есть в скелетной мускулатуре и сердце. Следовательно, повышение его уровня указывает на разрушение клеток мышечной ткани. Например, когда врачи видят клиническую картину инфаркта миокарда, но он никак не проявляет себя на ЭКГ, то большое содержание КФК в крови подтверждает диагноз.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) – веселый фермент, его не любят тренеры и спортсмены.

Норма: 0,8–4,0.

Он расщепляет молочную кислоту, которая образуется при неполном распаде глюкозы и забивает мышцы после тренировок, причиняя боль. Повышенный уровень ЛДГ указывает на перетренированность, на то, что клетки разрушились. То есть в них накопилось столько молочной кислоты, что она, притянув к себе много воды, вызвала разрыв клеточной мембраны и попадание ЛДГ в кровь. Также содержание фермента увеличивается при различных болезнях печени, почек, кишечника. Ее превышение указывает не только на гибель клеток, но и на недостаток кислорода в тканях, когда его не хватает для полного расщепления глюкозы до углекислого газа и воды.

ЩФ (щелочная фосфатаза) – участвует в переносе фосфора через клеточную стенку.

Норма: до 240 для женщин, 270 – для мужчин.

Фосфор, как и кальций, в огромном количестве хранится в костях, а работает в мышцах. Он нужен для синтеза АТФ и все время расходуется, поэтому его запасы нужно постоянно пополнять. При нехватке фосфора в пище он вымывается из костей, а при достаточном поступлении – закачивается обратно. Таким образом, ЩФ обеспечивает вымывание и закачивание фосфора. Это фермент-насос. Его очень много в костях, мышцах, печени, а также в слизистой тонкой кишки, потому что именно здесь он добывает фосфор из пищи и отдает организму.

Избыток ЩФ подтверждает, что в организме имеются проблемы с минеральным обменом и фосфора не хватает. Если при анализе обнаруживается, что его содержание в норме, а количество ЩФ тем не менее повышено, значит, она активно выводит минерал из костей. Следовательно, не за горами остеопороз и выпадение зубов.

Почему анализ на ЩФ входит в комплекс исследований при диспансеризации? Дело в том, что при ряде заболеваний клинические проявления отсутствуют, а уровень ЩФ выходит за пределы нормы. Так, этот параметр может указывать на опухоль костной ткани, метастатическое поражение скелета, остеодистрофию, миеломную болезнь, лимфогранулематоз, рахит, гиперпаратиреоз[32].

Липаза – фермент, расщепляющий жир.

Норма: 0-190 ед/л.

Превышение его уровня в крови указывает на заболевание поджелудочной железы. Редко бывает так, что липаза выше нормы, а больной не замечает панкреатита или опухоли поджелудочной железы. Поэтому анализ подтверждает диагноз.

Амилаза – фермент, расщепляющий крахмал до глюкозы (откусывает молекулы глюкозы от молекулы крахмала). Его много в панкреатическом соке, который выливается в 12-перстную кишку. Содержание амилазы в крови должно быть очень невысоким – 28-150 ед./л, а для амилазы поджелудочной железы нормальный показатель – до 50 ед./л. Избыток фермента в крови и моче указывает на самопереваривание поджелудочной железы. И если пациент выживет, то его удел – инсулинозависимый сахарный диабет.

Креатинин.

Это конечный продукт креатин-кининовой реакции при работе мышц, в которой участвует фермент КФК (см. выше). Креатинин содержит много азота и, попадая из мышц в кровь, удаляется из организма с потом или через почки с мочой. Поэтому рост данного показателя говорит о неправильной, плохой работе почек, то есть о развитии почечной недостаточности.

Норма: для мужчин – 62-106 мкмоль/л, для женщин – 44–80 мкмоль/л.

Мочевина.

Конечный продукт переваривания – белкового обмена. Мочевины в организме образуется очень много, и она постоянно выводится с мочой и потом. Поскольку в молекуле мочевины содержится два иона аммиака, она придает моче аммиачный запах. А когда нарушается работа почек, этот запах исходит от кожи человека. Мочевина очень токсична, если ее концентрация в крови выходит за пределы нормы.

Норма: 2,5–7,5 ммоль/л.

Креатинин и мочевина – маркеры (определители) такой опасной болезни, как хроническая почечная недостаточность (ХПН)[33].

Фибриноген.

Это белок, который выделяется печенью и клетками соединительной ткани – фибробластами. Он присутствует в крови и в любую секунду готов превратиться в другой белок – фибрин, который служит структурной основой тромбов и соединительной ткани. Фибрин – живой «пластырь», которым организм затыкает образующиеся отверстия и заклеивает раны. Повышение фибриногена в сыворотке крови указывает на острое или хроническое воспаление. Избыток фибриногена повышает и вязкость крови. Недостаток характерен для цирроза печени, дефицита витамина В₁₂, миелолейкоза.

Норма: 2–4 г/л.

С-реактивный белок[34].

Или СРБ (произносится как «цэ эр бэ»). Относится к белкам активной фазы (БАФ), то есть фазы воспаления, и наряду с СОЭ (см. выше) подтверждает наличие бактериального воспаления (а не вирусного).

Норма: меньше 0,5 мг/л.

Превышение нормального уровня СРБ свидетельствует о хроническом или остром воспалительном процессе. Анализ не указывает место воспаления, но однозначно сообщает, что оно имеется, и весьма серьезное. А нарастание значения СРБ – признак обострения процесса, его расширения.

Электролиты.

Это ионы, из-за чего их обозначают со знаком + или – . Наиболее часто проверяют уровень:

• калия (К⁺) – 3,5–5,5 ммоль/л;

• натрия (Na⁺) – 123–140 ммоль/л;

• кальция (Ca⁺⁺) – 2,15-2,65 ммоль/л;

• хлора (Cl^-) – 95-107 ммоль/л.;

• железа (Fe⁺⁺) – 14,3-22,5 ммоль/л.

Иногда смотрят:

• фосфор (P^{– -}) – 0,81-1,45 ммоль/л;

• магний (Mg⁺⁺) – 0,8–1,2 ммоль/л.

Калий и натрий. Эти показатели характеризуют работу почек. По снижению или накоплению калия врач может определить эффективность мочегонных, а критическое падение его уровня означает угрозу нарушения сердечного ритма, появления аритмий.

Недостаток, как и избыток, натрия приводит к отекам, хотя и разным. Поэтому очень важно поддерживать эти два параметра в норме, о чем хорошо знают больные с ХПН, которые регулярно проходят гемодиализ и еженедельно или даже ежедневно контролируют содержание калия, натрия и хлора в крови.

Железо. Его недостаток приводит к анемии, снижению гемоглобина, а избыток – к образованию очень вредного вещества гемосидерина, которое накапливается в печени, почках, легких и ухудшает их работу.

Кальций, фосфор, магний. Они составляют основу скелета (который является их хранилищем), а кроме того, активно участвуют в работе мышечной ткани. Эти минералы поступают в организм с пищей, закачиваются в костях и по мере надобности берутся оттуда, если в продуктах их не хватает.

Есть только два анализа, которые способны диагностировать нехватку кальция в организме: анализ на ионизированный Са++ и на паратгормон (гормон паращитовидной железы). Последний выкачивает кальций из костей. А закачивает кальций в кости, когда его там не хватает, другой гормон – кальцитонин. При недостатке кальция и фосфора в пище и, как следствие, в крови увеличивается выброс паратгормона, который забирает кальций со «склада» (из костей), так что концентрация данных элементов все время вроде бы в норме, хотя иногда после длительных физических нагрузок опускается до нижней границы. При этом появляются болезненные судороги в мышцах, которые быстро проходят после еды, отдыха. Но если кальция продолжает не хватать в пище, то его содержание в костях продолжает уменьшаться.

Большую роль в регуляции закачивания кальция играют женские половые гормоны, синтез которых снижается с наступлением климактерического периода. Происходит ли то же самое у мужчин? В гораздо меньшей степени. Но к старости остеопороз подкарауливает и их.

К дефициту указанных минералов также приводят нарушение их всасывания в кишечнике, отказ от молочных продуктов, хронический панкреатит или перенесенный панкреанекроз. В таких случаях без добавления в пищу ферментов[35] кальций в кровь и кости не попадет.

Анализ на гормоны внутренней секреции.

Разговор о железах внутренней секреции стоит начать с гипофиза – небольшой горошины в основании мозга. Гипофиз через гипоталамус (зона под таламусом – затылочными буграми) получает команды от мозга. Поэтому механизмы регуляции обмена веществ в клетках и тканях называются нейроэндокринными, что объясняет связь нервной, вегетативной и эндокринной (гормональной) систем.

Гипоталамо-гипофизарная связь обеспечивает производство множества гормонов, управляющих работой остальных желез внутренней секреции[36]. К их числу относятся железы: шишковидная, щитовидная, паращитовидная[37], вилочковая; надпочечники; яичники или семенники, а также сердце, почки, печень, кишечник. Наверняка еще немало будет открыто тканей и органов, обладающих эндокринной способностью[38].

Анализ крови на содержание гормонов не является широко распространенным. Лишь некоторые гормоны входят в список скрининговых – диспансерных. Обычно это гормоны половые и щитовидной железы. А при бесплодии у женщин проверяют уровни пролактина и андрогенов (мужских половых гормонов). Я не думаю, что стоит детально разбирать редкие анализы, поэтому остановимся на самых востребованных.

Гипофиз имеет две доли. Передняя выделяет следующие тропные гормоны, или тропины.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Норма: утром (в 8:00) – до 22 пмоль/л; вечером – 6 пмоль/л (пикомоль на литр).

Тиреотропный гормон (ТТГ). Норма для взрослых: 0,2–3,2 мМЕ/л.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Норма для женщин:

• фолликулиновая фаза – 4-10 ЕД/л;

• фаза овуляции – 10–25 ЕД/л;

• лютеиновая фаза – 2–8 ЕД/л;

• период менопаузы – 18-150 ЕД/л.

Норма для мужчин: 2-10 ЕД/л.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) регулирует активность половых гормонов. Причем у женщин он стимулирует выработку эстрогенов, а у мужчин – тестостерона. Недостаток ЛГ приводит к снижению либидо[39] и бесплодию. Избыток способствует преждевременному половому созреванию или чрезмерному – до маниакальности – либидо. Используется при ЭКО[40] как медикамент в качестве гормонозаместительной терапии и подготовки организма женщины для подсаживания яйцеклетки.

Норма для женщин:

• фолликулиновая фаза – 1-20 ЕД/л;

• фаза овуляции – 26–94 ЕД/л;

• лютеиновая фаза – 0,61–16,3 ЕД/л;

• период менопаузы – 13–80 ЕД/л.

Норма для мужчин: 2–9 ЕД/л.

Соматотропный гормон (СТГ, соматотропин) – гормон роста. У детей и подростков стимулирует рост костей скелета, у взрослых способствует накоплению мышечной массы. Как и мелатонин, замедляет старение. Больше всего выделяется ночью. Бесконтрольное увлечение СТГ с целью накачать мышцы может привести к утолщению костей, увеличению языка и появлению невралгических болей вследствие сдавливания нервов.

Норма:

• для взрослых мужчин – до 2 нг/мл;

• для взрослых женщин – до 10 нг/мл.

Пролактин (ПЛ) – гормон, регулирующий лактацию и активность яичников. При высоком уровне блокирует овуляцию. Отсюда вытекает теория, согласно которой в период грудного вскармливания женщины часто не способны забеременеть. Но как показывает практика, это далеко не обязательное условие. Норма для не беременных женщин: 61-512 мМЕ/л.

Норма для беременных женщин:

• 12 нед. – 500-2000 мМЕ/л;

• 13–28 нед. – 2000–6000 мМЕ/л;

• 29–40 нед. – 4000-10 000 мМЕ/л.

Норма для мужчин: 58-475 мМЕ/л.

Кстати, чем раньше после пробуждения берется кровь на анализ, тем точнее результат[41].

Антидиуретический гормон (вазопрессин) регулирует обратное всасывание воды в почках. Отсюда и название (от «анти» – «против», «диуретический» – «мочегонный»). При его недостатке развивается несахарный диабет (от лат. diabetus – «мочеизнурение»), то есть не связанный с повышенным содержанием глюкозы в крови. Норма зависит от осмолярности (осмотической активности – способности тянуть на себя воду) плазмы, этот фактор учитывается при оценке результатов анализа.

Ренин. Вырабатывается клетками почек. Первый в цепи регуляции артериального давления; изменяет тонус артерий – периферическое сопротивление сосудов.

Норма:

• при взятии крови лежа – 2,1–4,3 нг/мл;

• при взятии крови стоя – 5,0-13,6 нг/мл.

Ангиотензин 1. Второй из той же цепочки. Вся система так и называется – ренин-ангиотензиновой (РАС)[42]. Превращение осуществляет специальный ангиотензинпревращающий фермент (АПФ)[43].

Норма: 11–88 пг/мл.

Ангиотензин 2. Третий элемент цепочки РАС. Собственно, он и сужает артерии, имеющие в своей стенке мышечный слой.

Норма:

• в венозной крови – 6-27 пг/мл;

• в артериальной крови – 12–36 пг/мл.

Альдостерон – гормон коркового вещества надпочечников, кортикостероид, минералокортикоид (то есть регулирует минеральный обмен). В основном ориентирован на регулирование содержания в плазме крови натрия (Na+) и (калия K+). Через них косвенно участвует в регуляции артериального давления.

Норма для взрослых: 100–400 пмоль/л (4-15 нг/дл).

Мелатонин[44] – гормон эпифиза (шишковидной железы), регулятор суточных и сезонных ритмов. Его больше вырабатывается зимой, чем летом, и ночью, чем днем (в 30 раз). Мелатонин подавляет активность многих гормонов, участвующих в размножении, а благодаря подавлению гормонов надпочечников влияет на артериальное давление. Замедляет старение, усиливает активность иммунитета, противостоит развитию атеросклероза.

Норма: утром – 20 нг/мл; вечером – 55 нг/мл.

Кстати, бессонница у стариков связана со снижением активности эпифиза и количества мелатонина.

Состояние гормональной системы регуляции кальция.

Паратгормон (ПТГ) – гормон паращитовидной железы, главная задача которого – извлекать кальций из костей, если его концентрация в крови уменьшается. Обычно это происходит на фоне активной физической работы и при недостаточном поступлении в организм с пищей, в частности с молочными продуктами и рыбой.

Увеличенное содержание ПТГ говорит об активном вымывании кальция и угрозе развития остеопороза.

Норма: 8–4 нг/л.

Кальцитриол – провитамин D₃ (становится таковым в коже под действием света). Он гормоном не является, но контролирует обмен кальция и фосфора, обеспечивает в почках обратное всасывание этих ионов в кровь из первичной мочи[45].

Норма: 25–45 пг/мл (60-108 пмоль/л).

Остеокальцин – маркер остеосинтеза (высвобождается при активной закачке кальция в кости). Его недостаток свидетельствует о развитии остеопороза.

Норма:

• для детей – 39,1-90,3 нг/мл;

• для женщин – 10,7-32,3 нг/мл;

• для мужчин – 14,9-35,3 нг/мл.

Тиреокальцитонин – гормон паращитовидной железы.

Антагонист (противник) паратгормона. Главная его работа – закачивание кальция в кости и активация роста остеобластов (клеток – структурных элементов костей).

Норма: менее 150 пг/мл (нг/л).

Состояние симпатико-адреналовой системы (САС).

Гормоны мозгового вещества надпочечников (катехоламины, КА)[46] регулируют тонус сосудов, имеющих мышечный слой в стенке. Действуют очень быстро. Но пока их концентрация высока – сосуды сужены, а как она только снижается – сосуды расширяются. Этим они отличаются от ангиотензина. Кроме того, в период стресса КА стимулируют расщепление гликогена в печени и повышение содержания сахара в крови. Оттого их и называют гормонами стресса.

Катехоламины частично уменьшают болевую реактивность. Подчеркну: не чувствительность, а именно реактивность – особое психологическое восприятие боли во время шока или под действием метамфетаминов. Как известно, эти вещества, стимулируя гиперпродукцию адреналина, истощают САС настолько, что возможен тяжелый коллапс (критическое снижение артериального давления, ослабление работы сердца и даже смерти).

Именно в связи с риском коллапса торпидная фаза шока (после эректильной) считается опасной для жизни. Поэтому инструкция предписывает медикам, сталкивающимся с травматическим шоком, обязательно вводить обезболивающие, даже наркотические, чтобы предотвратить развитие торпидной фазы.

В исключительных случаях, при отсутствии близкой медпомощи, для профилактики шокового состояния допустимо использовать алкоголь. Обычно достаточно 50-100 мл водки, чтобы добиться обезболивающего эффекта.

Нормы содержания КА следующие:

• адреналина в крови – меньше 88 мкг/л;

• норадреналина в крови – 104–548 мкг/л;

• адреналина в моче – до 20 мкг/сут;

• норадреналина в моче – до 90 мкг/сут;

• метанефринов общих в моче – 2-345 мкг/сут;

• норметанефринов общих в моче – 30-440 мкг/сут.

Последние два вещества являются продуктами превращения адреналина и норадреналина. Их повышенное содержание в моче свидетельствует о вероятном росте опухоли надпочечника – феохромоцитоме.

Функция поджелудочной железы.

Инсулин вырабатывается особыми клетками поджелудочной железы. Был первым человеческим гормоном, искусственно синтезированным в промышленных масштабах (до этого использовался инсулин, добываемый из свиней).

Норма: 3-17 мкЕД/мл.

Избыток инсулина обычно характерен для морбидного[47] ожирения и предшествует развитию инсулинрезистентного (невосприимчивого к инсулину) сахарного диабета. Так, у больных с ожирением уровень этого гормона может быть в два и даже два с половиной раза выше нормы.

С-пептид – побочный продукт синтеза инсулина. Его сниженное содержание в крови свидетельствует об уменьшении производства инсулина и возможном сахарном диабете.

Норма: 0,5–3,0 нг/мл.

Глюкагон – гормон поджелудочной железы, антагонист инсулина по отношению к глюкозе. Если инсулин загоняет глюкозу в клетку, где митохондрии сжигают ее и получают АТФ, то глюкагон, наоборот, подобно адреналину, сперва дожидается, пока организм потратит собственный запас крахмала – гликогена, а потом запускает синтез глюкозы из подручных материалов. В частности, он способствует расщеплению запасов жира. В отличие от адреналина, он работает не в период стресса, а когда нужна энергия на повседневные нужды, но извне ее не поступает. На какое-то время глюкагон начинает расходовать НЗ, хранящийся в печени.

Норма: 60-200 пг/мл.

Соматостатин – антагонист соматотропина (гормона роста).

Используется как лекарственный препарат при некоторых заболеваниях, связанных с избыточным синтезом СТГ.

Норма: 10–25 нг/л.

Панкреатический пептид (ПП) – регулирует активность поджелудочной железы и стимулирует выработку желудочного сока.

Может играть роль в диагностике и прогнозе гастрита с повышенной кислотностью и воспаления слизистой 12-перстной кишки.

Норма: 13–75 пг/мл.

Эритропоэтин (ЭП) – гормон, вырабатываемый почками в ответ на сниженный уровень кислорода в крови, которая в них поступает. А это происходит при недостаточном содержании кислорода в атмосфере или нарушенном усвоении кислорода легкими в результате воспаления или разрушения их внутренней поверхности (например, из-за курения или работы в пыльной атмосфере; профзаболевания шахтеров – силикоз, антракоз). ЭП увеличивает синтез эритроцитов и, как следствие, гемоглобина.

Применяется в качестве лекарства при анемиях для стимуляции костного мозга, а также при хронической почечной недостаточности в период проведения гемодиализа и после трансплантации, если приходится использовать химиопрепараты, препятствующие отторжению тканей.

Норма:

• для мужчин – 5,6-28,9 ЕД/л;

• для женщин – 8,0-30,0 ЕД/л.

Антидопинговое агентство ВАДА признало эритропоэтин допингом и запретило спортсменам использовать его во время соревнований, а также в период подготовки к ним.

Гормоны щитовидной железы.

Общий тироксин – Т3 и Т4. По сути, это один и тот же гормон (тироксин) в предшествующей и окончательной формах.

Уровень Т3 изменчив в течение суток, он активнее, чем Т4. Но изучение уровня Т4 важнее в диагностическом плане. Поэтому, чтобы проверить работу щитовидной железы, рекомендуется делать анализ на Т4: это дешевле и точнее.

Нормы:

• свободный Т4 – 10,3-24,5 пмоль/л;

• свободный Т3 – 2,3–6,3 пмоль/л.

(Тиреотропный гормон) ТТГ – гормон гипофиза, регулирующий работу щитовидной железы.

Снижение его уровня при повышенном содержании Т4 говорит о гипертиреозе. Если же растут оба показателя, стоит сделать анализ в другой лаборатории, потому что кто-то врет: или реактив, или лаборант.

Норма: 0,4–4 мкМЕ/мл.

Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТПО). Очень важный показатель, только характеризующий не уровень гормонов, а наличие аутоиммунного тиреоидита (АИТ) – воспаления щитовидой железы с последующим развитием гипотиреоза[48]. Норма: меньше 35 МЕ/мл.

Исследование кишечного содержимого.

Говоря «по-русски», речь идет о фекалиях. Нужное исследование? В нынешнее время его роль довольно существенно сузилась.

Сегодня кал проверяют на яйца гельминтов и на скрытую кровь, а также на бактериальный состав (в последнем случае важно пишут: «Бактериологическое исследование кала»).

Что ищет и надеется найти врач в кишечном содержимом и какое диагностическое значение оно имеет? В былые времена анализ кала, как и анализы крови и мочи, входил в обязательный комплекс обследования. Сейчас с этим попроще. Интерес к калу обостряется во время кишечных инфекций, при подозрении на наличие червей. И еще, может быть, если нет возможности забраться через анус в толстую кишку и изучить ее слизистую вооруженным глазом на предмет полипов и язвочек (кал на скрытую кровь). В вопросе же о значимости бактериологического исследования кала (на дисбактериоз) мнения медиков расходятся.

Начнем с червей. В норме их быть не должно.

При макроскопическом и микроскопическом исследовании лаборант узнает, чем питался пациент и какие процессы протекают в кишке. Брожения или гниения? Чего больше – дрожжевых грибов или гнилостных бактерий? Изучая пищеварение, так сказать, с конца, врач обычно узнает о болезнях толстой кишки. Кроме бактерий, грибов и остатков пищи, лаборант может заметить кусочки ее слизистой оболочки – ворсинки, которые иногда опадают, как осенние листья, – и судить о наличии колита или опухоли.

Нужно ли делать такой анализ? Да, если у врача есть подозрения и сомнения. Поверьте, интерес к фекалиям у профессионала – это не блажь. Прежде чем отправить пациента в кабинет эндоскописта для прохождения довольно дорогостоящей колоноскопии, врачу понадобится провести исследование кала. А, скажем, при наличии жалоб на болезненность по ходу толстой кишки, перед тем как поставить диагноз СРТК (синдром раздраженной толстой кишки), медик изучит ее содержимое и затем направит на эндоскопию.

Общее исследование кала называется копрологией, или копрограммой. Оно помогает диагностировать заболевания органов пищеварения и оценить результаты их лечения. Копрограмма включает физико-химические показатели и данные микроскопических исследований. При этом учитываются следующие параметры.

Количество. Меньше нормы бывает при запорах. Больше нормы – при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке, колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок.

Консистенция. Плотный, оформленный кал бывает в норме, а также при недостаточности желудочного пищеварения; мазевидный – при нарушении секреции поджелудочной железы и отсутствии поступления желчи; жидкий – при недостаточном переваривании в тонком и толстом кишечнике; кашицеобразный – при бродильной диспепсии; пенистый – при бродильной диспепсии; овечий – при колите с запором.

Цвет. Черный или дегтеобразный – при желудочно-кишечных кровотечениях; темно-коричневый – при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; светло-коричневый – при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый – при колите с изъязвлениями; желтый – при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии; светло-желтый – при недостаточности поджелудочной железы; серовато-белый – при непоступлении желчи в кишечник.

Запах. Гнилостный – при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника; зловонный – при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи, повышенной секреторной функции толстой кишки; слабый – при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации из тонкой кишки; кислый – при бродильной диспепсии.

Реакция (pH). Слабощелочная – при недостаточности переваривания в тонкой кишке; основная – при недостаточности желудочного пищеварения, нарушении секреции поджелудочной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; резкоосновная – при гнилостной диспепсии; резкокислая – при бродильной диспепсии.

Стеркобилин – продукт превращения билирубина, входящий в состав желчи. Отсутствие стеркобилина в кале (ахоличный кал) свидетельствует о закупорке камнем или сдавлении опухолью общего желчного протока. Уменьшение количества стеркобилина наблюдается при вирусных гепатитах или частичной закупорке общего желчного протока. Повышение уровня стеркобилина возникает в результате гемолиза (разрушения) эритроцитов, например при гемолитических анемиях или усиленном желчеотделении. В отличие от билирубина, реакция на стеркобилин в норме положительная.

Билирубин. Появляется при усиленной перистальтике и ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника при дисбактериозах).

Характерно, что у новорожденных и детей грудного возраста с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет. Реакция на билирубин остается положительной до пятимесячного возраста, затем параллельно с билирубином начинает определяться стеркобилин в результате восстанавливающего действия нормальной бактериальной флоры толстой кишки. К шести-восьми месяцам в кале определяется только стеркобилин.

Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на то, что нарушен процесс восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Самые частые причины: во-первых, подавление жизнедеятельности бактерий кишечника под влиянием больших доз антибиотиков (дисбактериоз кишечника); во-вторых, резкое усиление перистальтики кишечника.

Растворимый белок. Определяется при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, кровотечениях, воспалительных процессах.

Мышечные волокна. Обнаруживаются в первую очередь при недостаточности желудочного пищеварения, нарушении секреции поджелудочной железы и процессов всасывания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилостной диспепсии.

Соединительная ткань. Присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Нейтральный жир. Обнаруживается при недостаточной секреторной функции поджелудочной железы.

Жирные кислоты. Обнаруживаются при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной диспепсии, недостаточной секреции поджелудочной железы или ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Крахмал. Определяется при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.

Мыла. Присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечисленных для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

Йодофильная флора. Обнаруживается при недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, нарушении секреции поджелудочной железы.

Переваримая клетчатка. Выявляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

Слизь. Определяется при колите с запорами, изъязвлениями, при бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функции толстой кишки.

Эритроциты. Выявляются при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Скрытая кровь – при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

Лейкоциты. Обнаруживаются при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухоли – на ее распад.

Кристаллы Шарко-Лейдена. Выявляются при амебной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия).

Кристаллы гемосидерина. Выявляются после кишечных кровотечений.

Лямблии. Вегетативная форма и цисты присутствуют при лямблиозе. Обычно вегетативная форма обнаруживается только при профузных поносах или после действия сильных слабительных.

Дизентерийная амеба (Entamoeba hystolytica). Вегетативная форма и цисты обнаруживаются при амебной дизентерии только в свежих фекалиях.

Balantidium coli. Вегетативная форма и цисты присутствуют при балантидиазе[49].

Глава 4. Немного о грустном, или что такое онкомаркеры.

Есть темы, которые не приносят радости. И к некоторым вопросам, которые задают знакомые, я всегда отношусь настороженно.

Случай из жизни. В юности, когда я учился в медучилище и полагал себя корифеем, разбирающимся во всех вопросах (синдром молодого специалиста), мне позвонил бывший одноклассник, с которым мы крепко дружили в школьные годы. Он спросил: – Андрей, скажи, 80 % ожогов второй-третьей степени – это очень серьезно? Я, к тому времени уже посещавший занятия по хирургии (а в рамках этого курса нам немного давали и комбустиологию – лечение ожогов), беспечно и с авторитетностью в голосе выдал: – Да это полная… задница! С этим не выживают. Да ты сам посуди: такая поверхность, да еще глубина поражения! Там почки накрылись! А возраст какой? Он ответил: – Семьдесят пять лет… – и добавил: – Это мой дед. Больше он мне никогда не звонил. В 19 лет мы не понимаем простых вещей. Как приятно ощущать себя опытным специалистом! Но как тяжело из-за этого терять друзей.

Теперь, когда мне звонят с вопросами «А ПСА – это что такое? А когда в три раза выше нормы, это очень серьезно?» или «Что такое „холодный“ узел в щитовидке?», я первым делом спрашиваю: «У кого? Как обнаружили? Где делали? Что беспокоит? Это было целевое исследование или диспансерный скрининг?[50]», а затем думаю, как бы помягче объяснить серьезность результата.

Онкомаркеры (ОМ). Что они собой представляют? Откуда взялись и почему им сейчас придают такое важное значение в профилактике онкологических заболеваний?

Итак, онкомаркеры – специфические вещества, которые обнаруживаются в крови или моче больных раком. Обычно это белки мембраны раковой клетки, которая погибла под ударами цитотоксичных ядов, выделенных «нормальными киллерами» – NK-клетками, палачами из «управления клеточного надзора» (так в шутку можно назвать систему клеточного контроля иммунитета (СКК). В общем, СКК следит за появлением в организме раковых клеток и быстренько их уничтожает. А онкомаркеры – белки-рецепторы, которые позволяют иммунитету выявить раковую клетку. Собственно, логика этого процесса и навела в свое время Г. И. Абелева и Л. А. Зильбера на мысль: если иммунитет отыскивает раковую клетку, а главное – отличает от здоровой, что мешает подобрать нужный реактив и тоже находить если не саму клетку, то вещества, которые из-за нее появляются в крови?

Первым из онкомаркеров был обнаружен альфа-фето-протеин (альфа-ФП) – белок, вырабатываемый плацентой у беременных. У небеременных он указывает на злокачественную опухоль яичника.

Норма: до 15 нг/мл.

Повышенное содержание альфа-ФП может быть признаком:

• первичного рака печени (гепато-целлюлярной карциномы);

• метастазов других злокачественных опухолей в печень (при раке молочной железы, прямой и сигмовидной кишки, легких);

• тератокарциномы желточного мешка, яичника или яичек (эмбрионального рака).

Кроме того, уровень альфа-ФП может повышаться и не при раковых заболеваниях, хотя столь же серьезных: циррозе печени, остром гепатите, хронической почечной недостаточности. А при беременности это намекает на вероятные пороки развития плода[51].

Простато-специфический антиген (ПСА, PSA). Один из самых точных маркеров рака простаты. Увеличение его уровня от анализа к анализу указывает на активность роста клеток, а значит, является абсолютным показанием для удаления органа. Биопсия простаты может не обнаружить атипичной ткани из-за того, что объем опухоли очень мал и попасть в нее иглой не всегда удается.

Норма: до 4 нг/мл.

ВАЖНО. Повышенное содержание ПСА означает, что пациент носит в себе «бомбу с часовым механизмом», которая «взорвется» метастазами. И это повод для операции. Не экстренной, а плановой. Но делать ее нужно как можно скорее, если анализы подтвердили, что опухоль растет. Любые промедления и отсрочки, попытки лечиться народными средствами: мочой молодых поросят и ядами гремучих змей с левого берега Аму-Дарьи, алтайскими травками и бортовым медом таежных пчел – все это прямая дорога в хоспис и на кладбище. Извините за прямоту.

Раково-эмбриональный антиген (РЭА). Его синтез у взрослых подавлен почти полностью.

Норма: до 0,5 нг/мл.

Повышенный уровень указывает на возможный рак в пищеварительной трубке[52]. Если точнее, это может быть рак:

• желудка, толстой кишки, прямой кишки;

• в меньшей степени – легких, молочных желез;

• возможно или как подтверждение к специфическим онкомаркерам – яичников, матки, простаты.

Стандартный антиген 125 (СА-125). Маркер антигена рака яичников. Как и ПСА, не намекает, а достоверно указывает на наличие и рост опухоли, что является показанием к срочной плановой операции. Если значение параметра находится на верхней границе или чуть выше нормы, это означает, что необходимо регулярно делать УЗИ органов малого таза и контрольные анализы на СА-125 и РЭА.

Норма: 0-30 МЕ/мл.

Онкомаркер СА 15-3. Специфический онкомаркер рака молочной железы. Норма: 0-22 ЕД/мл. Концентрация более 30 МЕ/мл указывает на патологию и требует немедленной маммографии, УЗИ и в целом повышенного внимания к молочным железам (не только со стороны противоположного пола, хотя именно это внимание иногда помогает обнаружить уплотнение в груди).

Данный онкомаркер эффективен в определении рецидивов рака молочной железы после удаления и успешных курсов химиотерапии.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Норма: 0–5 МЕ/мл. Значение более 10 МЕ/мл у женщин наблюдается при трофобластических опухолях (особенно при хорионкарциноме яичника или плаценты), а у мужчин – при раке яичек. Любые результаты, превышающие норму, требуют специального обследования с биопсией органов, в которых может развиваться опухоль.

UBC (Urinary Bladder Cancer). Маркер рака мочевого пузыря. Высокоспецифичный тест, эффективный на ранних стадиях. Абсолютное показание для цистоскопии и диагностической резекции мочевого пузыря. UBC определяют в моче, находящейся в мочевом пузыре не менее трех часов. Норма: 0,12 × 10^-4 мкг/мкмоль. При злокачественном поражении мочевого пузыря концентрация UBC повышается до 20,1-110,5 × 10^-4 мкг/мкмоль.

Онкомаркеры – это не всегда рак.

Да, это намек, а в случаях с ПСА или СА-125 – весьма «толстый» намек. Но, во-первых, нужно обследоваться и убедиться в наличии опухоли. А во-вторых, стоит проверять не один онкомаркер, а несколько, чтобы опровергнуть сомнения или убедиться, что опухоль все-таки очень вероятна. Каким сочетаниям надо уделять внимание?

• Рак желудка: РЭА и СА-242.

• Рак поджелудочной железы: СА-242 и СА 19-9.

• Рак яичек: АФП и ХГЧ.

• Одновременное повышение показателей СА 19-9, РЭА и альфа-ФП свидетельствует о метастазах в печень, что достоверно подтверждается УЗИ или МРТ.

Глава 5. Как понимать электрокардиограмму.

Казалось бы, зачем немедику понимать то, что не всем медикам понятно? Чтобы прояснить этот момент, расскажу вам одну историю.

Случай из жизни. Звонит мне как-то знакомая дама лет шестидесяти и с неподдельной тревогой в голосе вопрошает: – Андрей, у тебя есть знакомый кардиолог? – Найду, конечно, а зачем? Может, я могу помочь? – Я тут получила заключение ЭКГ. Там такие ужасы написаны. – Ну, прочитай мне эти ужасы, – говорю я, а самого невольно тянет улыбнуться; хорошо, что она не видит. И вот она зачитывает: – Там немного циферок, и вот словами: «Ритм синусовый, шестьдесят семь в минуту, отклонение электрической оси влево, изменения миокарда левого желудочка, единичные желудковые[53] экстрасистолы». И там еще «пэ-ку» и «ку-эр-эс». А вот еще: «Признаков ишемии не обнаружено». – И что тебя напугало? – Да все! Где тут синус? Все такое остренькое! Никакой синусоиды нет. И еще эти изменения миокарда. Ты скажи, я скоро умру? Как мне хотелось пошутить, поерничать! Удержался. Объяснил знакомой, что все описанные в ЭКГ параметры абсолютно нормальны и никаких проблем в сердце не обнаружилось. Вроде она успокоилась. Но я понял, что непременно должен объяснить немедикам, как понимать заключение ЭКГ.

Помните, я говорил, что очень важно знать норму: тогда и патологию легче обнаружить. В случае с электрокардиограммой это как никогда верно. Потому что вариантов нормы здесь не меньше, чем патологий.

Как вы понимаете, обучать диагностике я не собираюсь. Отвечу лишь на самые частые вопросы и разберу случай, который описал выше.

Тонкости ЭКГ.

ЭКГ – это метод измерения и записи электрической активности сердца, которая изображается в виде графика – кривой на миллиметровой ленте. На графике по одной оси откладывается время, а по другой – вольты, или, точнее, милливольты. Вот как выглядит ЭКГ (рис. 1).

Рис. 1.

Как видите, синусоиды тут действительно нет, а вот синусовый ритм (рис. 2) есть. Откуда взялся этот термин? От синусового узла, в котором вырабатываются импульсы, отображенные на картинке.

Рис. 2.

Почему врач в заключении написал: «Ритм синусовый»? На рисунке видны зубцы различной формы. Если читать слева направо, получится: P – «пэ», Q – «ку», R – «эр», S – «эс» и Т – «тэ». Таков полный комплекс одного сокращения сердца, отраженный записью его электрической активности[54]. Наличие зубцов P и Q – а главное, равное во всех комплексах расстояние между ними – и указывает, что ритм синусовый. То есть стартовые сигналы на сокращение вырабатываются именно в синусовом[55] узле. И это совершенно нормально.

Теперь перейдем к фразе «отклонение электрической оси влево». Я не стану загружать читателя математикой, физикой и биологией, хотя понятие ЭОС родилось на стыке этих наук. Как я уже говорил, при работе сердца вырабатываются электрические импульсы. Они одновременно снимаются с рук и ноги. То есть при регистрации стандартной ЭКГ (в том виде, в каком она возникла еще в первой половине XX века) вокруг сердца образуется что-то вроде воображаемого треугольника, на плоскости которого тенью ложится график ЭКГ. Этот треугольник образован сторонами: I – правая рука – левая рука; II – левая нога – правая рука; III – левая рука – левая нога.

Вот как выглядит треугольник Эйнтховена, названный так в честь создателя метода ЭКГ (рис. 3).

Рис. 3.

Обратите внимание на черную стрелку, изображенную поверх сердца. Это вектор электрической силы. А идущие от стрелки тени – проекции, опущенные на стороны треугольника. Соотношение пропорций этих теней и определяет электрическую ось сердца. Если стрелка смотрит строго вниз – это вертикальное положение ЭОС; если отклонена правее (в сторону правой ноги), то и ЭОС отклонена вправо; если направлена почти горизонтально направо – то ЭОС отклонена резко вправо; если повернута больше в сторону левой руки – это нормальное положение; если в сторону левого плеча – ЭОС горизонтальна; а если выше левого плеча – ЭОС отклонена влево.

Теперь вы понимаете, откуда берется это выражение. А что оно означает? Электрическая активность сердечной мышцы зависит от количества здоровых клеток миокарда и формы сердца. Так, если клетки повреждены в результате каких-либо болезней: миокардита, эндокардита, инфаркта, хронической ишемии, то очевидно, что ось будет повернута в сторону здоровых тканей. И понятно, что у человека, перенесшего инфаркт в левом желудочке, ЭОС будет сдвинута к вертикали или вправо, а вот у больного ожирением или атлета-бодибилдера из-за гипертрофии миокарда ЭОС, наоборот, отклонится к горизонтали или резко влево. К слову, у дамы, мне звонившей, имелся изрядный лишний вес. Значит, для нее отклонение ЭОС влево – это норма.

Сотрудники «скорой» или врач-кардиолог, впервые рассматривая вашу кардиограмму, просят показать старые. Их интересует изменение ЭОС за прошедшее время.

Если отклонения – поворота «стрелки» – не наблюдается, то ничего плохого не случилось.

А вот если ЭОС за последние полгода или год сильно изменила направление, явно имеется какая-то патология в сердце, и нужно с ней разбираться.

Изменения миокарда левого желудочка. В этой фразе не содержится ровным счетом никакой существенной информации. Это все равно как новостях говорят: «Президент сделал важное сообщение». И все. Ни где, ни какое, ни о чем. Просто «сделал». Возникает вопрос: зачем тогда врач это написал? Для объема. Чтобы побольше было написано. Вроде как он посмотрел ЭКГ и узрел изменения в миокарде левого желудочка, но никому не скажет какие. Так есть они или нет? А если нет, то для чего пугать «важным правительственным сообщением»?

Дело в том, что изменения, конечно, есть. Куда им деться? Но они не фатальны и не имеют какого-либо клинического значения. Это, к примеру, та самая гипертрофия миокарда или небольшое, на границе нормы, замедление внутрижелудочковой проводимости. Мог врач не писать этой фразы? Мог. Но он поглядел на возраст, вспомнил тучную пациентку и понял, что нужно что-нибудь добавить.

Единичные желудочковые экстрасистолы (ЕЖЭС).

А вот эта фраза имеет смысл. Она означает, что у пациентки на ЭКГ выловлены редкие сокращения, импульсы которых зародились и привели к сокращению только желудочков. Проще говоря, в этот момент сократилась только нижняя часть сердце. Невпопад.

Что такое экстрасистола? Если перевести буквально, то «систола» – это «сокращение», а «экстра» – «внеочередное». Желудочковая – место, где она возникла и которое сократилось.

Это опасно? Если ЭС единичная – нет. Если групповые – да. У любого здорового человека в течение суток пролетает до 2000 ЭС. Он их обычно не замечает. В чем опасность групповых и слишком частых ЭС?

Вот как выглядит ЕЖЭС на ЭКГ (рис. 4).

Рис. 4.

Кажется, большая такая, сильная. На деле совсем не так. Несмотря на силу электрического импульса, из-за несвоевременности сокращения, ненаполненности сердца выброс получается слабый, причем настолько, что по пульсу его невозможно уловить. В случае с единичными ЭС это никакой угрозы жизни и здоровью не несет.

Совсем иная ситуация изображена на рис. 5.

Рис. 5.

Как видите, тут «вылетели» четыре желудочковые экстрасистолы подряд, а значит, произошло четыре малоэффективных сокращения. Заметит человек такие перебои в работе сердца? Необязательно. Подобные группки могут появляться не слишком часто, и на кровообращении это никак не отразится. А в чем тогда опасность? В том, что они вообще возникают.

Со временем они могут стать гораздо более частыми, и в какой-то момент сердце вдруг сорвется в крупноволновую фибрилляцию, а по сути – остановится, то есть перестанет качать кровь (рис. 6, 7).

Рис. 6.

Рис. 7.

Таким образом, запись о единичных ЭС нужна для того, чтобы при снятии следующей ЭКГ врач знал о том, что раньше они уже возникали. Теперь, если вдруг появятся «группки», это не проскочит мимо внимания кардиолога.

«Признаков ишемии[56] не обнаружено». Сразу успокою: фраза означает, что все в порядке, инфаркта нет. Тогда зачем об этом упоминать? Опять для объема, как в случае с «изменениями в миокарде»? Вовсе нет. Видимо, пациентка пришла к участковому врачу, прижимая руку к левой груди, и сообщила, что у нее «болит сердце». Немедикам неведомо, что сердце прячется посередине груди, а совсем не слева. Оно лишь развернуто влево. Если с ним что-то приключается, то боль возникает не в области молочной железы или подмышки, а ближе к грудине.

Однако жалоба на сердце прозвучала. Пациентка еще пожаловалась на одышку и частые боли где-то… непонятно где: то в левом плече, то в шее, то в лопатке, то в желудке. В общем, болит сердце – и все тут! ЭКГ нужно делать. Тем более что после прошлой съемки минуло уже полгода. Естественно, в такой ситуации кардиолог обязан отразить в заключении ЭКГ, есть ли в миокарде участки сниженного питания или нет. И он пишет: «Признаков ишемии не обнаружено».

Что такое ишемия? На русский язык это слово можно перевести одновременно и как голодание, и как недостаток кислорода. Ведь кровь несет и питание, и кислород для его сжигания. И если какие-либо ткани и клетки недополучают еды и кислорода из-за сужения сосуда, такое состояние называется ишемией. Она бывает не только в сердце, а где угодно. Если вдруг перекроется почему-то артерия, питающая палец, – разовьется ишемия пальца. Но мы говорим об ЭКГ и о сердце. Ишемия миокарда – мышцы сердца или ее участка – на ЭКГ отображается изменениями формы импульса.

На рис. 8 вы можете увидеть горизонтальный участок кривой между зубцами S и Т – его называют «Сегментом S-T». Если какая-нибудь часть сердца недополучает питания, этот сегмент начинает опускаться.

Рис. 8.

Если бы на ЭКГ моей знакомой врач увидел такую картину (которая, как правило, сопровождается жалобами на боли в сердце при физической нагрузке или в покое), он написал бы: «Есть признаки ишемии миокарда в таких-то отделах» – и, я думаю, сразу предложил бы госпитализироваться. Подобные изменения очень тревожны и указывают на весьма вероятное развитие инфаркта миокарда в скором времени. Как правило, на это указывает такая ЭКГ, как на рисунке.

Что еще стоит знать читателю?

В некоторых описаниях ЭКГ можно встретить фразу: «Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)»[57]. На ЭКГ это выглядит так (рис. 9):

Рис. 9.

Ранняя реполяризация желудочков – это ЭКГ-феномен, который не является патологией. Хотя картинка на первый взгляд весьма тревожная, она исчезает после нагрузок: нескольких приседаний или теста на велоэргометре. Этот синдром характерен для людей, занимающихся спортом и имеющих гипертрофию[58] миокарда левого желудочка. Случаются курьезы, когда тучные люди, впервые сделавшие ЭКГ и обнаружившие СРРЖ, ложились в больницу, чтобы исключить серьезные патологии[59].

Сегмент P-Q. Он очень важен. Дело в том, что зубец Р – это импульс запуска сокращения предсердий, а вот QRS – это импульс сокращения желудочков. Другими словами, Р – своеобразный стартер для QRS. И задержка ответа желудочков на сокращение предсердий говорит о нарушении проводимости или блокаде. В случае с удлинением интервала P-Q речь идет о предсердно-желудочковой (или, как ее называют на латыни, атриовентрикулярной (АВ, AV) блокаде. Это серьезная патология.

Так, если отмечается АВ-блокада 1-й степени (небольшое удлинение интервала при сохранении синхронизации сокращений[60]), это настораживает кардиолога, и он ставит пациента на учет. АВ-блокада имеет несколько степеней тяжести (рис. 10–12) и в самом тяжелом варианте проявляется периодическими остановками сердца с потерей сознания – синдромом МЭС (Морганьи – Эдемса – Стокса).

Рис. 10.

Рис. 11.

Рис. 12.

АВ-блокада является абсолютным показанием для установки искусственного специального кардиостимулятора, который работает от одного до трех лет[61] с последующей заменой батареи.

Из очень распространенных нарушений сердечного ритма укажу мерцательную аритмию (МА). Она подразделяется на приступообразную, или пароксизмальную, и постоянную, или нормосистолическую.

Особенность ЭКГ при МА – отсутствие выраженного зубца Р. Точнее, эти импульсы настолько частые и невыразительные, что как бы размазываются по всей ЭКГ. Выискивать их бессмысленно.

Характерной картиной при МА является отсутствие интервалов Р-Q, а также неравномерность сокращений: работа сердца то ускоряется почти до 100 ударов в минуту, то замедляется до 50 (рис. 13, 14).

Рис. 13.

Рис. 14.

МА – довольно нехорошее заболевание. Главная опасность в том, что неравномерный ток крови – условие для повышенного тромбообразования. То есть человеку с постоянной формой МА требуется регулярно контролировать свертывание крови и применять специальные препараты, замедляющие свертывание (антикоагулянты).

Приступообразная МА тоже опасна. Во-первых, во время приступа сокращения сердца теряют эффективность; чаще всего МА сопровождается еще и слишком частым сокращением желудочков – тахикардией. Во-вторых, регулярные срывы ритма могут привести к «стрельбе» кусочками тромбов из левого предсердия. То есть больные с МА – вероятные кандидаты на инсульты, инфаркты, тромбозы артерий в разных органах и частях тела (кроме легких).

Большое сердце – не метафора, а тревожный знак.

Большие люди умирают рано. Это не просто слова – это грустная статистика, и связана она с весом. Я неслучайно использовал слово «большие», а не «толстые», поскольку дело не только в жире, но и в избыточной мышечной массе. И проблема тут общая – гипертрофия, увеличение массы и объемов сердца.

Многие крупные мужчины «в самом расцвете сил» пали жертвами синдрома внезапной смерти. Она часто приходит ночью, во сне. Но может также настигнуть на ходу, или в покое, или за столом. Сердце однажды вдруг останавливается, и никого не оказывается рядом, чтобы хотя бы попытаться его запустить. Так умер известный американский актер Майкл Кларк Дункан (Джон Коффи из фильма «Зеленая миля»). Так умер спортсмен Владимир Турчинский (Динамит).

Смерть Владимира Турчинского отчасти коснулась меня и моей профессии, потому что некомпетентные журналисты, жаждущие откопать «жареную» тему, связали гибель спортсмена с назначенным ему курсом плазмафереза. Скандал вокруг этой темы вынудил меня написать статью по следам разговора с одним из вменяемых журналистов, умеющих не только слушать, но и думать, а также понимать сказанное.

Бычье сердце.

Известно, что любой спорт, относящийся к силовым (там, где присутствуют гипернагрузки), весьма негативно отражается на здоровье атлета. Что происходит с организмом?

Как мы знаем из курса физиологии, постоянные нагрузки приводят к гипертрофии – разрастанию. Это касается не только мышц, но и сосудов, их питающих, и нервов, ими управляющих. Ведь понятно, что при росте одной только мышечной массы возникают постоянный голод, недостача кислорода, а при замедленном росте нервных волокон запаздывает реакция. Поэтому гипертрофию можно разделить на два типа: физиологическую – рабочую и ускоренную – спортивную или даже косметическую, когда спортсмена интересуют не функциональные способности организма, а его презентационные качества – внешний вид.

Имеются в виду анаболические стероиды?

В первую очередь. Ведь чем отличается гипертрофия физиологическая от спортивной – анаболической? Если в первом случае рост мышечной массы идет за счет размножения клеток-миоцитов и увеличения в них миофибрилл, а пропорцио нально росту ткани идет рост сосудов и нервной иннервации, то при ускоренном росте, стимулированном анаболиками, количество клеток почти не растет – увеличивается число миофибрилл в клетках, увеличиваются сами миоциты в объеме, а это не одно и то же. Внешне такие люди могут выглядеть схоже, однако в кровообращении, в реакции эндокринной и нервной систем имеются большие отличия.

Насколько эти отличия существенны для человека?

Отличия проявляются в первую очередь в выносливости. Ведь рабочая гипертрофия говорит сама за себя: это результат образа жизни и труда. Организм не просто вынужден быть выносливым – он рос в этой зависимости. Я не скажу, что это безвредно. Но все-таки это физиологичнее, чем искусственно надутые мышцы спортсменов, увлекающихся стероидами. Прежде всего очевидно, что правильное развитие всех систем обеспечивает функционирование организма «без ошибок». Да, масса тела велика, сердцу приходится работать с удвоенной нагрузкой, но скорость газообмена в тканях, нормально снабжающихся кровью, значительно выше. Избыточная масса тела – а у спортсменов-экстремалов и бодибилдеров она, хоть и не за счет ожирения, все равно избыточная – приводит к повышенной нагрузке на сердце.

Избыточная масса есть и у спортсменов? Не только у полных?

Конечно. Просто мышцы – нужная ткань, а жир – балластная. Но избыток массы тела все равно есть. Как есть и повышенная потребность в кислороде, а следовательно – и постоянная нагрузка на сердце, даже в покое. С годами эта нагрузка приво дит к гипертрофии сердца. Ведь очевидно: если есть стимуляция роста мышц, то и сердечная мышца ей подчинена. Процесс гипертрофии, который наблюдается при приеме анаболиков, происходит и с мышцей сердца. То есть мышечная масса этого органа растет: при рабочей гипертрофии – за счет размножения клеток, а при анаболической – за счет увеличения их объема, тогда как число клеток не растет.

В чем же суть этих отличий?

Прежде всего в том, что при росте массы сердца за счет увеличения его объема растет и проводящая система. То есть комплекс клеток, управляющих автоматической работой сердца и проведением импульсов в предсердия и желудочки. При рабочей гипертрофии проводящая система растет вместе с мышечной тканью за счет размножения клеток, то есть скорость проведения импульсов не изменяется. А при анаболической гипертрофии надутая мышечная ткань растаскивает клетки проводящей системы. При этом увеличивается сопротивление и, как следствие, – замедление импульсов. При расшифровке ЭКГ это указывается как «нарушение внутрижелудочковой проводимости». И хотя у здоровых спортсменов многие врачи поначалу воспринимают это как норму, на самом деле это тревожный звоночек.

Что же тревожного? Чем опасен этот признак?

Если скорость проведения замедлена, но не вышла за пределы физиологической нормы, в общем, ничем страшным это не грозит. Но, как вы понимаете, электрофизиология – лишь один из методов диагностики, а генерация импульсов, их проведение – только надводная часть айсберга под названием гипертрофия миокарда. Как и весь организм, сердце питается глюкозой и жиром, дышит кислородом и должно хорошо снабжаться кровью.

Рассказывая о гипертрофии мышц, я неслучайно упомянул, что мышцы нужно снабжать кровью и сосуды должны расти вместе с мышечной тканью. При анаболической гипертрофии миокарда сосуды растут медленнее сердечной мышцы. Ведь рост сосудов зависит не от массы сердца, а от количества клеток. А у спортсменов, принимающих анаболики, число клеток меньше. То есть сосудов, питающих сердце, недостаточно.

И какая связь между проводящей системой и кровоснабжением сердца?

Связь самая непосредственная. Клеткам проводящей системы так же нужно есть и дышать, как и всему организму. Но при недостаточном кровоснабжении они начинают плохо работать. Прежде всего это проявляется в нарушении проводимости, возникновении блокад (возможно, слышали о ножках пучка Гиса?), как более тяжелое осложнение развиваются различные виды аритмии. От экстрасистол – внеочередных сокращений сердца – до мерцаний, трепетаний и фибрилляций.

Звучит довольно угрожающе. А слово «фибрилляции» знакомо по известному прибору – дефибриллятору. Это так серьезно?

Это очень серьезно! Если на экстрасистолы, особенно единичные, сам человек и даже врачи-кардиологи особого внимания не обращают: есть нормативы на их количество в сутки, то такие нарушения ритма, как мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия или брадикардия с частотой пульса меньше 46 ударов в минуту, – это очень серьезно и порой смертельно опасно. Но главную опасность представляет так называемая спонтанная остановка сердца – возникновение мелковолновой фибрилляции, когда сердце фактически не качает кровь. Это приводит к смерти в течение 4–5 минут. Причем все происходит на фоне абсолютного здоровья и практически бессимптомно.

Это и есть синдром внезапной смерти?

Конечно. При вскрытии потом не обнаруживается никаких изменений в миокарде: ни тромбозов, ни ишемий – ничего, с чем можно было бы связать смерть. Человек перед смертью может не успеть ничего сказать или только пожалуется на внезапные слабость и темноту в глазах, после чего потеряет сознание.

Но его еще можно спасти?

Если рядом окажется тот, кто умеет оказывать помощь в таких ситуациях. В противном случае человек обречен. Очень часто свидетели подобных эпизодов теряются, мечутся, вызывают «скорую». Это все бессмысленно.

А что же делать?

Внезапная остановка сердца, по сути, никогда не бывает истинной остановкой – асистолией. Чаще всего развивается фибрилляция – частые и неэффективные сокращения предсердий и желудочков. Остановить их и позволить сердцу заработать в нормальном ритме можно коротким сильным ударом в грудину. Когда больной лежит на спине, руками, сжатыми наподобие кувалды, надо нанести сильный удар в самую середину – между межключичной ямкой и мечевидным отростком грудины. Удар наносится один раз[62].

Если за 2–3 секунды ритм не появился, не определился пульс на шее и лучевых артериях, необходимо приступать к непрямому массажу сердца и производить вентиляцию легких. Лучше всего это делать вдвоем. Один качает сердце, второй – легкие, меняясь каждую минуту-две.

Таким образом можно спасти жизнь?

Не стоит питать иллюзий, но шанс спасти человека есть, и грех его не использовать.

Сколько времени качать? Пять минут, десять, полчаса?

Критерием эффективности реанимации являются узкие зрачки глаз. Пока они не расползлись почти во всю радужку, нужно качать: значит, мозгу кислорода хватает и развитие отека ему не грозит. Конечно, кроме мозга, страдают и другие системы, но они более живучие. Поэтому примем за правило: качаем до приезда службы 03 или спасателей.

Что ж, это понятно. Давайте подведем итог: гипертрофия сердца при увлечении экстремальными видами спорта, бодибилдингом, тяжелой атлетикой, особенно с использованием анаболиков, смертельно опасна?

Именно так. Врачам XIX века было хорошо известно такое явление у борцов и цирковых атлетов (которые в те годы не знали анаболиков), как гипертрофия сердца и ее осложнение – дилатация желудочков, то есть расширение полости и ослабление сердечного выброса. Даже если спортсмену удалось уцелеть после внезапной остановки (фибрилляции) сердца, его проблемы не закончились. К 60–65 годам его поджидают дилатация желудочков и сердечная недостаточность. В позапрошлом столетии это называли «бычьим сердцем». Подобный больной обречен на тяжелые страдания: постоянную нарастающую одышку, перегрузку печени, асцит, возможно, цирроз. Прибавьте к этому токсическое действие на печень анаболических гормонов. Такой судьбы я не желаю никому.

Весьма мрачную картину вы нарисовали. Что же делать?

Прежде всего – думать. Когда молодой человек выбирает вид спорта – думать. Нужно ли ему так сокращать свою жизнь, рисковать здоровьем и становиться инвалидом к 45 годам? Статистика неумолима. Максимальная продолжительность жизни у «силовиков» и экстремалов – 60 лет. Это даже при условии, что они не используют анаболики. А найдите таких.

Глава 6. О мужском достоинстве, или как понимать спермограмму.

Мне задают самые разные вопросы. Иногда я даже впадаю в ступор от неожиданности и, чтобы ответить, роюсь в литературе, звоню коллегам-специалистам, вспоминаю, что рассказывали в институте. Так вышло и когда буквально за три дня на меня вдруг свалилось сразу два вопроса – и далеких, и близких одновременно. Ключевая тема обоих – способность к продолжению рода.

• Как понять, что написано в спермограмме?

• Станет ли мужчина бесплодным после удаления простаты?

Для ответа мне пришлось освежить в памяти все, что нам читали на лекциях по урологии (кафедра профессора Кана). Можете себе представить, наверное, как студенты относятся к курсам, которые не связаны непосредственно с будущей специальностью и практической работой. Слушают вполуха, смотрят вполглаза, к зачетам и экзаменам готовятся накануне сдачи. Думаете, я был исключением? К тому же умение читать лекции – это действительно искусство. И очень немногие профессора и доценты им владеют.

Случай из жизни. Рассказывают (не ручаюсь, что это правда, но мне нравится), что профессор М. Г. Привес – анатом из Ленинградского мединститута – выходил из-за кафедры на сцену аудитории и начинал лекцию по анатомии половой системы словами: – Размеры мужского полового члена бывают разные… При этом он опускал правую руку в карман брюк, после чего продолжал: – У меня, например… – Он делал паузу, а затем, дождавшись максимального внимания от студентов (примерно 180–200 человек с двух потоков), которые уже приготовились услышать интимную информацию, доставал из кармана платок и протирал лысину со словами: —…однажды был такой случай… Вообще, лекторы-медики любят привлекать внимание слушателей, делая акцент на половую сферу, причем именно мужскую. Ходит байка, что некий профессор-уролог приносил на лекцию пятилитровую банку с заспиртованным органом размером с батон колбасы и с гордостью говорил: «Какой красавец! Такой есть только у меня и профессора (саратовского, ярославского, воронежского) института…», а потом читал лекцию.

Однако вернемся к вопросам о спермограмме и важности простаты для зачатия наследников. Поверьте на слово: сперматогенез – это сложная тема. Если преподаватель хотел завалить студента на зачете, то задавал дополнительный вопрос о схеме сперматогенеза – и два балла или хлипкий трояк в лучшем случае были обеспечены. Так что не думайте, что я вам сейчас сумею все на пальцах объяснить. Я лишь попробую очень поверхностно и схематично рассказать, где и как рождаются сперматозоиды (иногда за агрессивность натуры их называют «сперматозаврами»).

Для начала посмотрим на бланк спермограммы.

Надо объяснять, как берется сперма на анализ? Традиционно – руками. Мужчина идет в санитарную комнату (в клиниках «загнивающего Запада» используются специальные помещения с соответствующими журналами и видеоматериалами) и получает требуемое вещество. До этого он в течение семи дней не имеет половых отношений, не пьет алкоголя, не курит (если может), не ходит в баню и сауну, носит свободное нижнее белье (не плавки) и, перед тем как приступить к добыче эякулята, моет руки. Сперма собирается в стерильную посуду.

Должен сразу сказать, что отработанный презерватив после коитуса (полового акта) для такого анализа не годится. Во-первых, сперма для исследования должна быть наисвежайшей, еще теплой. А во-вторых, почти все презервативы покрыты 9-ноновлоном (сперматоцидным средством), из-за чего сперма содержит мертвых живчиков.

Теперь перейдем к результатам анализа. Хочу предупредить появление вопросов типа: «Почему мне в одной лаборатории написали так, а в другой – этак?» А вот почему. Приведу цитату из «Википедии»: «В настоящее время в России (а также в СССР в прошлом) не существует специальных документов Минздравсоцразвития, устанавливающих нормы фертильного[63] эякулята. Медицинские учреждения вправе оценивать фертильность эякулята по собственным нормам. Большой популярностью среди врачей пользуются нормы, предложенные Всемирной организацией здравоохранения. Распространенность норм ВОЗ настолько велика среди врачей, что они могут считаться общепризнанными в настоящее время, а книга «Руководства ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» является наиболее авторитетным изданием, посвященным правилам проведения спермограммы».

Какая сперма считается нормальной.

Рассмотрим нормы, принятые ВОЗ с 2010 года.

Объем – 1,5–2 мл. Меньше – плохо, больше – хорошо. То есть мужчина заполняет емкость, насколько может, но если количество спермы оказывается меньше 1,5 мл, это симптоматично. Основной объем эякуляту придают сок семенных пузырьков (около двух третей) и сок предстательной железы (около одной трети).

Концентрация живности – сперматозоидов (СЗ) – хотя бы 18–20 млн/мл. Если больше – великолепно, если меньше – есть повод для тревоги.

Подвижность – 32–50 %. Это отношение подвижных СЗ к неподвижным, или «спящим» (я называю их так из-за судорожных подергиваний хвостиком – подобно тому, как у дремлющего человека подергиваются руки-ноги). Вообще, ВОЗ классифицирует подвижность СЗ таким образом: прогрессивное движение, непрогрессивное движение и неподвижность.

Жизнеспособность – 58 %. Это показатель того, сколько СЗ остается в живых через несколько часов хранения спермы в термостате (при температуре 37 °C).

Морфология (нормальных форм) – 4 % и более.

В норме сперма – вязкая, коллоидная масса, которая через некоторое время становится жидкой (срок разжижения составляет 15–60 минут). Это физиологический процесс, обусловленный составом спермы. Два вещества – семеногелин (из семенных пузырьков) и уже знакомый нам ПСА (вот он зачем нужен, оказывается!), – взаимодействуя друг с другом и СЗ, переводят их из неактивной фазы в активную. Другими словами, разжижение спермы необходимо для оплодотворения. И если этого не происходит, СЗ не бросаются на поиск яйцеклетки.

РН спермы (кислотность) – 7,2–8,0. То есть реакция щелочная: лакмусовая бумажка синеет. В принципе, качественного (цвет индикатора) анализа для определения нормы рН достаточно. Если же индикатор не синеет – плохо. Вот тут, может быть, имеет смысл изучить рН в цифрах.

Цвет и запах. Эти параметры указываются в бланках, но большого значения не имеют. Цвет в норме варьируется от молочно-мутноватого до серовато-беловатого, иногда желтовато-розоватого (если подмешивается кровь). Некоторые лаборатории указывают, что запах «Специфический», «Цветов каштана» или пишут: «Без запаха». Пахнет вещество спермин, назначение которого еще не выяснили. Но некоторые специалисты-андрологи полагают, что «чем духовитее, тем плодовитее» (иначе говоря, тем активнее сперма). Впрочем, эти данные пока статистически не подтверждены.

Количество сперматозоидов (относительное и абсолютное) – от 20 млн/мл или от 40 млн на весь объем эякулята в пробе (2 мл). Если эякулята больше и на 1 мл приходится от 20 млн и выше, это замечательно. Если меньше – плохо. Считаются СЗ, как и элементы крови, в стандартной камере Горяева.

Жизнеспособность оценивается по подвижности. Кто дрыгается, тот и живой, а кто не шевелится, тот или неактивный, или мертвый. Есть специальный краситель, который не проникает внутрь живых СЗ и проникает в мертвые. Он помогает оценить данный параметр более точно (в норме он, как я уже писал, составляет от 40 %).

Лейкоциты. Если их до 1 млн/мл – норма, если больше – воспаление. Где? Вероятнее всего, или в простате (хронический простатит), или в уретре (уретрит). Если воспаление в семенниках, то эта болезнь незамеченной не проходит: ощущения как после хорошего удара по мошонке, растянувшиеся на несколько недель.

Антиспермальные антитела (АСАТ) – это аутоиммунная реакция на антиген, то есть сперматозоиды, если они почему-то попадают в кровь мужчины. Такое случается после травмы яичка, ушиба мошонки или в результате острого простатита. Наличие АСАТ и особенно их высокая концентрация в сперме приводит к фактическому бесплодию. В норме АСАТ в сперме быть не должно.

Что могут написать в заключении спермограммы?

Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов ниже нормативного значения.

Астенозооспермия – подвижность сперматозоидов ниже нормативного значения.

Тератозооспермия – морфология сперматозоидов ниже нормативного значения.

Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

Аспермия – отсутствие эякулята (в таком значении соответствует термину «анэякуляция», но некоторые специалисты используют слово «аспермия» для описания эякулята, в котором отсутствуют не только сперматозоиды, но и незрелые клетки сперматогенеза). Сперма есть, но в ней нет ничего, кроме жидкости.

Термины «олигозооспермия», «астенозооспермия» и «те ратозооспермия» при наличии соответствующих отклонений в эякуляте могут быть объединены в одно слово, например: «олигоастенотератозооспермия», «астенотератозооспермия» и т. п. Кроме того, распространены следующие понятия:

• олигоспермия – объем эякулята ниже нормативного значения;

• лейкоцитоспермия (или лейкоспермия, или пиоспермия[64]) – концентрация лейкоцитов выше нормативного значения.

Иногда можно встретить такие термины, как:

• акиноспермия (акинозооспермия) – полная неподвижность сперматозоидов;

• некроспермия (некрозооспермия) – отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте;

• криптоспермия (криптозооспермия) – предельно малое количество сперматозоидов, которые могут быть обнаружены в эякуляте с большим трудом, после центрифугирования спермы;

• гемоспермия – присутствие крови (эритроцитов) в эякуляте. Итак, подведем итог.

Из чего состоит сперма?

1. Собственно семенная жидкость, которая содержит сперматозоиды, – 1/5 объема эякулята.

2. Секрет (или сок) простаты. Содержит биологически активные вещества, ферменты, простагландины, ПСА, которые делают СЗ активными. Дает примерно 1/4 часть объема спермы.

3. Секрет семенных пузырьков (это анатомическое образование рядом с простатой) – дает 2/3 от объема эякулята.

Приведет ли удаление простаты к бесплодию?

Со всех экранов только и твердят, что простатит ведет к бесплодию! В некотором роде это верно. Но лишь отчасти. Простатит – это воспаление, которое приводит к поражению железы и семенных протоков. Отсюда и бесплодие. Если бы семенная жидкость, содержащая СЗ, все-таки извергалась в уретру и далее, это сохранило бы шанс на зачатие. Если, несмотря на удаление простаты, не повреждены семенные пузырьки и открыты протоки из семенников, то сперма хоть и теряет часть фертильных свойств (способность к оплодотворению), но шанс остается.

Даже с удаленной простатой сексуально активный мужчина может стать отцом, хотя это менее вероятно, чем у того, кто имеет полный набор необходимых элементов.

Заодно добавлю: одного яичка тоже достаточно для зачатия. Хотя с двумя веселее и надежнее. Вам еще интересно узнать, как и где появляются «сперматозавры»? Тогда, как и обещал, расскажу простенько и доступно: в семенниках. Хотите поподробнее? Хорошо, но сначала задам вопрос: вы никогда не задумывались, почему они расположены в отдельном «пакете», называемом мошонкой, почему она именно такая и чем опасно неопущение яичка или варикозное расширение вен семенников – варикоцеле? Я не увожу вас от темы. Я иду параллельно, заодно затрагивая темы, связанные с некоторыми причинами мужского бесплодия и риском возникновения рака яичка.

Начнем с мошонки. Это кожаный мешок, в котором бережно хранятся два яичка с придатками. Анатомы определяют мошонку как «…отвисающее книзу выпячивание брюшной стенки, расположенное между корнем[65] полового члена и промежностью». В этом «отвисающем книзу» природном термостате, который собирается в плотную грушу, когда холодно, и распускается полотенцем, когда жарко, хранится наследство любого мужчины. Почему мошонка так себя ведет? Почему яички не спрятаны понадежнее, где-нибудь между желудком и сердцем? Ведь, согласитесь, как-то рискованно: все «на виду». Однако вспомните: Суворов рекомендовал держать голову в холоде. Так и мудрая природа решила, что в прохладе яички лучше сохраняются и работают. Семенникам для нормального сперматогенеза нужна пониженная температура – 35 °C (на 1,5–2,5 градуса ниже привычной). Всё потому, что там идут такие мощные обменные процессы, что семенники сами продуцируют очень много тепла, которое нужно отводить.

ВАЖНО. К перегреву ведет варикозное расширение вен семенников и мошонки, а также крипторхизм[66] – неопущение яичка у грудничков. Очень важно как можно раньше обнаружить это[67] и провести хирургическое лечение (операцию низведения). Замечено: чем раньше обнаружено неопущение и чем меньше времени яички подвергались перегреву, тем выше вероятность, что бесплодия не будет.

При перегреве яичек повышается риск возникновения «сбойных» раковых клеток – очень «злой»[68] опухоли семеномы; разрушаются клетки, продуцирующие СЗ и половые гормоны – тестостерон.

Что происходит в семенниках?

Семенник – овоидная трубчатая железа, состоящая из канальцев, длина которых достигает 50 см. А семенной проток достигает пятиметровой длины. И все эти каналы и протоки укладываются в объем одного яичка. Вторая ткань, которая образует яичко, – соединительная. Работа в семенниках идет в двух направлениях. Во-первых, производится тестостерон – мужской половой гормон (который, будучи в избытке, стремится лишить голову мужчины волос и придать ей сходство с символом брутальности – яйцом). Во-вторых, здесь создаются сперматозоиды – гонады (половые клетки).

Особенность гонад в том, что они имеют половинный (гаплоидный) набор хромосом. Этот набор в СЗ может быть женским или мужским, то есть Х и У. Откуда взялись эти понятия? Почему именно «икс» и «игрек»? Тут все дело во внешнем виде. Когда генетики впервые разобрали хромосомы в обычной клетке по парам, то обнаружили, что мужской набор отличается от женского: в последней, 23-й паре одна хромосома у мужчины имеет не Х-форму (как остальные), а лишена одной ноги и выглядит как буква У. Отсюда и название. Такая «ущербность» придает этим СЗ некоторую легкость и более высокую подвижность.

Статистически количество сперматозоидов, несущих хромосомы Х и У, примерно равно. И кажется, что шансы на рождение мальчиков и девочек одинаковы. Ан нет. Когда живчики вырываются «на волю», сперма растворяет пробку слизи в цервикальном канале шейки матки, и СЗ с У-хромосомой как более легкие и острые прилетают к яйцеклетке первыми, а если она еще не дозрела, «топчутся» вокруг яичника, пока не выйдет долгожданная. Тогда эти торопыги начинают тыкаться в ее мембрану головками и тратят свой фермент – гиалуронидазу на растворение оболочки яйцеклетки. Та потихоньку подбирается к маточной трубе и начинает движение в полость матки. Тяжелые, неповоротливые СЗ с Х-хромосомой встречают яйцеклетку с почти растворенной мембраной на полдороге к матке и заканчивают начатое. Поэтому всегда выше вероятность, что родится девочка.

Вот такая физиология.

Заключение.

Я буду рад, если, прочитав книгу, вы не только насладились нормальным языком, но и нашли много полезного для себя. Поняли что-то, чего не понимали раньше, или открыли такие знания, о которых не подозревали раньше. Я постарался собрать самые распространенные вопросы и проблемы.

Эту книгу можно и нужно продолжать. Многое еще не сказано. Наверняка вы хотите узнать что-то, о чем меня пока не спрашивали. Я готовлю еще одну книгу под рабочим названием «Руководство для немедиков по неотложной помощи», которую решил назвать «Что делать?». Этот вопрос наиболее полно отражает состояние человека, который попал в такую ситуацию. Надеюсь, что поклонники Николая Гавриловича Чернышевского на меня не обидятся. Я не украл название его романа, а всего-навсего использовал естественный вопрос человека в состоянии растерянности.

Традиционно начало этой книги будет посвящено общению с работниками 03, а заключительные главы – отношениям с врачами и медицинским персоналом.

Я не рассматривал многих юридических вопросов, но это весьма скользкая тема, ведь законы постоянно «совершенствуются», а значит, книга с такой тематикой непременно устареет. Так что лучше мы будем разбирать вопросы медицинской этики и деонтологии. Что должен врач и что должен пациент? Поговорим немного о поведении.

Врач – сестра – больной.

Есть такая наука – деонтология. Наука о долге, морали и этике. Она всегда ассоциируется с медициной, словно и не нужна нигде больше. О ней говорят, ее обсуждают, медицинские психологи пишут книги, освещающие вопросы деонтологии, в вузах открылись кафедры биоэтики. И всегда делается упор на то, что деонтология необходима исключительно для медиков. Пациентам она как бы ни к чему. Культура, мораль, этика – всем этим должны быть наделены врачи, а пациент – он же ущербен здоровьем, зациклен на своих проблемах и потому может хамить и вести себя некультурно. Что запрещено медику, то дозволено больному.

Вам приходилось видеть скандалящих пациентов в поликлиниках? Уверен, что если еще не приходилось, то все впереди. А вы знаете, что, если пенсионер ударит врача или медсестру клюкой, его даже в полицию не заберут? Просто никто не приедет. В таких случаях не принимают вызовы. Смешно? А мне тревожно. Потому что безнаказанность порождает распущенность.

Бывает, что пациент болен не только телом, но и головой. Такие люди встречаются гораздо чаще, чем хотелось бы. И мы не можем предсказать заранее, когда человек еще адекватен, а когда его психическая устойчивость рухнет и он сорвется. Мы знаем, что люди мнительны, склонны к ипохондрии, капризны, легко впадают в депрессию или некоторую маниакальность. Из-за этого врачи нередко распространяют принцип медицинской тайны и на общение с больным: чем он меньше знает, тем спокойнее спит.

Даже если врачи в коридоре больницы шепотом, чтобы не потревожить спящих в палате пациентов, обсуждают недавнюю поездку на курорт или рыбалку, кто-нибудь из больных может принять этот разговор на свой счет: «Это они обо мне говорят. Нашли, наверное, неизлечимую болезнь и вот шепчутся». Именно поэтому одно из правил медицинской психологии настрого запрещает врачам и сестрам шептаться в коридорах.

Так вот, дорогие читатели-немедики, неважно, о чем говорят врачи. Куда важнее, кому они это говорят. И если они разговаривают между собой, то незачем подслушивать и пытаться понять то, что вам не адресовано. Ведь может получиться как в рассказе моего доброго друга Сергея Гордеева[69]. Вот небольшой фрагмент из его «записок хирурга».

О чем говорят врачи?

Прохожу мимо толпящихся родственников у дверей операционной. Ближе всех плотный мужчина кавказской внешности с густыми усами, как брови, и зачем-то в кепке[70], видимо муж пациентки. Он почти заходит в предоперационную вслед за бригадой. Но стоп! Нельзя! Там, где творится таинство, нет места простому обывателю! Стой, жди, прислушивайся, если невтерпеж, но будь вне круга. Это тайна!

После обработки рук встаю рядом с хирургом. Включается свет операционной лампы. Зеленые простыни, блестящие инструменты. Бригада склоняется над столом. Вот оно – «Великое», начинается…

«Готовы. Можно приступать? Тетю расслабили?[71] Валик подложите ей под спину, ниже… Так… Подайте ее на меня, сильнее… Вот так удобно будет. Стело[72]. Держи, держи здесь. Раздвигай шире![73] Вот так… Хорошо. Вводи. Да не так грубо! Дай-ка я сам посмотрю. Это что ты такое достал? Вялый-то какой! Возьмись-ка сзади, теперь задери вверх. Так… Выше! Хорошо. Завали ее на меня, ближе![74] Чуть вправо. Хорошо! Еще! Мягче, мягче, не дери со всей дури-то! Разведи кончик[75], так… Шире… Что ты там копаешься, как в…? Теперь прижми ее сильней и не отпускай, я сам введу. Вот! Держи, а то убежит![76] Хорошо! Так, что там за сопли?[77] Заводи инструмент глубже, мягче. Не тряси концом-то! Не трясешь? А что? Руки дрожат? Сам трясешься? Не робей, парень! Это только поначалу кажется: ничего не выходит, а приноровишься – и все как по маслу заскользит! Куда суешь? Видишь, кончик размочалился. Что ты мне его даешь? Заведи снова, а лучше обрежь и убери вовсе[78]. Сильно не тяни – оторвешь к чертовой матери, мне снова подшивать. И не сопи так! Мягче, движения должны быть плавные, ласковые. Вот так, лучше! Все, завязывай! Задирай ее теперь повыше и оттяни, я в слой войду. Еще! Теперь пальцем зайди, глубже. Возьмись за шейку и вытаскивай наружу. Что не пролазит? Застрял, что ли? Попробуй назад… Вперед… Еще назад… Вперед. Не идет? Так. Расслабьте больную! Она напряглась и икает! Сейчас встанет прямо со стола и охреначит вас всех…[79] И правильно сделает! Поправьте свет! Дай-ка я пальцем расширю. Так! Вынимай, не спеши. Что, соскальзываешь? А потому что не надо так спешить. Что там потекло? Отсос! Соси, говорю! Еще, вот, вот! Ну хватит, хватит. Теперь я сверху, а ты снизу, и кончаем! Все, уходи. Салфетку быстро, вытирай все! Ну, хватит тут мацать, вынимай все быстро. Все, все. Спасибо всем! Мы кончили»[80].

Голос анестезиолога:

– Откройте глаза, больная. Все, что у вас во рту, сплюньте вот сюда. Да не в меня! Вот, в пеленку! Отверните лицо в сторону. Не давитесь. Расслабьтесь, я говорю! Дышите глубже!

В операционной показалась голова старшей операционной сестры.

– Вы чего тут делаете? Там родственники около двери с ума сходят. У мужа сердечный приступ! Вы бы вышли, поговорили с ними.

Должен вам сказать: ох нелегкая же это работа – объяснять людям, далеким от медицины, тонкости сложного процесса лечения! Нелегкая и неблагодарная. Родственники какие-то бестолковые попались. Им говоришь: больной стало гораздо лучше. Все, что хотели, сделали, и получилось даже лучше, чем ожидали. А они в крик. Пуговицы на халате все пообрывали. Вот бестолочи!

В общем, много еще надо самозабвенно работать, творить, нести в массы, чтобы поднять культуру человечества на новый, более высокий уровень. И чтобы понял он, этот народ, какая благородная и самоотверженная эта стезя – «врачевание хвори плоти человеческой»! Не так уж это просто – служить долгу! «Officium medici est, ut tuto, ut celeriter, ut jucundo sanet» – «Долг врача лечить безопасно, быстро, приятно».

Приложение.

Почти 20 лет я занимался переливанием крови в одной из частных клиник Москвы. Когда появился интернет-сайт, то к нам начали обращаться люди со всего мира с самыми разными вопросами. Сейчас конференция – огромна. Это сотни тысяч вопросов-ответов, из которых я выбрал адресованные лично мне.

Вопросы, ответы, диагнозы.

По следам интернет-конференции http://www.celt.ru/forum/#ask.

Что вопросы задавать? Все равно ответ будет один и тот же: «Приходите на консультацию, будем рады помочь вам».

Светлана, 26 лет, Москва.

Все зависит от вопроса. Чтобы получить правильный ответ, нужно правильно спросить. Если вы приводите жалобы, несколько симптомов и ждете постановки диагноза, то однозначно, кроме ответа «Требуется осмотр», ничего получить не сможете. Ни один врач не сможет заочно определить болезнь. Прокомментировать анализы – да, можно. Разъяснить ситуацию, серьезность той или иной патологии – пожалуйста. Так что ваш упрек некорректен. Спрашивайте – и, если вопрос правильно задан, мы ответим.

С точки зрения врача-профессионала, какие нелекарственные методы очищения и оздоровления сосудов наиболее эффективны?

Кирилл, 36 лет, Москва.

Спасибо за весьма любопытный вопрос. Если полностью отказаться от лекарств, включая лекарственные травы, специальные диеты и минеральные воды, то, пожалуй, единственным эффективным способом очищения организма будет переселение в Австрию и проживание там. Чистые вода, воздух и абсолютно экологически чистые продукты. При этом, конечно, нужно соблюдать баланс потребляемых жиров, белков и углеводов, не потреблять слишком много калорий, жить в покое, не устраивать себе адреналиновых встрясок.

Если обратиться к травам, водам, режиму, то очищение крови достигается за счет использования сорбентов (подойдут энтеросорбенты, то есть активированный уголь, гели, полисорбенты). Из питья хороша минеральная вода «Ессентуки-4» (только не больше 0,5–1 л в день). Полезно раз в год на пару недель ездить в санаторий и пить минеральную воду с эффектом солевого слабительного[81]. Аналогичного эффекта можно добиться на Алтае, на высокогорных курортах и туристических базах.

Хочу развеять мифы о чесноке и растительном масле как о средствах для очищения сосудов. Да, как профилактику атеросклероза, эти продукты можно использовать. Но если сосуды уже поражены бляшками, то растворить их чесноком маловероятно – реально только удерживать их от роста.

Вообще нужно с ранних лет следить за организмом, потому что все патологические процессы, от которых человек умирает в старости, не только зависят от наследственности, но и закладываются в детстве и юности.

У моего парня недавно было пулевое ранение. Ему делали операцию. В больнице онпровел несколько дней. Скажите, берут ли анализ крови на ВИЧ при таких операциях?

Римма, 27 лет, Курган.

Анализ на ВИЧ берут при любой госпитализации, а при травме – тем более.

Подруге (36 лет) нужна операция (полостная – миома и поликистоз яичников). От переливания донорской крови она отказывается. Думали о гемодилюции[82], но в наличии низкий гемоглобин (снижается до 80–90) и реинфузии. «Излившаяся в полость тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови: в ней снижено содержание свертывающих компонентов, высок уровень свободного гемоглобина (он не выполняет кислородно-транспортную функцию). И при этом необходимы специальные приборы и фильтры для сбора и отмывания крови» – так мне объяснили. Если излившаяся собственная кровь так сильно отличается от той, что в кровеносном русле, тогда что можно сказать о, допустим, аутокрови? Ее собирают до операции и хранят какое-то время, чтобы при необходимости влить. Разве она не будет еще сильнее отличаться, чем даже излившаяся в рану? И почему подруге не разрешают гемодилюцию, ссылаясь на низкий гемоглобин, но в то же время рекомендуют аутокровь? Ведь ее тоже надо забрать? Не пойму логики. Объясните, пожалуйста, если можно. Я хочу понять сама и по возможности чем-то помочь подруге. Может, у нас в городе нет специалистов и оборудования для таких операций (с опытом использования методов гемодилюции и реинфузии)? Что бы вы могли посоветовать в такой ситуации?

Ольга, 34 года, Красноярск.

Давайте по порядку. Подруге нужна операция, при которой вероятна кровопотеря? Во-первых, хотя при подобных операциях и бывают такие случаи, но это нечасто. Во-вторых, у нее исходная анемия, связанная с миомой, то есть, вероятно, железодефицитная. А значит, подруга однозначно должна готовиться к операции и предварительно недели две принимать препараты железа или железо-витаминные комплексы. И конечно, она должна подойти к операции с более-менее приличным гемоглобином. В-третьих, реинфузии крови при таких операциях проводят с помощью специальных приборов – селлсейверов (буквально «клеткосохранителей»). И тут придирки к качеству сохраненных клеток остаются лишь придирками, потому что снижение транспортных и газообменных функций у эритроцитов происходит со временем, а не сразу во время операции. Так что, если хирурги предлагают воспользоваться этим прибором, замечательно. В-четвертых, переливание крови – операция, допустимая только при угрожающих ситуациях, то есть если гемоглобин снижается слишком сильно и при этом страдают ткани мозга и почек. Если же значение Hb низкое, но человеку в покое хватает, то ни о каком переливании крови речи быть не может. В-пятых, то, что подруга не хочет донорской крови, – похвально и логично. Я как трансфузиолог тоже не люблю переливать чужую кровь, но приходится ради спасения жизни. Тут, как говорится, не до любви.

Можно ли заготовить к операции свою кровь? Можно, и консервированная аутокровь по качеству ничем не хуже аналогичной донорской, если правильно хранится. Аутокровь заготавливается при нормальных показателях гемоглобина, под контролем, а не вынужденно, как это происходит при изоволемической гемодилюции (перед началом операции взяли 500 мл, заместили гидроксиэтилкрахмалом, после наложения гемостаза (остановки кровотечения) все перелили обратно). Ничего криминального с кровью не происходит.

Вообще, Красноярск большой город, специалисты и оборудование там должны быть. А если нет, наверняка есть в Новосибирске. Однако вернусь к началу ответа: к операции нужно готовиться, если нет экстренных показаний, и уже в зависимости от ситуации выбирается метод сохранения газотранспортной функции. Если ситуация требует неотложной помощи, то есть спасения жизни, лучше отказаться от неприятия донорской крови и побороть страхи.

Можно ли применять больному сахарным диабетом 2-го типа гипертонические растворы глюкозы? Спасибо.

Владислав, 44 года, Костанай.

Можно, если нужно. Главное, вы не сказали зачем. Если больной в стационаре и уровень сахара контролируется, вводится инсулин, то можно вливать любую глюкозу.

Подскажите, пожалуйста, с чем может быть – связан повышенный уровень гемоглобина? Сдала клинический анализ крови, показатели все в норме, кроме гемоглобина: 150 г/л. При том что эритроциты – 4,7, цветовой показатель – 0,96, гематокрит – 42, МСН – 31,91,MCV – 88,RDW – 12,8, СНСМ – 35, тромбоциты – 264, лейкоциты – 5,5, лимфоциты – 24, СОЭ – 3, эозинофилы – 12 (но имела место аллергическая реакция на кошку, которая проживала у меня около недели). Очень жду ответа, потому что переживаю, так как в Интернете ознакомилась с возможными причинами (сердечно-легочные патологии).

Марина, 27 лет, Москва.

Hb 150 – это верхняя граница нормы. А вот на что советую обратить внимание, так это на 12 % эозинофилов: это слишком много. Имеет место или аллергия, или паразитарное заболевание. Обследуйтесь, пожалуйста.

Кто вообще придумал это слово[83] и почему врачи так спокойно к этому относятся? В тот момент, когда их призвание – спасать жизнь, они ее отнимают. Если говорить о свободе выбора женщины, так почему женщина не задается этим вопросом перед тем, как лечь в постель с мужчиной? А аборт – это не свобода выбора женщины, это показатель ее безответственности, жестокости и холодности. Как можно отдать своего ребенка расчленить живьем?! А он живой с момента зачатия, так как он растет и развивается, значит, это уже живое существо, которое чувствует. А потом спрашиваете, почему у меня проблемы и т. п. А как вы хотели? И это только цветочки – расплачиваться придется по полной всем! P.S. Раз ребенок вам по каким-то причинам не нужен, думайте до того, как ложитесь в постель к мужчине, чтобы потом не пришлось убивать!

О., 23 года, Лесосибирск.

Крик души понятен[84]. Но конференция – это ответы на ваши вопросы, а не трибуна для митинга. Спасибо за ваше отношение к абортам, но реплика отправлена к некорректным. Вам стоит обратиться на сайт центра «Жизнь».

В октябре 2007 года прошла два сеанса (среднего) плазмафереза с физраствором, после чего отказали почки – мочи практически не было и очень грязного цвета, как после мытья картошки.

Все выходило через кожу – просто текла от затылка до пяток. В районе голеней жидкость была розоватого цвета, полагаю, что полопались капилляры. В 1991 году перенесла онкологию и облучение, после чего имею поливалентную лекарственную непереносимость. Хотя и до того была аллергия на лекарства. Думала, не встану. Лечилась клюквенным морсом, голодом, позднее – мандаринами. Похудела на 10 кг, отчаянно мерзла. На улицу смогла выйти через четыре месяца. Почему такое произошло после плазмафереза и почему мне нельзя было этого делать?

Rozochka1939, 71 год, Казань.

Вопрос полагаю некорректным. Зачем вам делали процедуры? Что говорит ваш лечащий врач? Не зная вас как пациента, не видя анамнеза, анализов, ничего не могу сказать. С чего вы решили, что именно плазмаферез стал причиной проблем с почками?

Слишком мало информации для анализа ситуации. То, что почки «встали», может быть никак не связано с процедурами, а явиться результатом вашего патологического процесса. Гадать и пытаться объяснить необъяснимое я не могу. Поговорите с врачом, который вас лечит и лучше ориентируется в ситуации.

Где можно провести генетическую экспертизу для будущих родителей? И для чего она нужна?

Елена, 21 год, Москва.

В медико-генетической консультации. Генетическая экспертиза позволяет выяснить совместимость будущих родителей, вероятность наследственных и генетических заболеваний, скрытого носительства генетических нарушений у одного из родителей или обоих.

ИБС, гипертония, БА[85] гормонозависимая, крапив– ница – это почти все, чем болеет моя 59-летняя мама. Как вы считаете, можно ли при БА гормонозависимой (тяжелое течение: минимум восемь приступов в день) обратиться к методу плазмафереза? Если можно, то подскажите, на что необходимо обратить особое внимание до и после применения этого метода.

Инна, 39 лет, Волжский.

Плазмаферез при БА с преимущественно аллергическим компонентом – при наличии высокого титра АТ-Е и циркулирующих иммунных комплексов – метод выбора. То есть он допущим к использованию, не противопоказан и может привести к улучшению состояния. Однако следует помнить, что БА – аутоиммунное заболевание и плазмаферез не даст радикального исцеления. Он лишь решит текущие проблемы, поможет снизить дозы системных кортикостероидов, уменьшит содержание в организме ИГ-Е. Объемы удаляемой плазмы высчитываются индивидуально по параметрам; пациентам с БА противопоказано замещение коллоидными растворами и альбумином. Исходя из этого, максимальный объем удаляемой за одну процедуру плазмы не может превышать 20 % всего ее объема. В среднем это 600–700 мл. Количество процедур и периодичность их проведения определяются уже при осмотре.

В сентябре 2010 года пошла на станцию переливания крови сдавать в очередной раз кровь (я являюсь донором). Обычно я сдавала кровь на одинарный плазмаферез, а в этот раз мне сказали, что теперь производится только двойной плазмаферез, то есть забирали кровь два раза по 450 мл. Мне объяснили, что сейчас вышел такой приказ: только двойной плазмаферез. Я хотела бы знать, действительно ли есть такой приказ? И как должны оплачиваться кровь на плазмаферез и общий забор?

Лариса, 37 лет, Бийск.

Или вас ввели в заблуждение, или вы неправильно поняли. На СПК производятся две основные донорские процедуры. Во-первых, кроводача. То есть вы сдаете 450 мл цельной крови не чаще одного раза в два месяца. Во-вторых, донорство плазмы методом двойного раздельного или аппаратного плазмафереза, когда у вас отбирается порядка 600–700 мл плазмы, тогда как вся полученная при разделении крови эритроцитная масса возвращается обратно в ваше кровеносное русло. То есть плазма с одного контейнера крови заготавливается, только если вы просто сдали кровь как донор. В этом случае согласно приказу и правилам заготовки донорских компонентов крови вся цельная кровь подвергается разделению на компоненты. Эритроцитная масса хранится 35 суток. Плазма же замораживается при 80 °C и становится важнейшим препаратом для реанимационных пациентов – СЗП (свежезамороженная плазма). И еще раз повторю: при донорстве плазмы каждая порция крови (450 мл) делится на плазму (уходит в заморозку) и эритроцитную массу (возвращается вам обратно).

Оплата донорских компонентов при возмездной сдаче осуществляется по местным тарифам, и на каждой СПК в том или ином субъекте Федерации устанавливается своя стоимость. Обычно донорство плазмы стоит дороже донорства цельной крови, да и делать эту процедуру можно почаще (один раз в две недели). Поэтому руководство СПК для начинающих доноров обычно определяет условие: сперва сдать несколько раз кровь – и только потом уже переводит в кадровые доноры на сдачу плазмы. Надеюсь, я доступно все объяснил?

Прочитала статью А. Л. Звонкова о плазмаферезе. Страдаю фурункулезом около четырех лет. С прошлого года фурункулы появились у детей. Курсы антибиотиков, назначенные в нашей больнице, не помогают. Может ли в данном случае помочь плазмаферез и можно ли его проводить детям 10 и 14 лет?

Ольга, 35 лет, Оренбургская область.

C фурункулезом нужно разбираться. Плазмаферез – лишь один из методов вспомогательного лечения в комплексе. Детям мы его не проводим. И, насколько я знаю, при фурункулезе его вряд ли станут проводить, если только тут нет хрониосепсиса. Взрослому человеку постараемся помочь. Если гнойные заболевания кожи приобрели эпидемический характер, значит, инфекция «поселилась» в доме и, вероятнее всего, рецидивы связаны с реинфицированием (повторным заражением). Необходима дезинфекция помещений, вещей и одежды.

Нашу с детьми бутылку с водой попросила девушка знакомая (шли сплетни, что она болеет гепатитом), чтобы запить булку. Она оттуда попила, бутылку я отложила в сторону, чтобы потом выкинуть. Но подошли мои дети и оттуда попили, тогда я тоже глотнула. Потом она призналась, что у нее действительно гепатит С, и сказала, что через воду он не передастся. Я боюсь, потому что у моего пятилетнего ребенка за день до того выпал нижний молочный зуб. Мало ли, у него не зажила до конца ранка. А девушка жаловалась в тот день на больной зуб и прикладывала таблетку, и вообще, зубы у нее плохие, с кариесом. Ответьте, пожалуйста, им нужно кровь сдавать? Боюсь, это нереально, так как один ребенок у меня панически боится иголок.

Кена, 28 лет, Москва.

Гепатит С не передается никаким иным путем, кроме трансмиссивного, то есть с кровью через поврежденные кожные покровы и слизистые. Поэтому ваши страхи абсолютно напрасны. То есть на бутылке должна быть кровь вашей знакомой. Надеюсь, этого не было. Единственный вид гепатита, передающийся орально (с пищей), – это гепатит А. Почитайте в Интернете материалы о гепатите и успокойтесь.

Уважаемый Андрей Леонидович, заинтересовалась вашим недавним интервью про жару и загустение крови. Может быть, вы и есть врач, который направит на путь истинный. При очень углубленном обследовании моего организма в период планирования беременности обнаружилась врожденная тромбофилия (PAI-II). Жить она мне не мешала, спортом всю жизнь занималась, но беременность прошла на уколах «Фрагмина» (мах 5000 ед.) и под наблюдением г-жи Сидельниковой В. М. Сейчас сыну два года. Насколько мне известно, исследования в этой области были проведены не так давно. И даже профильные врачи, гематологи, с которыми я столкнулась, не слишком себе представляли течение заболевания и лечение (или его отсутствие) подобных пациентов. Подскажите, пожалуйста, надо ли мне вообще обращать внимание на поставленный диагноз, переподтверждать его? Какие анализы периодически сдавать и где наблюдаться?

Ольга, 44 года, Москва.

Полагаю, что вам стоит регулярно проходить обследование на свертывание крови и контролировать содержание тромбоцитов. Не исключаю, что в экстремальных условиях, таких как жара и сильные физические нагрузки, резонно применять антикоагулянты, антиагреганты. Напомню, что я не специализируюсь на таких патологиях и, давая интервью, просто объяснил физиологические механизмы развития осложнений и возникновения угрозы здоровью в жару.

А миома – это рак?

Юлия, 18 лет, Камчатка.

Миома – это не рак. Это доброкачественное разрастание мышечной ткани матки.

Я болею герпесом на губах уже давно – с 16 лет (сейчас 26). Поможет ли переливание крови или нужно что-то более серьезное?

Лена, 26 лет, Сергиев Посад.

«Переливанием крови» – аутогемотерапией герпес не лечится. Хотя раньше эта методика входила в число лечебных комплексов почти для всех хронических инфекционных заболеваний, при вирусной инфекции она малоэффективна. Сейчас широко применяются индукторы интерферонов: неовир, циклоферон и др. Дозировку вам должен подобрать лечащий врач.

Я несколько раз сдавала кровь как донор, всегда совершенно нормально переносила эту процедуру. Примерно год назад у меня случайно обнаружили микроаденому гипофиза. Вполне возможно, что она у меня была и раньше, когда сдавала кровь, а я просто об этом не знала. Вопрос: есть ли у меня теперь, с учетом микроаденомы, противопоказания к сдаче донорской крови? Я, вообще, хочу продолжать это делать.

Юлия, 39 лет, Москва.

Думаю, вам точнее ответит терапевт станции переливания крови при осмотре. Могу лишь сказать, что согласно приказу донор должен быть здоров. Любое заболевание, тем более относящееся к эндокринным (а гипофиз – железа внутренней секреции), является противопоказанием к донорству. Но я рекомендую с этим вопросом подойти туда, где обычно сдаете кровь.

Сдал анализы. И у меня эритроциты – 5 710 000, гематокрит – 49,3, гемоглобин – 16,2. Как мне поступать в этом случае? У своего врача могу получить консультацию, но есть языковой барьер. Спасибо.

Николай, 35 лет, Беникарло, Испания.

Описанная вами картина указывает на эритроцитоз – повышенное содержание эритроцитов в крови. Причину я назвать, конечно, не могу. Но возможно, имеется хроническое заболевание легких – из-за сниженного газообмена почки ощущают гипоксию и стимулируют костный мозг. Однако это все на уровне догадок. Нужно обследоваться. Сперва надо показаться терапевту, обследовать легкие, подробнее изучить общий анализ крови (не только НЬ и Эр), обязательно провести исследование на вязкость крови и свертывающую систему. Эритроцитоз, если его не лечить, не корректировать, может привести к поражению кровеносной системы – тромбозам.

По поводу языкового барьера могу подсказать два варианта. Первый – обратиться к врачу посольства РФ (он обязательно есть). Второй – пойти к местному специалисту (как по-испански «терапевт», не знаю, а во Франции эта специальность называется generaliste), попросив помощи у товарища, знающего язык. Есть и третий – вернуться в Россию, если это возможно.

Хотела узнать мнение трансфузиолога по поводу возможности донорства при установленной тромбоцитопатии (естественно, не тромбомассы и цельной крови, а, может быть, плазмы или эритроцитов). На станции сказали: «Надо знать причину тромбоцитопатии»». Я бы тоже не прочь эту причину знать, только как-то… официальный диагноз и то «при случае» получен. Может быть, поможете скоординировать действия? Гематологов «в доступе» не было и нет, к сожалению.

Аля, 39 лет, МО.

Согласно приказу Минздрава о донорстве нельзя забирать компоненты крови при любой патологии кроветворения. Рекомендую все-таки разобраться, что за тромбоцитопатия. Может быть, это артефакт (ошибка в анализе или ситуативная реакция крови на что-то в окружающей среде)? Для начала просто переделайте анализ крови.

У меня держится температура 37,5-38,1°, насморк, кашель. Врач поставила диагноз ОРВИ. Чем можно сбить температуру, кроме парацетамола (от него печень болит) и аспирина (тоже плохо переношу)?

Юлия, 24 года, Москва.

Если имеется непереносимость к антипиретикам и анальгетикам, то лучше всего снижать температуру обильным питьем, холодом (льдом) у головы, потому что перегрев мозга наиболее опасен (также замороженный предмет, обернутый полотенцем, резонно держать на груди, у сердца). Из жаропонижающих растительных и природных средств можно применять мед, сушеную лесную малину, отвар ивовой коры, ромашковый чай.

При обследовании (УЗИ) молочных желез обнаружили гиперэхогенное включение – 2,6 мм с эхо-тенью. Заключение: не исключены признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Я хотела бы узнать, что такое гиперэхогенное включение с эхо-тенью.

Ольга, 32 года, Сатка.

Ультразвуковой сканер работает по принципу отображения отраженного сигнала. Ультразвуковой луч проходит через ткани, отражается от тех мест, где плотность выше обычной, и не отражается от тех – где ниже. Все это дает картинку в виде эхо-тени. Там, где плотность высокая, – ткань высвечивается светлее, а за ней прорисовывается более темный участок, где плотность низкая. «Гиперэхогенное» по-русски означает «плотное». Дело еще в том, что чем больше медик учится, тем сильнее забывает родной русский язык и начинает изъясняться на медицинском языке, полном непонятных терминов.

У меня беременность – 17 недель. Анализ крови на гемостаз показал повышенный фибриноген. Врач посоветовал сделать три процедуры плазмафереза. Подскажите, не противопоказан ли он при беременности и поможет ли он улучшить показатель фибриногена?

Галина, 32 года, Красноярск.

Плазмаферез не противопоказан при беременности. Мало того, он значительно улучшит самочувствие и беременной, и плода за счет стимуляции кровообращения в матке. Показатели фибриногена снизятся.

Предварительно нужно сдать анализы: общий анализ крови, биохимию крови, на гепатит В и С, на сифилис и СПИД, коагулограмму (в которую входит и фибриноген). С этими данными обратиться к трансфузиологу, который будет проводить процедуру. Ориентируясь на показатели крови, он рассчитает допустимые объемы удаляемой за одну процедуру плазмы. Дальше – дело техники.

Скажите, правду говорят, что Турчинский от чистки крови умер? Это такая вредная процедура? Зачем делать? В нашем городе делают? Мневрач сказал, чистка крови – когда почка не работает. Зачем Турчинскому делали? Если не вредно, почему умер?

Левон, 46 лет, Самара.

Отвечу по порядку. СМИ дают неверную информацию. Я разговаривал с лечащим врачом В. Турчинского: процедуру ему делали за три дня до смерти. Это была не первая процедура. Он периодически проходил курсы лечения, и это был самый обычный курс. Так что с плазмаферезом (чисткой крови) никакой связи нет. Врач, который вам сказал, что чистку крови делают при почечной недостаточности, имел в виду совсем другую процедуру – гемодиализ. И, видимо, он не совсем хорошо знает, что такое плазмаферез.

Зачем делали процедуру Турчинскому? Видимо, были показания. Без назначения и осмотра врача такие процедуры не делают. К показаниям относятся повышенная вязкость крови, повышенная свертываемость крови, повышенное артериальное давление, различные интоксикации (внешнего и внутреннего происхождения). Я не лечащий врач Турчинского и ставить под сомнение квалификацию к. м. н. Теребова считаю неэтичным. Это прекрасный специалист и достойный врач.

Плазмаферез – абсолютно безвредная процедура в опытных руках. Ежедневно в мире благодаря ей спасаются сотни тысяч пациентов с различными заболеваниями.

Почему умер? Опубликована причина смерти – инфаркт миокарда. От плазмафереза он произойти не мог. Причина смерти кроется в сердце спортсмена, который только внешне казался здоровым и, конечно, старался сохранить это впечатление у зрителей. СМИ не слишком разборчивы в средствах привлечения внимания, их «треск» бывает чересчур вызывающим и хамским, а уж о «компетентности» рассуждений и говорить не хочется. Кстати, в Самаре плазмаферез тоже делают.

Здравствуйте, помогите мне найти ответ на такой вопрос: можно ли купаться в одной ванне, бассейне, речке или пруду с больным гепатитом С?

Анна, 38 лет, Москва.

Можно без страха! Гепатит С передается исключительно через кровь – трансмиссивно, а значит, общение в целом безопасно.

С 1995 года – рецидивирующий увеит с обострениями один раз в год. Причину не нашли. До сентября 2008 года – ремиссия в течение семи лет. С сентября 2008-го по настоящее время – три обострения с перерывом в четыре месяца. Врач-офтальмолог посоветовала провести гемосорбцию. По вашему мнению, есть ли эффект от такой процедуры при моем заболевании? Какие у нее противопоказания и возможные побочные действия?

Ольга, 33 года, Москва.

Увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза, имеющее инфекционную или аутоиммунную природу. Но я не офтальмолог, поэтому лучше отвечу насчет гемосорбции. Это процедура, при которой кровь пропускается через сорбент, в основном активированный уголь в гранулах. Чтобы кровь во время процедуры не сворачивалась, в нее вводят изрядное количество гепарина. Однако при прохождении крови через сорбент там оседает много тромбоцитов (потеря – до 50 % всей массы кровяных пластинок), фибрина. Сорбент удаляет не только белки активной фазы, но и все мелкомолекулярные протеины, гормоны, витамины.

Говоря откровенно, процедура гемосорбции для терапии аутоиммунных состояний уже давно не применяется в мире (у нас ее делают по бедности). В Европе и Америке используется плазмосорбция (то есть сначала кровь плазмаферезом делится на эритроцитную массу и плазму, которая уже и пропускается через сорбент). Делается это при отравлениях лекарствами или прочими химическими веществами, но не при воспалениях, в частности увеите. Если вам поставлен диагноз АИ увеит, то я рекомендую обсудить с нами вопрос о проведении курса плазмафереза. В сравнении с гемосорбцией это безопаснее и даже полезнее, потому что ПА позитивно отражается на микроциркуляции крови.

Тромбоз вены сетчатки, осложненная катаракта, гемофтальм, старая отслойка. Можно ли мне помочь?

Алла Носкова, 64 года, Москва.

Чтобы ответить, нужен глаз… желательно вместе с больным.

Пожалуйста, поясните, что означает результат УЗИ с описанием: «Правая почка расположена в обычном месте, обычных размеров, полостная система не расширена. Контуры почки четкие, ровные, прослеживаются на всем протяжении. Размеры почки: 116 х 39 мм, паренхима 14 мм В паренхиме среднего сегмента жидкостное образование диаметром 7 мм. Паренхиматозная перетяжка в среднем сегменте. Левая почка расположена в обычном месте, обычных размеров, полостная система не расширена. Контуры почки четкие, ровные, прослеживаются на всем протяжении. Размеры почки 96 х 34 мм, паренхима 14 мм. В проекции надпочечников объемных образований не определяется. Заключение: кисты правой почки. Удвоение полостной системы правой почки. Гипоплазии левой почки». Насколько это серьезно, как-то лечится? И как выражается заболевание, какие у него симптомы? Спасибо за консультацию!

Таня, 47 лет, Омск.

В заключении все написано: эти патологии – отклонения и не опасны, но требуют регулярного контроля УЗИ раз в полгода. Симптомов может и не быть никаких. Эти находки, если не растут, – не влияют на здоровье.

У мужчины 10 лет назад был обширный инфаркт миокарда. Противопоказан ли ему секс?

Владлена, 44 года, Москва.

Если нет проявлений сердечной недостаточности, приступов стенокардии, то не противопоказан. Но надо быть аккуратнее, а то может получиться как в фильме «Рядовой Бенджамин»[86] с Голди Хоун.

У моего отца 10 февраля случился инсульт. Возраст 58 лет. Поставлен диагноз «геморрагический инсульт». В реанимации находился двое суток, затем в связи с улучшением состояния был переведен в стационар. Общее состояние: начал постепенно разговаривать, узнает родственников, пытается сам переворачиваться. Назначены следующие лекарства: мексидол, милдронат, аминогексановая кислота, пирацетам, рибоксин, аскорбиновая кислота, витамин В, анаминит натрия, викасол, кокарбоксилаза, кавинтон, глицин, эналаприл, мапоцивид. В названиях возможны ошибки. Проконсультируйте, пожалуйста, по поводу назначенного лечения. Может, нужны другие лекарства? Может, нужно перевести в специализированный центр? И вообще, что нужно для максимального улучшения состояния?[87].

Николай, 28 лет, Мордовия.

К описанию препаратов вы забыли добавить результаты осмотра невропатолога, подробное описание его периферических рефлексов, заключение, а лучше картинку компьютерной томограммы, результаты ЭЭГ. Но лучше все-таки привозите больного к нашим специалистам, проконсультируем. Не видя больного, можно только раскинуть на картах, но мы не цыгане.

Год назад моему отцу (71 год) сделали операцию по удалению предстательной железы. На десятый день после операции пошли тромбы, и был поставлен диагноз тромбоэмболия легочной артерии. На четвертый день после того, как он попал в реанимацию, поставили фильтры на сосуды. На седьмой день лежания в реанимации он умер. Его можно было спасти?

Маргарита, 46 лет, Королев.

Это могут сказать только паталогоанатом и судмедэксперт. Не видя больного, не зная его анализов, не прочитав истории, нельзя делать подобных выводов. Если у вас имеются сомнения, пишите заявление в прокуратуру, и пусть разбираются.

Обнаружила у ребенка аскариды. Местного педиатра у нас нет (ребенку – 1,8). Возможен ли вариант лечения дома или обязательна госпитализация? И какие анализы, кроме кала, нужны?

Любовь, 25 лет, Свесса.

Аскариды – крупные раздельнополые гельминты веретенообразной формы; в живом состоянии розовато-белого цвета. Длина самца – 15–20 см. Самка значительно больше, ее длина достигает 25–40 см. Каждая самка ежедневно откладывает в среднем около 200 тысяч яиц. При попадании яиц в тонкую кишку в ее просвете развиваются личинки, которые проникают в венозные сосуды слизистой оболочки и с током крови попадают в систему воротной вены, в нижнюю полую вену, в правую половину сердца, а затем в капиллярную сеть легких. В процессе миграции личинки растут, достигая 2–2,4 мм. Далее они активно выходят в просвет альвеол легких, затем поднимаются в бронхи, трахею и глотку. Оказавшись в ротовой полости, личинки вместе со слюной попадают в тонкую кишку, где развиваются во взрослых особей. Миграция личинок продолжается 2–3 недели. Весь цикл развития аскарид от момента заражения человека до появления в фекалиях яиц новой генерации составляет 2,5–3 месяца.

Признаки заболевания аскаридозом. Ранняя фаза болезни может варьироваться от латентного (скрытого) течения до выраженных аллергических реакций. На 2-3-й день после заражения появляются недомогание, слабость, иногда лихорадка до 38 °C, чаще субфебрильная температура (37–37,2 °C), увеличение размеров печени, селезенки, лимфатических узлов, аллергические высыпания на коже. Наиболее характерен легочный синдром: сухой кашель или кашель с выделением слизистой, реже – слизисто-кровянистой мокроты, одышка, боли в груди.

Диагностика острой фазы трудна, лишь изредка удается обнаружить в мокроте личинки аскарид. В большинстве случаев болезнь остается нераспознанной, ставится диагноз банальной пневмонии и назначается антибактериальная терапия. Следует иметь в виду, что антибиотики являются фактором, утяжеляющим течение болезни.

Лечение аскаридоза. При данном заболевании назначают следующие препараты.

• Пиперазина адипинат. Взрослым по 1 г 3 раза в сутки через 30 минут после еды. Детям 2 раза в сутки: в возрасте 1 года – по 0,2 г; 2–3 лет – по 0,3 г; 4–6 лет – по 0,5 г; 7–9 лет – по 0,75 г; 10–14 лет – по 1 г. Курс лечения – 1–2 дня. Противопоказания: поражения центральной нервной системы, органические заболевания печени, почек.

• Декарис (левамизол). Разовая, она же курсовая доза: взрослым – 150 г в 1 прием после ужина перед сном; детям – из расчета 2,5 мг на 1 кг массы тела. Противопоказание – беременность.

• Вермокс (мебендазол). Взрослым: по 100 мг 1–2 раза в день. Детям: 2,5–5 мг на 1 кг массы тела. Таблетку разжевать. Курс лечения – 1–2 дня. Противопоказаний нет.

• Комбантрин (пирантел). Разовая, она же курсовая доза: взрослым – 10 мг на 1 кг массы тела за 1 прием; детям (за 1–2 приема во время еды) в возрасте 1–2 лет – 125 мг; 2–6 лет – 250 мг; 6-12 лет – 500 мг. Таблетку разжевать. Противопоказание – беременность.

• Нафтамон. Суточная доза: взрослым – 5 г натощак; детям (в 2–3 приема) до 5 лет – 2,5 г; от 6 лет и старше – 5 г. Курс лечения – 1–2 дня. Противопоказания – болезни печени с острым нарушением функции.

Профилактика аскаридоза. Способ заражения аскаридозом – фекально-оральный. Яйца аскарид проникают в организм через рот. В связи с этим, чтобы избежать инвазии, необходимо чаще мыть руки и употреблять в пищу только хорошо промытые овощи и фрукты. Наиболее широко аскаридоз распространен в тропическом и субтропическом поясах. Поэтому людям, выезжающим в страны с таким климатом, следует уделять особое внимание профилактическим мерам.

Я столкнулась с такой проблемой: после полового акта у меня заболел низ живота с обеих сторон. Затем мне стало плохо, и я потеряла сознание. Подскажите, пожалуйста, чем это могло быть вызвано?

Оксана, 20 лет, Вязьма.

Вы сами ответили – половым актом. А вот что там внутри? Это нужно изучать. А для этого стоит сходить к гинекологу на осмотр и задать ему тот же вопрос: чем может быть вызвана боль после полового акта? Нужно осмотреть. Одно из простых предположений – растяжение связок матки, но могут быть и воспаления, если ваш партнер имел, например, гонорею. Что еще можно сказать? Гадание не наш профиль.

У меня Fe-дефицитная анемия с детства (Er – норма всегда, цв. показатель ниже нормы). На препараты железа теперь аллергия (боли в желудке, зуд). Сейчас Hb – 64 гл. Чем поднять уровень Hb(перед операцией по удалению миомы)?

Марина, 48 лет, Бежаницы, Псковская область.

Лечащий врач может назначить переливание крови во время операции, обосновав необходимость низкими показателями гемоглобина. Естественно, при вашем согласии на трансфузию. В случае отказа от гемотрансфузии он вправе отказать в операции. Надеюсь, вы понимаете, что в настоящий момент миома – одна из причин анемии? Поднимать гемоглобин лучше всего препаратами железа и белками животного происхождения. То есть ежедневно есть печень. Железа много в требухе (печень, почки, легкие – рогатого скота).

У моего ребенка после прививки манту было покраснение. Отправили к фтизиатру, сдали анализ крови – написано: «Анизохромия». Что это такое?

Наталья, 30 лет, Усинск.

А что мешает вам задать этот же вопрос лечащему врачу? «Анизохромия» означает неравномерность распределения гемоглобина в эритроцитах.

Учитель музыки моей дочери в музыкальной школе болен хроническим герпесом. Есть ли смысл поменять учителя? Какова вероятность того, что ребенок может заболеть? Учитель болеет около 20 лет, к врачам не обращается, занимается самолечением.

Lena, 40 лет, Франкфурт.

Если ваша дочь не целуется с учителем и до сих пор не заболела, то ей ничего не угрожает. Следите за ее общим тонусом, закаливайте.

Герпес охотнее всего атакует ослабленные гаммами и напряженными занятиями организмы юных музыкантов и бессилен против тренированных спортсменов.

Какие функции в организме выполняет бартолиновая железа? На что может повлиять ее удаление?

Елена, 27 лет, Алтайский край.

Она выделяет секрет, смазывающий влагалище во время полового акта. Удаление ее может привести к сухости и вынужденному применению синтетических смазок.

Раз в полгода сдаю общий анализ крови и вот сегодня получила следующие результаты (норма): глюкоза – 5,2 (3,9–5,8), гематокрит – 37,5 (35–45), гемоглобин – 11,6* (11,7-15,5), ритроциты – 4,9 (3,8–5,1),MCV– 76,5* (81-100),MCH– 23,7* (27–34),MCHC– 30,9* (32–36), тромбоциты – 274 (150–400), лейкоциты – 6,03 (4,5-11), СОЭ – 2. В феврале гемоглобин был 11,3. Что означают отклонения от норм и нужно ли идти к врачу? Анализ сдан на 22-й день цикла (если это имеет значение).

Ольга, 24 года, Москва.

По вашему анализу наблюдается анемия. Она не тяжелая, но сам факт ее и динамика говорят, что в организме непорядок. А вот с чем он связан, должен выяснять ваш лечащий врач. Это может быть и миома, и дефицит железа или витамина В. Заочно по одному анализу сказать невозможно.

Недавно прочитала в медицинском журнале о пользе питьевой соды, якобы она очищает кровь и пить ее необходимо натощак каждое утро. А не пострадает ли при этом слизистая желудка?

Галина, 28 лет, Москва.

Во многих немедицинских глянцевых журналах (кроме таких, как «Тайны звезд», «Народный совет») советы раздают не медики, а журналисты, порой не очень компетентные в медицинских вопросах. Вы совершенно правильно спросили насчет слизистой желудка. Нормальная среда там – кислая, причем очень агрессивная, поскольку pH – 2,6–2,8. Количество желудочного сока в желудке обычно небольшое. Секреция усиливается перед едой (рефлекс собаки Павлова) или во время еды. То есть щелочная пища вступает в реакцию с кислотой ЖС. Это в норме. Раствор же соды, каким бы слабым он ни был, вызывает выброс ЖС, что в конце концов может приводить к развитию гастрита, язвы и прочих болезней. Поэтому соду не рекомендуют для снятия симптомов изжоги: она лишь усиливает выделение кислоты. Еще раз посоветую читать правильные журналы, где на ваши вопросы отвечают врачи, а не невежды-журналисты.

У меня рожа на носу. Пропила сумамед – немного легче, но полностью не проходит. Изредка бывает температура 37,2° – болею уже три недели. Сама назначила себе аутогемотерапию. Проколола уже пять уколов, прибавляя по одному кубику, теперьв обратном порядке. Немного стал дышать нос, но все равно кость в носу болит. Посоветуйте, что делать. По больницам не хожу, так как не работаю.

Татьяна, 45 лет, Никополь.

Если антибиотик не помог за 5–7 дней, его меняют. Попробуйте (поговорив с врачом) найти другой препарат – другой группы. Например, взять из синтетических или полусинтетических пенициллинов, комплексные препараты.

Мне 51 год. Два года назад удалили полип эндометрия, сейчас обнаружили снова. Врач говорит, что лучше удалить матку, все равно снова вырастет. Что делать?

Ольга, 51 год, Тында.

Вопрос довольно странный. Я так понял, что фраза «все равно вырастет» относится к полипу, а не к матке. Если врач полагает, что радикально избавить вас от полипа нельзя, то резонно, что он предлагает удаление матки. Тем более что с возрастом риск перерождения полипов в злокачественные опухоли только возрастает. Решать же все равно вам.

На днях обнаружила у себя и детей педикулез. Успешно избавились. Беспокоит зуд: ребро левой ладони, одинокий волдырь, похожий на расчес от укуса; внутренняя сторона правой руки (выше и ниже локтя), основание шеи со спины. Может ли это быть чесоткой?

Валентина, 45 лет, Тирасполь.

Pedicules – вшивость, scabies – чесотка. После педикулеза бугров обычно не остается, а после чесотки – могут: клещ уходит глубже в кожу. Нужно эти участки еще несколько дней обрабатывать бензилбензоатом.

Очень прошу, подскажите, можно ли заразиться бешенством, если глотнуть воду из-под крана на кухне? Обычная хлорированная вода из-под крана. Я просто чистила зубы и случайно глотнула воду. Живу я в Москве, так что вода эта из московского водопровода.

Алла, 22 года, Москва.

Вопрос очень странный для образованного человека. Бешенство передается исключительно трансмиссивным путем (через кровь) при укусе. Вода московская проходит столько обработок на обеззараживание, что может считаться почти стерильной. Бояться вам совершенно нечего.

У меня беременность 14 недель и жуткий токсикоз. Пишу вопрос и собираюсь бежать в туалет: тошнит. Что мне делать? Гинеколог в консультации говорит, что ерунда, пройдет. Терапевт только давление меряет. Краем уха слышала, что-то можно с кровью сделать. Расскажите поподробнее. Что это? Как? К кому нужно обращаться?

Жанна, 24 года, Коломна.

При «жутких» токсикозах первой половины беременности мы проводим плазмаферез. Это несложная процедура, занимающая по времени 45–50 минут. Беременным с токсикозом процедура сначала проводится через день или ежедневно, потом реже – один раз в три дня. На курс обычно количество процедур не превышает пяти-семи.

Визиты к врачам не принесли никакой пользы, а их было великое множество (гематологи, терапевты, онкологи и т. д.). Диагноз не могут установить уже год и прописать надлежащего лечения тоже. Летом прошлого года воспалился надключичный лимфоузел с правой стороны (причина, по мнению врачей, солнечная активность). Прошел множество анализов и диагностик: различные анализы крови, УЗИ, томографию грудной клетки, пункцию и, наконец, биопсию самого узла. Каждый ставил свой диагноз, всё свели к непонятному диагнозу «лимфогранулематозная лимфаденопатия» якобы из-за наличия клеток Ходжкина и Штейнбергера. Куда деться от безысходности и кому жаловаться у нас в городе, я не знаю. Курса лечения никто таки не назначил, а просто сказали: «Наблюдайтесь и сдавайте кровь». Сейчас воспалился лимфоузел на шее, также с правой стороны, и увеличился до 3 см. Причиной тому стал, как установили врачи, хронический тонзиллит. Но, хотя тонзиллит был у меня и ранее, узлы не увеличивались. Я все же думаю, что причина не в горле. Подскажите, пожалуйста, что в моем случае нужно исключить и к каким специалистам стоит обращаться?

Максим, 23 года, Ростов-на-Дону.

Описанные вами ситуации указывают на то, что вы пациент для гематолога. Лимфатические узлы могут и должны реагировать на воспаление. Увеличение и отеки – это норма. Но контроль нужен, особенно если заподозрили «лимфогранулематозную лимфаденопатию».

Подскажите, как вылечить стафилококк гемолитический[88]. Лечу уже два года, и нет толку. Только не говорите, что нужно прийти к врачу и он назначит лечение: я уже был, и не у одного!

Александр, 32 года, Кишинев.

Для лечения ГС применяются антибиотики и сульфаниламидные препараты. Чаще всего ГС вызывает «рожистое воспаление», которое относится к категории хронических рецидивирующих заболеваний. То есть обострения связаны с наличием очага инфекции в подкожной клетчатке и периодически возникают при снижении иммунитета. Налицо два вывода: необходимо «добить» инфекцию; надо укреплять иммунитет с помощью различных методик. Надеюсь, я ответил на ваш вопрос: «Как лечить гемолитический стрептококк?» Более детально можно сказать уже по результатам конкретного осмотра.

У меня проявляется «перемежающаяся хромота», небольшие синие сеточки мелких вен на голени левой ноги; хуже на лодыжках – черные точки на венах, красная сеточка мелких сосудов ближе к стопе. Это проходит до некоторой степени после бега (25–30 минут). Буду очень благодарен за варианты диагнозов. Насколько я знаю, такие явления с венами чаще встречаются у мужчин. Мне пять лет назад ставили капельницу (два «лишних» литра физиологического раствора). Может ли это быть причиной прогрессии? Как слить (и нужно ли?) избыток жидкости (начался незначительный рост жировой ткани)?

Виктор, 60 лет, Киев.

Прежде всего необходимо разобраться, что же у вас за «болезнь в ногах». Перемежающаяся хромота указывает на поражение артерий и проблемы с кровоснабжением ног; синие сеточки вен характерны для венозной недостаточности и проблем с оттоком венозной крови; рост жировой ткани намекает на возможный лимфостаз (нарушение оттока лимфы). Вливание двух «лишних» литров физраствора не должно вызвать фатального эффекта: это обычная вода, просто немного подсоленная. Если вы еще не сделали допплеровского исследования сосудов ног, то сделайте как можно скорее. И уже по результатам исследования и осмотра у сосудистого хирурга проводите лечение. «Сливать» жидкость просто так – из соображений, что когда-то влили «лишнее», – не стоит. Вода давно уже ушла «в канализацию» с мочой.

Каким образом исчисляется количество титров в крови при гепатите С? Чем больше число титров, тем дольше время периода заболевания?

Максим, 30 лет, Саратов.

Чем больше титр 1:*******, «тем больше гепатита», ведь титр означает «разведение». То есть если и при разведении 1:16000 антиген определяется, это значит, что его очень много в отобранном материале. Ко времени болезни титр никакого отношения не имеет.

Я врач-анестезиолог. Два с половиной месяца назад при постановке подключичного катетера я укололась (не очень глубоко, кровь сразу по мере сил выдавила, обработала рану спиртом и другими антисептиками). Пациент ничем не болел, но ему проводились неоднократные гемотрансфузии эритромассы и тромбоконцентрата. Аминотрансферазы у меня в норме, у пациента еще ниже, чем у меня. Каков риск заражения гепатитом С (от В я привита, и титр антител у меня хороший)? Ведь трансаминазыуже должны были повыситься, насколько я понимаю?

Ольга, 24 года, Москва.

Донорская кровь, как вы должны знать, типируется на гепатит В и С, ВИЧ, сифилис. Так что вы рискуете не больше больного, которому переливали донорскую эритромассу. Для гепатита В инкубационный период составляет от двух до шести месяцев. Вероятность заразиться (при условии, что ваш пациент получал зараженную эритромассу), конечно, есть, но сама вероятность выдачи со станции или ОПК такого препарата крови мала. Думаю, через два-три месяца можете перестать волноваться.

Недавно узнала, что зачатие стоит отложить – на два-три месяца, если муж принимал антибиотики. Скажите, пожалуйста, препарат эрсефурил является антибиотиком?

Татьяна, 33 года, Тула.

Эрсефурил не относится к антибиотикам (препаратам, производимым грибами), это химический антибактериальный препарат нитрофуранового ряда. Он применяется при лечении кишечных расстройств и настолько безвреден, что назначается даже беременным. Так что зачатию этот препарат не препятствие. Зачинайте на здоровье.

После личных консультаций.

Эти вопросы несколько отличаются от тех, что присылали на интернет-конференцию. Они короче и намного разнообразнее. Сразу оговорюсь, что в этом разделе я исключил бестолковые, откровенно глупые вопросы вроде «Могла ли я забеременеть через простыню, если на нее излилась сперма моего молодого человека, а я случайно села на это место?».

Часто нервничаю, а лекарства пить не хочу. Подскажите, что поможет? Может, есть какой-то травяной сбор для укрепления нервов?

Нервность – повышенная возбудимость, раздражительность, реактивность (избыточная реакция на любую ситуацию) – чаще всего имеют в своей основе гормональную причину, а тут травками не обойтись. Думаю, для начала стоит убедиться, что с гормонами все в порядке, и только тогда бороться с нервозностью растительными препаратами персен, афобазол, настойкой пиона, а также аутотренингом и дыхательной гимнастикой по методике Стрельниковой.

У меня не было секса больше полугода. Как это может отразиться на женском здоровье?

Срок не критический, бывает пауза в этом деле и дольше. Но любому органу нужна работа, чтобы он был в тонусе, иначе организм начинает «думать», что орган вам не нужен, и уделяет ему меньше внимания, хуже снабжает кровью, меньше контролирует эндокринную систему воспроизводства. Раз вам это неинтересно, то и ему как бы незачем «кормить» этот участок. Отсюда слабость стенок влагалища, сухость, опущение матки с годами и выпадение в старости.

Подруга сказала, что чернослив избавляет от отеков. Это правда? И почему? Что в нем такого содержится?

Не только чернослив – любые сухофрукты из-за растительных волокон и особого вещества пектина, которое активно «тащит» на себя воду из тканей. При этом способствует хорошему стулу, избавляет от запоров.

Иногда беспокоит кислый привкус во рту. О чем это может говорить? От каких продуктов отказаться?

Кислый привкус связан не столько с продуктами, сколько с микрофлорой рта, хотя и питание отражается на пищеварении. То есть причин как минимум две: избыток бактерий, вырабатывающих органические кислоты (они разрушают эмаль зубов и способствуют развитию кариеса), а также изжога – рефлюкс-эзофагит – заброс в пищевод желудочного сока. Это связано с гастритом повышенной кислотности. Вам нужно обратиться к гастроэнтерологу и подобрать зубную пасту.

Слышала, что магазинные[89] специи опасны. Почему? Как же быть?

В комплексных приправах содержится глютамат натрия – Е-621. Чем он опасен? У этой добавки есть два вредных свойства. Во-первых, усиление вкуса, которое приводит к банальному обжорству, привязанности к пище, содержащей Е-621. Во-вторых, собственно наличие натрия, который, как известно, задерживает в организме воду, то есть способствует развитию гипертонической болезни, а следом за ней – атеросклероза, инсультов и инфарктов.

Мне 23 года. Под нижними ребрами справа появились боли. Особенно при движении или физической нагрузке. Что это может быть, к какому врачу обратиться? Какую мазь пока можно нанести?

К «нижним» ребрам прикрепляются мышцы живота, и болезненность может быть связана с растяжением или надрывом апоневроза, то есть связок, их прикрепляющих. Тут мазями не обойтись. Лучше всего обратиться к хирургу, и если выяснится, что дело все-таки не в печени и поджелудочной железе, а боли имеют именно мышечно-сухожильное происхождение, – то к врачу лечебной физкультуры и заняться комплексом, укрепляющим переднюю брюшную стенку. Можно принимать препараты, укрепляющие связки.

Мне 45 лет. Волосы стали выпадать больше. Что мне делать? Это из-за гормональных изменений в организме?

Если вы мужчина, то, вероятно, это избыток тестостерона. Отчаиваться не стоит: так брутальней и сексуальней. А если женщина, то не исключено, что у вас сахарный диабет или гормональный сдвиг в сторону мужских половых гормонов.

Недавно прочитала, что грибы вешенки мешают образованию рака. Что вы скажете – это так? Их есть каждый день или существует норма на неделю?

Вешенка, как и чага, – гриб-паразит, предпочитающий расти на березе. Видимо, именно благодаря этой связи народная молва обоим грибам приписывает способность предупреждать рак.

Лечить онкологию диетами и настойками этих грибов не советую. Но если имеется семейная предрасположенность, то для укрепления иммунитета полезно есть блюда из вешенок раз в неделю, а чаговый чай пить утром натощак[90].

Я недавно порезалась, но несильно. При этом долгоне могла остановить кровь. Почему? Стоит ли беспокоиться?

Беспокоиться стоит. Это говорит о нехватке кальция в крови. Нужно сделать анализы на электролиты, калий, натрий, кальций и паратгормон (его избыток укажет на вымывание кальция из костей) или анализ крови на свертываемость – коагулограмму.

Я гипертоник. Хочу попробовать полечиться настоями трав. Можно ли их совмещать с таблетками? И какой настой вы рекомендуете?

Пробовать не надо. Надо или лечиться, или не лечиться. Любая самодеятельность чревата серьезными осложнениями. Если хотите добавить к назначенному лечению фитотерапию, то лучше проконсультироваться со специалистом. Безвредно употребление мочегонных трав типа ромашки, медвежьих ушек или пол-пала.

Стали шелушиться ладони. Признаком какой болезни это может быть? И что поможет убрать шелушения?

Тут все очевидно: нехватка витамина А. Или грызите морковку, или пейте два раза в неделю полстакана морковного сока со сливками. За две недели шелушение уйдет. И обратите внимание: не снизилось ли сумеречное зрение? Если да, это подтвердит мою догадку.

Одних комары кусают – у них никаких следов на коже не остается. А у меня сразу появляются волдыри. Все опухает и очень чешется. С чем это связано? Как снять неприятные симптомы?

У вас повышенная чувствительность к слюне комаров – по типу аллергии. Эти волдыри снимаются фенистилом, флуцинаром или адвантаном.

На работе в комнате почти весь день работает кондиционер. Сейчас не могу повернуть шею. Что поможет избавиться от неприятных ощущений – мази или компресс? Подскажите.

Сквозняк (неважно от чего – от приоткрытого окна или кондиционера) приводит к воспалению мышц – миозиту. Помогают шарф, крем «Никофлекс», гели «Вольтарен», «Долобене», «Кетопрофен».

Правда ли, что черноплодка снижает давление? И вообще, какую пользу она приносит «сердечникам»?

Правда снижает, если есть ее по 100–200 г в день в виде «сахаренья»,[91] или сушеную заваривать как чай, или делать спиртовую настойку (500 г сухой ягоды на 1 л чистого спирта) и принимать по 1–2 ч. л. утром. Но она хороша при начальных формах гипертонической болезни или для профилактики повышенной чувствительности к перемене погоды.

Скоро поеду отдыхать на море, но ужасно боюсь медуз. Расскажите, что нужно делать, если медуза укусит? Это опасно?

Чтоб медуза не кусала, зарычите на нее, оскальте зубы, с оттяжкой киньте песок ногой… медуза испугается и уплывет. Если укусит – укусите в ответ.

А если серьезно: в Черном и Азовском морях водится одна жгучая медуза – корнерот. Больше всего ее в Азовском море в июле-августе. Слизь у нее жгучая, по эффекту напоминает горчичник или мазь «Финалгон». Если обожжет, не мажьте кожу маслами, а промойте ее пресной водой с мылом или шампунем. Если собираетесь в Турцию, там предупреждают, как уберечься от встречи с ядовитыми медузами, обитающими в Средиземном море. Но если боязнь так велика, купайтесь в бассейне, а у моря дышите воздухом и загорайте[92].

Ребенку сделали укол. На его месте остался шарик. Как от него избавиться? Может, нанести йодовую сеточку? Когда стоит бить тревогу и бежать к врачу?

Шарик – это рубец от инъекции – механического повреждения тканей. Помажьте это место пару недель контрактубексом, все должно рассосаться. Но такой симптом характерен для избыточно активного роста соединительной ткани – образования рубцов на местах любых повреждений, особенно на месте ожогов.

Мне подарили массажный шарик с шипами. Как правильно им массировать тело? С какой зоны начинать? И сколько раз в неделю можно это делать?

Все зависит от того, какой вы собираетесь делать массаж. Лечебный? Тонизирующий? Или хотите так просто побаловаться с шариком? В любом случае при массаже следует соблюдать главное правило: перед разминаниями (а использование массажных предметов относится к разминанию) нужно сделать поглаживания и растирания. Движения при этом должны быть направлены от периферии к сердцу: ваша задача – разогнать лимфу и усилить кровообращение в коже. Только после этого можно делать массаж с шариком, двигаясь также от периферии к сердцу.

После родов прошло семь месяцев. Нет желания заниматься сексом с мужем. Это связано с изменением уровня гормонов? Когда гормоны придут в норму?

Вообще, это возможно. Но, как говорится в старом анекдоте, «нужно себя заставлять»: если нет отвращения, то аппетит придет во время еды. Гормоны, конечно, придут в норму, но стоит им немножко помочь – подсказать. А сделать это можно только при интимных отношениях.

Обожаю добавлять в салаты зеленый лук и петрушку. А подруга сказала, что зелень полезно есть не всем. Что вы скажете? При каких болезнях нельзя есть эту зелень и почему? И есть безопасная норма в день?

Подруга – заложник афоризма «Не все йогурты одинаково полезны». То, что она говорит, можно отнести к чему угодно. Это банальная народная мудрость. Зелень вообще полезна тем, что в ней полно растительных волокон, минералов и витаминов. Вред, причиняемый зеленью, индивидуален и связан с аллергией на особые вещества в конкретных травах.

Мне постоянно хочется есть морскую капусту и любые морепродукты. Слышала, что это признак нарушения функции щитовидной железы. Это правда? И что мне делать?

Это неправда. Хочется есть морскую капусту – ешьте: она хорошо слабит, отлично тонизирует моторику кишечника. А если есть сомнения насчет функции ЩЖ, сделайте анализы на гормоны.

Моей маме стало тяжело подниматься по лестнице: болят колени. Подскажите, как избавиться от боли?

Для начала нужно разобраться в причине боли. Что это? Вероятно, подагра. Но нужно пройти обследование, сделать снимки и сдать кровь на биохимию. Выяснив причину, можно будет правильно избавиться от боли. А если вам лень этим заниматься, то мажьте гелем «Кетопрофен» («Быструмгель», «Фастум гель») и ждите, пока коленки совсем гнуться перестанут.

Гинеколог прописал мне пить гормональные таблетки. Вредны ли они для организма? И правда ли, что из-за них сильно прибавляется вес?

Гинеколог – врач-вредитель и желает вам исключительно зла? Он нарочно назначает вредные гормоны? Гинекологические гормональные препараты применяются при недостаточности яичников, и вся эта методика называется ГЗТ (гормонозаместительная терапия). Если схема подобрана правильно и не для контрацепции, а для стабилизации кальциевого обмена и нормализации менструального цикла, то никакого вреда быть не может и вес не прибавится.

Неужели от куриных яиц можно заразиться сальмонеллезом? Можно ли как-то защититься?

Можно. Когда яйца заражены, но еще не протухли, вы обязательно заразитесь, если будете: 1) есть их сырыми; 2) жарить глазунью; 3) варить всмятку. Если же станете варить вкрутую и достаточно долго, то сальмонеллы тоже сварятся и станут безопасными. Если вы не уверены, что яйца «чистые», – варите.

Многие мои знакомые, перед тем как пить воду, кладут в нее серебряную ложку. Зачем? Неужели это от чего-то помогает?

Оксид серебра обладает обеззараживающим свойством. Такая вода – отличное средство профилактики гастрита и воспаления 12-перстной кишки, потому что подавляет рост хеликобактера. Ну и «серебряная» вода просто вкуснее.

У меня аллергия на солнцезащитные средства. Сейчас собираюсь в отпуск. Можно ли чем-то заменить солнцезащитные средства?

Наверняка есть гипоаллергенные, нужно поискать (они должны быть дорогие, но их не может не быть). Заменить солнцезащитные средства можно мусульманским купальником на все тело или гидрокостюмом Telos из лайкры для теплой воды.

Обратила внимание, что давление на разных руках имеет разные параметры. Это нормально или это какое-то заболевание? На какое ориентироваться? И на какой руке правильно мерить?

Это нормально. Давление на всех конечностях разное и отличается примерно на 10 мм рт. ст. Главное – всегда мерить на одном и том же месте. Помните: тонометр не игрушка, а медицинский прибор. Во время измерения не разговаривайте, так как автоматические тонометры чувствительны к звукам.

Мужа не могу отправить к проктологу. Его мучают боли и кровотечения. Какие свечи или мази купить, чтобы ему стало легче? Что вы посоветуете? И обязательно ли идти к врачу? Геморрой может привести к раку?

Геморрой может привести к анемии. Муж, видно, из партизан, которые никогда не показывают тыл противнику. Главные опасности – занесение инфекции в кровь из фекалий, развитие анемии и запоров. Рак сам по себе может развиться без геморроя. И без осмотра у проктолога этого никак не определить. Советовать могу только одно – купить плетку попрочнее и гнать мужа к врачу. Никаким самолечением вы его не спасете. Если дело дошло до кровотечений, значит, свечами дела не исправить. Нужно удалять узлы.

У дедушки очень слабое сердце. Он часто остается дома один. Какие лекарства он должен держать под рукой? И как ему действовать, если сердце прихватит: как-то дышать, кашлять? В общем, первая помощь себе при сердечном приступе.

Изокет (под рукой). Но если дедушку прихватит, то сам себе он помочь не сможет: не успеет. Единственная мера – сиделка. Никогда не оставляйте его одного, если не хотите, однажды вернувшись, обнаружить труп дедушки в пустой квартире.

У меня пропало влечение к мужу. Я его люблю. Но, видимо, это от препарата, который мне выписали, – флуоксетина. Как повысить собственное либидо?

Любите от препарата или влечение пропало от него? Флуоксетин (прозак) может снижать либидо. Но любые корректировки дозы или применение дополнительных средств нужно согласовывать с врачом, который вам назначил прозак. Препарат этот серьезный и самодеятельности не прощает.

На даче растет мята. Мы с мужем любим ее заваривать как чай. Не навредим ли мы так своему организму? Есть ли противопоказания? Сколько чашек такого чая можно выпить в день без вреда для здоровья?

Навредить мята не может, если только вы не накосите ее целый стог и не съедите в один присест. В виде чая она безвредна, обладает успокаивающим эффектом и снижает потенцию у мужчин (меньше будет приставать).

У меня пяточные шпоры. Скажите, есть ли безоперационные методы борьбы с ними?

Бессолевая диета на первом месте. На втором – малобелковая (шпоры имеют не только солевое происхождение, но и белковое). Не полный отказ от мяса, но замена мяса животных мясом птицы и рыбы.

Моему ребенку 1 год. Можно ли его начинать прикармливать манной кашей? Правда ли, что она мешает усвоению витаминов?

С года можно кормить кашей, ничему она не мешает. Только не варите кашу на грудном молоке: не портите ценный продукт[93].

Заметила, что после того, как выпью свежевыжатый сок, болит живот. Почему? Значит, лучше не пить соки, а просто есть фрукты?

Вам нужно сделать гастроскопию, убедиться, что есть гастрит, и пролечить его. Тогда ничего болеть не будет.

На радужке глаза появилось какое-то коричневое пятно. Когда я его заметила, то глаз плохо видел. На следующий день зрение меня не беспокоило, но пятно осталось. Что это такое?

Возможно, кровоизлияние в склеру, которое еще не рассосалось. В любом случае поход к окулисту неизбежен: что случилось однажды, может повториться.

На нижнем веке появились какие-то белые точки, похожие на твердые прыщики. Что это такое? И как от них избавиться?

Липоксантемы – отложения сала. Намекают на нарушение липидного обмена, угрозу атеросклероза. Пройдите обследование, сдайте кровь на холестерин.

Постоянно ноет под правым ребром. С чем это связано? Что делать?[94].

Под правым ребром прячется печень, и если она ноет, скулит и плачет, значит, вы ее обидели. Для начала откажитесь от алкоголя и жирного, затем сходите на УЗИ и поговорите с гастроэнтерологом. Думаю, вам назначат полезные лекарства, и печень успокоится.

Ношу линзы. Иногда бывает так, что нет специального раствора. Как можно хранить линзы в течение одной ночи?

В изотоническом растворе: 1/4 ч. л. соли на стакан кипяченой воды. Но не дольше 1–2 дней. Потом надо пользоваться обычным раствором.

Примечания.

1.

Вольное переложение строк из стихотворения В. Маяковского «Кем быть?»: «Я б детей лечить пошел, пусть меня научат…».

2.

Вопрос типа: «Врач мне назначил такое вот лекарство, а это правильно?» – я считаю некорректным, а ответ врача, комментирующего назначения или действия коллеги (если они не аморальны), – неэтичным.

3.

Www.celt.ru – это было до 2010 года. Сейчас интернет-конференцию ЦЭЛТа курирует другой врач.

4.

Бытует ошибочное мнение, будто подбор питания – удел врача-диетолога. Узкая специализация – жертва, принесенная врачами обществу. Ничего сложного в диетологии для больных по профилю врача нет, а значит, разбираться в лечебном питании обязан каждый врач, особенно врач-терапевт.

5.

Из книги «Габровские уловки»: пожилой габровец встретил врача и, чтоб не платить за консультацию, спросил мимоходом: «Доктор, вы, когда простудитесь, что делаете?» – «Чихаю!» – ответил врач, он тоже был габровец. (Габрово – город в Болгарии, жители которого славятся скупостью.).

6.

Капля камень точит (лат.).

7.

Подобное отношение я встречал и к кардиографу. Человек мечтает о снятии ЭКГ и готов проходить это исследование как можно чаще. И всякий раз спрашивает: «Ну, нет инфаркта?» Смешно, право. Но в каждом человеке в различной степени есть что-то воронье-обезьянье: ему важны мелькающие лампочки, жужжалки, пищалки. Он верит в различную ерунду, которая непременно спасет. Он покупает всякие «медивы», заряженные амулеты или приборчики с лампочками и кнопочками, которые якобы обладают фантастической целительной способностью.

8.

Представьте себе стены, в которых одни оконные рамы, без стекол – вот так выглядят капилляры.

9.

Профессор Георгадзе на лекциях по хирургии говорил: «Рана – это дирка в организмэ в незапланированном природой мэсте. Из рани тичот кров. Когда тичот кров – это називается кровотичение!» Все бы лекции читались вот так просто!

10.

Это не то же самое, что перерабатывать.

11.

Если мочеиспускание свободное и достаточное, но человек почему-то принес флакон от духов на 10 мл, наполовину наполненный мочой, такого пациента стоит отправить к психиатру. Пусть объяснит, почему в доме не нашлось баночки от детского питания или майонеза.

12.

Известный советский онколог-уролог, профессор (1916–1980).

13.

Сегодня такая, а завтра – другая.

14.

Предвижу хитрый вопрос: «А больше – это сколько? Например, 2001 лейкоцит – это уже много?» В любом методе допускается определенная погрешность, в данном случае – 10 %-я. То есть 1900–2100 – еще норма. А вот показатель 2300 или 2500 должен насторожить.

15.

Откровенно говоря, данный метод изрядно устарел. Применяют его обычно в стационарах, когда врач хочет обоснованно доказать, что воспаление затронуло конкретный орган, или когда заведующий отделением – зануда и требует непременно брать эту пробу. Бывает и так, что кафедра, базирующаяся в отделении, пишет монументальную работу и нужно собрать все анализы для репрезентативности методики лечения (точности в статистическом подсчете).

16.

Лечение всех болезней мочой – от приема внутрь до закапывания в глаза и уши. Я отношу подобные методики к разряду психотерапевтических, или плацебо. Но обидно бывает, когда увлеченные такойтерапией пациенты запускают серьезные заболевания, например онкологические.

17.

Если основным заболеванием, которое требует диагностики, является простатит, то перед сбором 3-й порции производится массаж простаты (пальцем в хирургической перчатке, смазанным вазелином, через анус).

18.

Зимницкий Семен Семенович (1873–1927) – русский терапевт. Последнее место службы – медицинский факультет Казанского университета (профессор пропал после Гражданской войны).

19.

Это исследование может иметь большое значение для больницы, где нет современной лаборатории, а врач один – и за терапевта, и за хирурга, и за лаборанта, как это было во времена Зимницкого.

20.

Кстати, 50 – уже маловато, а 85 – многовато. Если показатели устойчиво держатся у той или иной границы нормы и не сменяются более средними цифрами, это должно насторожить. Либо белок где-то теряется, либо вырабатывается лишний, и нужно разбираться из-за чего.

21.

Аптечный альбумин (произведенный из донорской плазмы) имеет концентрацию 4 %, импортный концентрированный – 10 %. Это важно знать для лечения пациентов с серьезной недостаточностью белка, когда надо ограничивать количество вливаемой жидкости.

22.

Термин «недостаточность» применительно к различным органам или системам означает, что они недостаточно хорошо выполняют свои функции.

23.

БАФ – белки активной фазы (имеется в виду фаза воспаления).

24.

АТ – антитела, особые белки, которые вступают в реакцию с антигеном (АГ) (белком-агрессором). Это может быть какой-нибудь фермент на стенке микроба, на раковой клетке или вещество, попавшее в кровь из мертвой клетки, которого в норме быть не должно. АТ связываются с АГ, образуя комплексы АТ+АГ, которые называются циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК) (для их исследования тоже существует особый анализ). Специфические АТ – это белки иммунитета, рассчитанные на конкретные возбудители или маркеры (особые белки) опухолей, а неспецифические – это иммуноглобулины, имеющие общее сродство с различными антигенами (обычно микробов) и обеспечивающие общую защиту организма от различных инфекций, и относятся они к глобулинам.

25.

Долгое время РСК (реакция связывания комплемента) была важнейшей в определении такого заболевания, как сифилис. Она даже получила название в честь автора – реакция Вассермана, или РВ. Однако данный показатель не отличался точностью (комплемент может повышаться при любом воспалении), поэтому сейчас он не используется для диагностики сифилиса. В наше время проводится иммунно-ферментный анализ, более точный (однако традиционное название сохранилось, на бланке пишут «Реакция Вассермана – ИФА»).

26.

Абсанины (от absence – выпадение) и преципитины – устаревшее название для иммуноглобулинов. Сейчас эти исследования не проводятся. Но еще в середине 80-х студентов обучали и проведению этих исследований, и диагностике.

27.

В межклеточном пространстве расположены капилляры, осуществляется газообмен, кровь переходит из артериального русла в венозное.

28.

Речь идет о диабете первого типа – инсулинозависимом: инсулина вырабатывается мало, и его нужно колоть дополнительно. Есть еще и диабет второго типа, или инсулинрезистентный: инсулина синтезируется даже больше нормы, но клетки его не видят, нет «замков», к которым производятся «ключики». При этом в крови тоже много глюкозы, что очень вредно!

29.

Липопротеиды расходуются в основном на возведение клеточных мембран, или клеточных стенок. У всех клеток организма совершенно одинаковые мембраны, состоящие из двух слоев липопротеидов (точнее, фосфолипидов: в них содержится фосфорная кислота), в которые встроены молекулы белков – ферментов. Вот они-то и определяют индивидуальность клетки, ее специализацию. Можно сказать, что фосфолипиды – это кирпичи, из которых построены дома-клетки, тогда как ферменты – это окна, пороги, балкончики, различные орнаменты, средства связи, ступени и отлогие пандусы – словом, все то, что придает домам индивидуальность.

30.

Циклические виды спорта – бег, велосипед, лыжи и т. п.

31.

Атеросклероз – это болезнь сосудов (артерий). Чтобы не перегружать мозг читателя, объясню предельно просто. В некоторых артериях по различным причинам, чаще всего из-за резких скачков артериального давления, внутренняя оболочка надрывается и клетки разрушаются. ЛПНП и ЛПОНП, вместо того чтобы починить повреждение, сваливаются кучей: тяп-ляп – и образуется шероховатая бляшка. Она, во-первых, сужает просвет сосуда, во-вторых, мешая току крови, создает в нем завихрения, из-за которых надламываются тромбоциты (о них я рассказывал выше). Эти «ушибы» тромбоцитов порождают постоянную повышенную готовность крови к образованию тромбов в данном месте и дальше по ходу сосуда. Собственно, атеросклероз опасен не только сужением сосуда из-за наличия бляшки, но и резким перекрытием кровотока из-за возникновения тромбов. В основе инфарктов и инсультов лежат именно тромбозы.

32.

Избыточная активность паращитовидной железы.

33.

ХПН второй и третьей степени требует диализа – искусственного очищения крови от азотистых соединений и прочих шлаков.

34.

Используется также англоязычный вариант названия: C-reactive protein, CRP.

35.

Препараты: мезим, фестал, легалон, панзинорм.

36.

Гормоны, регулирующие работу периферических желез внутренней секреции (а эту функцию выполняет большая часть гормонов гипофиза), называются тропными (что означает «родственный, близкий»).

37.

От греческого слова para – «рядом, около». Паращитовидная железа выделяет паратгормон и его антагонист – кальцитонин.

38.

Известно, что почки выделяют гормон эритропоэтин, а в желудке вырабатывается грелин – гормон голода, который также называют гормоном аппетита (был открыт в конце XX века).

39.

Это слово означает «половую заинтересованность» или «активность».

40.

Экстракорпоральное оплодотворение.

41.

Поэтому не стоит ездить в лабораторию между завтраком и обедом: результаты анализа окажутся очень неточными.

42.

РАС – ренин-ангиотензиновая система, главная задача которой – регулировать просвет артерий (имеющих мышечный слой), периферическое сопротивление сосудов – диастолическое давление крови. Ренин активирует ангиотензин-1, который под действием АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) становится ангиотензином-2.

43.

Лекарства против артериальной гипертонии, блокирующие работу этого фермента, называются ингибиторами АПФ (ИАПФ). Разработано несколько соединений, в наименовании которых используется окончание «-прил» (каптоприл, эналаприл, моноприл).

44.

Выпускается в таблетках. В США считается пищевой добавкой. В России доступен как лекарственный препарат (торговые наименования – «Мелаксен», «Мелапур», «Мелатон», «Юкалин», «Циркадин»). Также продается в магазинах спортивного питания, чаще всего под названием «Melatonin».

45.

Из-за нарушения этого процесса развивается мочекаменная болезнь с появлением фосфатных камней.

46.

Выпускаются в виде лекарственных растворов. Используются в отделениях реанимации и «скорой помощью» для лечения тяжелых состояний. Так, инъекция адреналина внутрисердечно (в полость левого желудочка) с последующим массажем сердца или электродефибрилляцией может запустить остановившееся сердце (в течение нескольких минут после остановки или в период фибрилляции, трепетания).

47.

Морбидным ожирением называется тяжелое заболевание, когда организм живет уже ради поддержания избыточного веса. Масса жира в организме при МО превышает 50 % от общего веса, может достигать 100 и 150 % мышечной массы и скелета. Клеточная масса способствует повышенной выработке инсулина.

48.

В настоящее время АИТ лечится гормонозаместительной терапией, при которой ежедневно и без пропусков принимается Л-тироксин в специально подобранной дозе.

49.

Инфекция, при которой происходит заражение инфузориями Balantidium coli, попадающими в организм человека от зараженных свиней. Заболевание встречается относительно редко, хотя в сельской местности до 4–5 % населения могут быть носителями данного микроорганизма.

50.

При диспансерном обследовании шанс, что перепутали анализ, – выше.

51.

Я не случайно сказал «намекает». Нужно обязательно сделать УЗИ плода и провести специальные исследования, чтобы выявить врожденную патологию еще до рождения и принять решение.

52.

Эмбриологическое название для всей системы пищеварения от рта до ануса.

53.

Это она так прочитала слово «желудочковые».

54.

Все клетки, особенно мышечные, вырабатывают электрические импульсы. В функциональной диагностике широко распространены следующие электрофизиологические исследования: ЭКГ – электрокардиограмма, ЭЭГ – электроэнцефалограмма (запись электрической активности клеток мозга) ЭМГ – электромиограмма – запись активности мышечных клеток скелетной мускулатуры. Реже встречается ЭМГГ (электромиогастрограмма) – запись мышечной активности желудка. Но это исследование в широкую клиническую практику не вошло, оставшись уделом НИИ и лабораторий.

55.

Синус – узел, особая группа клеток, кардиомиоцитов, которые вырабатывают электрические импульсы, управляющие сокращениями сердца. Синус находится в правом предсердии. Оттуда идут волокна к следующему узлу – предсердно-желудочковому.

56.

Кардиолог пропустил слово «миокарда». Впрочем, медикам и так понятно, о чем речь, а немедикам ни к чему забивать себе мозг ненужной информацией.

57.

Считается, что СРРЖ является диагностическим признаком внезапной остановки сердца – острой коронарной смерти. Но достоверной статистики пока нет. Так что этот вопрос остается дискуссионным.

58.

Разрастание, увеличение массы левого желудочка естественно для людей, испытывающих постоянные физические нагрузки или имеющих повышенную массу тела.

59.

Обычно обследование занимает два-три дня. Делаются серия нагрузочных проб и анализы на специальные белки-маркеры.

60.

Предсердия – желудочки – обычный порядок сокращений, импульс предсердий запускает сокращения желудочков, при АВ-блокаде эта зависимость постепенно нарушается, а интервал Р-Q – увеличивается, при ухудшении связи предсердия – желудочки импульсы могут быть несогласованны, но правильность сокращений желудочков – ритмичность – сохраняется.

61.

В зависимости от типа стимулятора. Не путайте с ЭКС – кардиостимуляторами, которые устанавливаются в режиме ожидания, такие приборы работают до пяти лет.

62.

Прекардиальный удар последние годы запрещен в комплексе реанимации. Если честно, я ни разу не видел, чтобы кто-то реально ожил. Он помогал только в отделении при срыве ритма, отчего бывали курьезы и жалобы типа: «Доктор всю ночь бил кулаком мою соседку по палате!».

63.

Способного к оплодотворению.

64.

Гной в сперме.

65.

Полагаю, изречение К. Пруткова «Зри в корень!» было именно.

Об этом.

66.

Обычно это связано с врожденной аномалией развития пахового канала, через который яичко спускается в мошонку.

67.

Как правило, крипторхизм обнаруживает мама во время купания младенца.

68.

Злой ее называют, потому что даже при минимальных размерах она начинает метастазировать. В отличие от других опухолей, ее клетки не объединены в ткань. Нередки случаи, когда метастаз обнаруживается раньше первичного очага.

69.

Доктор Гордеев – хирург с огромным стажем и отменным чувством юмора. Данный отрывок публикуется с его разрешения.

70.

Они носят кепку в помещении, даже в палату реанимации идут, не снимая головного убора (Здесь и далее примечания мои. – А. З.).

71.

Анестезиолог вводит специальные препараты, уменьшающие напряжение и рефлекторное сокращение мышц, – миорелаксанты, чтобы не было дерганий «лапки», как в опытах Гальвани с лягушками.

72.

Хирургический инструмент.

73.

При операции хирург делает разрез, который потом раздвигается специальным расширителем или руками.

74.

Иногда, чтобы добраться до объекта операции, нужно немного изменить положение больного на столе.

75.

Вероятно, речь идет о ножницах или зажиме.

76.

Сосуд или проток, которые нужно перевязать, довольно скользкие и могут «убегать» от инструментов.

77.

Во время операции в полость раны обязательно набегает немного крови или серозной жидкости, при этом кровь сворачивается, ассоциация с носовым содержимым понятна.

78.

Тут речь идет о шовном материале, особых нитках, которыми закрываются ткани после операции.

79.

Заканчивается действие миорелаксантов, а анестезиолог «проспал» введение новой порции.

80.

Успешное окончание операции приносит хирургам ощутимое удовольствие, поэтому вместо слова «закончить» они используют более двусмысленный вариант.

81.

Кавминводы, Мацеста, Трускавец, Карловы Вары.

82.

Разведение крови. Гемодилюция используется для восстановления объема крови, но при этом снижается гемоглобин. Впрочем, если пациент не занят работой, то такое состояние компенсируется и почти не замечается. ИВГД (изоволемическая гемодилюция) широко применяется при плановых операциях, если исходные показатели крови в норме, а кровопотеря во время операции неизбежна и под рукой нет прибора селлсейвера.

83.

Речь идет об аборте. Видимо, наболело.

84.

В морали есть важное правило: каждый отвечает за себя – за свои слова, решения и поступки. Нельзя отвечать за весь мир и за решения других людей. Есть женщины, которые думают иначе; есть врачи, которые не считают правильным отказывать женщине в аборте, опасаясь, что иначе она пойдет на криминальный аборт. Как сказал Вольтер: «Я могу быть не согласен с вашим мнением, но я готов умереть за ваше право его высказывать!» Руководствуясь данным принципом, я и привел этот вопрос.

85.

Бронхиальная астма.

86.

Там молодожен умер во время первой брачной ночи.

87.

Это пример неэтичного вопроса. Если у вас есть сомнения в правильности лечения, скажите об этом врачу или обратитесь к его руководству. Если хотите сменить лечебное учреждение, то не везите бумаги, а привозите самого пациента вместе с заключениями и выписками. Так будет правильно. А вопрос: «Верное ли лечение назначил врач?» – оскорбителен и для врача, которого подозревают, и для того, к кому обращаются с подобным вопросом.

88.

Есть гемолитический стрептококк, пациент ошибся.

89.

Речь идет о комплексных приправах типа «Вегета», «Магги», «Кнорр» или «Подравка».

90.

Если раку суждено быть, то он будет, и никакие вешенки тут не спасут. Обследоваться надо регулярно. И по возможности не провоцировать возникновение опухоли вредными привычками.

91.

Свежие или замороженные ягоды смешиваются с сахарным песком без варки, хранить можно в холодильнике несколько недель.

92.

От «укусов» медуз спасают гидрокостюмы. Не пожалейте денег и купите в поездку костюм толщиной 3 мм для теплой воды.

93.

В грудном молоке очень много иммуноглобулинов, защищающих ребенка от инфекций. После кипячения они разрушаются.

94.

Это еще «приличный» вопрос, а бывает: «У меня часто чешется вот тут. Отчего это?» Где – вот тут? Человек не указал.