Клинические проявления.

Сифилис может быть врожденным (передается от больной матери к плоду) и приобретенным (во всех остальных случаях). В течении приобретенного сифилиса различают несколько периодов – инкубационный период, периоды первичного сифилиса, вторичного и третичного. В свою очередь каждый из этих периодов делится на подпериоды и характеризуется определенными симптомами и разными результатами лабораторных диагностических исследований.

· · ·

Все группы антибиотиков, кроме антибиотиков пенициллинового ряда, обладают только бактериостатическим действием в отношении бледной трепонемы. Они не убивают возбудителя сифилиса, а лишь приостанавливают его развитие и размножение.

Инкубационный период при сифилисе начинается с момента попадания микроорганизма в организм человека и заканчивается с появлением начальных признаков первичного сифилиса, что в среднем составляет 30–35 дней. Однако он может сокращаться или, напротив, удлиняться. Удлиняется инкубационный период (до 108–190 дней) чаще всего в случаях приема антибактериальных препаратов по поводу какого-либо другого заболевания. Прием антибиотиков в момент заражения си фи лисом может только удлинить инкубационный период, отсрочив появление первых симптомов сифилиса. Укорачиваться инкубационный период (до 2–10 дней) может при различных видах иммунодефицитных состояний. Это или врожденное снижение сопротивляемости организма, или снижение иммунитета вследствие наличия у заразившегося человека хронических инфекций (туберкулеза или иных), тяжелых соматических (неинфекционных) заболеваний. Иммунодефицитные состояния характерны также для лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией, для людей, плохо питающихся, поэтому у них инкубационный период также сокращается.

Опасность инкубационного периода заключается в том, что у заразившегося человека еще нет никаких признаков сифилиса, сифилис невозможно подтвердить при помощи лабораторных методов диагностики, однако этот человек является источником инфекции, т. е. он заразен.

После завершения инкубационного периода наступает второй период – первичный сифилис. Первичный сифилис начинается с образования твердого шанкра и заканчивается образованием на коже и слизистых первых высыпаний. Длится первичный сифилис 6–8 недель и делится на два подпериода.

1. Сифилис первичный серонегативный (3–4 недели) – в этот период есть клинические проявления сифилиса (твердый шанкр), однако данные лабораторных исследований крови остаются отрицательными, как и в инкубационный период. Подтвердить диагноз сифилиса можно при помощи микробиологического исследования со-скоба с поверхности твердого шанкра: если в материале обнаруживается бледная трепонема, устанавливается диагноз сифилиса.

2. Сифилис первичный серопозитивный (3–4 недели) – кроме наличия симптомов первичного сифилиса, появляются положительные результаты лабораторных исследований крови. Твердый шанкр представляет собой специфическое проявление сифилиса, возникающее всегда только в месте проникновения бледной трепонемы в организм человека, т. е. это именно тот участок кожи или слизистых, на которых имелись микроповреждение или воспалительный процесс в момент контакта с источником заболевания (больным сифилисом).

· · ·

Чаще всего твердый шанкр, учитывая большую распространенность передачи сифилиса половым путем, возникает на губах, слизистых ротовой полости, на коже наружных половых органов, у женщин – на слизистой влагалища.

И если мужчинам достаточно легко обнаружить твердый шанкр, то для женщин при локализации шанкра на слизистой влагалища, учитывая его безболезненность, обнаружить первые признаки сифилиса крайне сложно. Для них период первичного сифилиса чаще всего проходит незаметно или же обнаруживается случайно при обращении к гинекологу или исследовании крови на сифилис (которое проводится сейчас абсолютно во всех случаях обращения человека за медицинской помощью по любому поводу).

На месте проникновения возбудителя появляется сначала пятно синюшного цвета, а через 3–4 дня пятно трансформируется в плотный, несколько возвышающийся над кожей узелок. Поскольку на стадии пятна и узелка изменения цвета и рельефа кожи минимальны, то этот период остается, как правило, незамеченным. Через несколько дней поверхность папулы изъязвляется или эрозируется – образуется твердый шанкр (эрозивный или язвенный). Эрозия (более поверхностный дефект) или язва имеют округлую или овальную форму, четкие границы. Размеры твердого шанкра в типичных случаях составляют от 0,3 до 5 см в диаметре, хотя могут быть и больше (гигантские твердые шанкры). В основании твердого шанкра можно нащупать твердо-эластический инфильтрат (уплотнение), который не выходит за пределы язвенного дефекта.

Дно эрозии (язвы) имеет мясо-красный цвет и «лакированную» поверхность, отделяемое из язвы скудное, серозно-геморрагическое (полупрозрачное с незначительной примесью крови). Как и другие элементы сифилиса, твердый шанкр не болит, не зудит. При присоединении вторичной инфекции дно язвенного (эрозивного) дефекта покрывается гнойным налетом и приобретает цвет испорченного сала. Все вышеперечисленные характеристики твердого шанкра помогают отличить его от проявлений других кожных заболеваний (генитального герпеса, туберкулезной или раковой язвы, чесотки, мягкого шанкра и т. д.). Кроме того, как уже было сказано, диагноз сифилиса можно подтвердить микроскопией соскоба с поверхности твердого шанкра.

Кроме вышеописанной типичной формы твердого шанкра существуют также атипичные разновидности, которые гораздо труднее распознать даже специалистам. Это шанкр-амигдалит – одностороннее безболезненное увеличение небной миндалины. Миндалина имеет синюшно-красный цвет, увеличение ее размеров вызывает затруднения при глотании пищи. На поверхности миндалины могут быть эрозия или язва, однако они могут и отсутствовать.

Другой атипичной разновидностью твердого шанкра является индуративный отек – отек в области половых органов, сопровождающийся покраснением и синюшностью кожи. Отек безболезненный, плотный на ощупь, на поверхности кожи при надавливании не остается ямки.

Еще одной атипичной разновидностью твердого шанкра является шанкр-панариций (чаще возникает у врачей, лаборантов патологоанатомов при разрыве перчатки и наличии микротравмы на коже пальцев).

Чаще поражается конечная фаланга I–II пальцев правой руки. Фаланга отекает приобретает синюшно-красный цвет. В этом случае отмечается умеренная болезненность (но при истинном панариции болевые ощущения выражены намного сильнее).

· · ·

Кроме твердого шанкра, в период первичного сифилиса отмечаются и другие изменения – регионарный лимфаденит и(или) лимфангоит.

При регионарном лимфадените (воспалении лимфатических узлов) отмечается увеличение лимфатических узлов (примерно через 7—10 дней после образования твердого шанкра), чаще до размеров крупной фасоли. Они безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями подвижны, имеют плотноэластическую консистенцию. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Регионарный лимфангоит – это воспаление лимфатических сосудов, характеризующееся появлением на коже без болезненных красноватых тяжей эластической консистенции. Лимфангоит при сифилисе встречается достаточно редко (примерно у 7–8 % больных).

Следующий период сифилиса – это вторичный сифилис. Вторичный сифилис возникает вследствие распространения возбудителя через кровь от места проникновения по всему организму. Развивается вторичный сифилис спустя 6–8 недель с момента формирования твердого шанкра, т е. через 2–3 месяца после попадания бледной трепонемы в организм пациента. Продолжительность вторичного периода сифилиса составляет в среднем от 2 до 5 лет, редко до 10 лет. В ряде случаев (примерно в 10–15 %) развитию вторичного периода предшествует продромальный период, связанный с «прорывом» инфекции в общий кровоток и характеризующийся повышением температуры, слабостью, недомоганием.

· · ·

Вторичный период сифилиса характеризуется появлением на коже больного генерализованных (по всем кожным покровам) высыпаний. В течение вторичного периода также выделяют несколько подпериодов.

1. Сифилис вторичный свежий – это первая вспышка генерализованных высыпаний. В этот период отмечаются наиболее яркие и множественные высыпания. Затем высыпания проходят (бесследно), и наступает следующий подпериод.

2. Сифилис вторичный скрытый (латентный) – клинических проявлений сифилиса нет, но все данные лабораторных исследований являются положительными.

3. Сифилис вторичный рецидивирующий – высыпания появляются вновь.

После стихания высыпаний рецидивирующего сифилиса вновь наступает период латентного сифилиса, затем рецидив и т. д.

Высыпания на коже и слизистых при вторичном сифилисе имеют ряд особенностей, помогающих отличить их от проявлений других кожных заболеваний. Прежде всего сифилитическая сыпь имеет доброкачественный характер, т. е. проходит бесследно, не оставляя после себя рубцов, пигментных пятен или каких-либо иных изменений, кожа (слизистые) приобретают прежний вид. Как и другие проявления сифилиса, сыпь не вызывает никаких субъективных ощущений (боли или зуда), отдельные элементы сыпи не склонны в типичных случаях к росту и слиянию между собой, сыпь часто появляется постепенно, распространяясь на все большие участки кожных покровов. Кроме того, сыпь при вторичном сифилисе полиморфная – отмечаются различные элементы сыпи (пятна, узелки, пузырьки и др.) в одно и то же время у одного и того же больного, чего обычно не бывает при других кожных заболеваниях.

Содержание сыпных элементов является очень заразным для окружающих – внутри пузырьков и на их поверхности содержится огромное количество бледных трепонем. Поэтому больные во вторичном периоде сифилиса очень часто становятся источниками заражения для здоровых людей, в том числе и бытовым путем, поскольку сыпь может локализоваться на любом участке кожных покровов или слизистых (ладонях, лице, груди и т. д.).

Сыпь весьма разнообразна.

1. Розеолезная сыпь – чаще появляется при сифилисе вторичном рецидивирующем. На коже (слизистых) больного возникают не возвышающиеся над поверхностью кожи пятна синюшно-красного цвета, округлой формы, с четкими границам, не сливающиеся между собой. Наиболее типичным месторасположением розеол являются боковые поверхности туловища, конечностей, слизистых оболочек. Особенностью пятен является их исчезновение при надавливании пальцем или покровным стеклом. Если розеолы бледные, можно увеличить их яркость и сделать их более доступными к рассмотрению, если растереть кожу или выпить (ввести внутримышечно) никотиновую кислоту.

2. Папулезная (узелковая) сыпь. На коже, очень часто в глубоких ее слоях, появляются округлой формы узелки с четкими границами. Они имеют медно-красный или синюшный цвет с шелушением по периферии (воротничок Биетта). В некоторых случаях отмечаются атипичные формы папул, напоминающие папулы при псориазе, себорее, красном плоском лишае и иных кожных заболеваниях, что затрудняет диагноз. Поверхность папул может быть покрыта серебристо-белыми чешуйками (как при псориазе) или жирными желтыми чешуйками с локализацией папул на лице, волосистой части головы, верхней половине туловища (как при себорее). Возможны и другие атипичные формы папул. Так, они могут локализоваться глубоко в коже ладоней или подошв, не возвышаясь и со склонностью к группировке. Разновидностью папулезной сыпи при сифилисе являются широкие кондиломы – широкие плоские бляшки с эрозированной поверхностью на коже в области ануса, гениталий, естественных складок кожи. Поверхность широких кондилом часто покрыта серозным налетом, содержащим большое количество возбудителя сифилиса.

3. Пустулезная (пузырьковая) сыпь – появляется при злокачественном течении сифилиса у больных с иммунодефицитом. Пузырьки могут быть поверхностными и глубокими (глубокие пузырьки после заживления оставляют изменения на коже – рубчики или пятна). К поверхностным пузырьковым высыпаниям относятся угревидные, оспиновидные и импетиговидные сифилиды.

Угревидный сифилид – это небольшое уплотнение конической формы с полостью внутри, располагающееся вокруг волосяного фолликула на лице, волосистой части головы, на груди и спине. Угревидный сифилид резко отграничен от кожи, по внешнему виду напоминает юношеские угри, однако цвет его синюшно-красный, а не розовый, в основании сифилида можно нащупать плотный инфильтрат. На угревидных сифилидах нет комедона (черной точки в центре, возникшей при загрязнении сальных желез).

Оспиновидные сифилиды – это пузырьки с серозно-геморрагическим или гнойным содержимым внутри, которые имеют полушаровидную форму, инфильтрат в основании, резко отграничены от окружающих тканей. В отличие от ветряной оспы высыпания при сифилисе не сопровождаются подъемом температуры и возникают постепенно. Оспиновидная сыпь локализуется на лице, туловище, сгибательных поверхностях конечностей.

Импетигоподобные сифилиды представляют собой плотные узелки с полостью, которые быстро ссыхаются в желто-коричневые корки. В основании сыпных элементов также находится инфильтрат. Такая сыпь локализуется на коже лица, лобка.

К разновидностям глубоких пустулезных сифилидов относятся эктима и рупия. Эктима представляет собой инфильтрат синюшно-красного цвета, в центре которого затем возникает пузырек с серозно-геморрагическим или серозным содержимым, который ссыхается в плотную темную корку. Корка отторгается, а на ее месте остается язва с отвесными краями. После заживания язвы на коже остается пигментированный рубец. Рупия по своему внешнему виду сходна с эктимой, но покрыта не одной коркой, а массивными слоистыми корками черного цвета.

4. К редким разновидностям сыпи в период вторичного сифилиса относятся бугорковый сифилидигерпетиформный сифилид.

Кроме высыпаний, вторичный сифилис может сопровождаться также сифилитической лейкодермой, сифилитической алопецией и поражением слизистых оболочек.

Кроме того, могут отмечаться поражения суставов (полиартриты, синовииты) и внутренних органов (гастриты, гепатиты).

Сифилитическая лейкодерма представляет собой чередующиеся участки повышенной и пониженной пигментации на ограниченной области тела (сифилитическая лейкодерма, располагающаяся на коже шеи, носит название «ожерелье Венеры»). Чередование коричневых и белых зон на области кожи иногда очень легко заметить, особенно если лейкодерма располагается на открытых участках тела. В других же случаях разница в цвете кожи выражена неярко, очаг лейкодермы небольшой и она проходит незаметно для больного и окружающих. Сифилитическая лейкодерма чаще возникает при сифилисе вторичном рецидивирующем. Лейкодерма может быть пятнистой, сетчатой и мраморной. При пятнистой лейкодерме участки повышенной пигментации широкие, при сетчатой лейкодерме эти участки узкие, в виде полосок оплетают зоны с пониженной пигментацией (кружевная лейкодерма). Мраморная лейкодерма характеризуется слабым контрастом между очагами с повышенной и пониженной пигментацией кожи.

Сифилитическая алопеция (очаговое облысение) также чаще проявляется в период сифилиса вторичного рецидивирующего. Алопеция может быть крупноочаговой, мелкоочаговой и смешанной. Крупноочаговая алопеция обычно начинается с висков, мелкоочаговая затрагивает затылок или всю волосистую часть головы. Мелкоочаговая алопеция лучше заметна у короткостриженых мужчин – на волосистой части головы отмечаются мелкие очажки облысения (до 0,5 см в диаметре). Такая специфическая картина носит название «мех, изъеденный молью». Фолликулярный аппарат волоса при сифилитической алопеции сохранен, т. е. затем волосы отрастают вновь. Алопеция затрагивает не только волосы на голове, но и брови, ресницы. В некоторых случаях хорошо заметна разная длина ресниц – они как бы обломаны участками (симптом Пинкуса).

Слизистые оболочки при вторичном сифилисе могут или покрываться сыпью, или отмечаются другие патологические изменения. Захват слизистых оболочек патологическим процессом при вторичном сифилисе регистрируется примерно у половины пациентов.

Сыпь на слизистых может быть папулезной или розеолезной. Узелковые высыпания имеют синюшно-красный цвет с серовато-белым налетом, в основании сыпных элементов прощупывается инфильтрат Поверхность папул на слизистых склонна к эрозированию. Узелки на языке находятся ниже уровня сосочков, создавая неровность рельефа слизистой («бляшки скошенного луга»). Эти бляшки имеют четкие границы, гладкую блестящую поверхность, сосочки на них сглажены. Может возникать инфильтрация (отек, уплотнение) всего языка, на поверхности языка резко выражены бороздки, снижается подвижность языка, что приводит к невнятности речи («сифилитический язык»). Розеолезная сыпь на слизистых напоминает таковую на коже.

· · ·

Сифилитический ларингит – это длительная охриплость, сиплость голоса у больного во вторичном периоде сифилиса, вплоть до полного отсутствия голоса (афонии). В отличие от обычного ларингита нет повышения температуры, болей в горле.

Кроме сыпи, возможно развитие у больного сифилитической ангины и сифилитического ларингита. При сифилитической ангине отмечается некоторое покраснение небных миндалин и дужек, они имеют не ярко-красный цвет, а застойный синюшно-красный. Участок покраснения резко отграничен от здоровых тканей, болезненность в горле даже при глотании незначительна, нет высокой температуры и других симптомов обычной ангины, что помогает установить диагноз. Кроме того, возможна папулезная форма ангины, когда на неизмененных миндалинах располагаются синюшно-красные узелки с белым налетом.

Вторичный период сифилиса протекает длительно, латентные периоды сменяются рецидивами и т. д. В настоящее время большинству больных диагноз сифилиса, если он не был установлен ранее, устанавливается практически всегда во вторичном периоде. Если же этого не произошло и больной не получал лечения, то через много лет (минимум через 2–3 года) вторичный сифилис переходит в следующую стадию – период третичного сифилиса (крайне редко сейчас встречается).

Третичный сифилис подразделяется на активный (есть проявления третичного сифилиса) и латентный (симптомы сифилиса проходят, но сохраняются остаточные явления – стигмы). Эти два периода постоянно сменяют друг друга. Без лечения третичный сифилис длится до смерти больного. Третичный сифилис развивается в результате снижения иммунитета на фоне длительного течения самого же сифилиса. Возникновению третичного сифилиса способствуют также иммунодефициты вследствие других заболеваний, алкоголизма, наркомании, плохого питания, плохих условий труда и быта.

Активный период третичного сифилиса проявляется характерными сыпными элементами на коже (розеолы, бугорки, гуммы), а также развитием разнообразных поражений во внутренних органах и в центральной нервной системе. Высыпания при третичном сифилисе, в отличие от вторичного, носят злокачественный характер – после их разрешения остаются рубцы. Элементы высыпаний скудные (гуммы единичны, бугорки до 10–12), склонны к группировке. Высыпания несимметричны, появляются толчкообразно – возникают сразу все элементы и проходят практически одновременно. Содержимое сыпных элементов малозаразно для окружающих.

Существуют следующие разновидности сифилидов при третичном сифилисе.

1. Бугорковый сифилид представляет собой плотное бесполостное образование, возвышающееся над кожей, – бугорок. Бугорки имеют синюшно-красный цвет, округлую или шаровидную форму, гладкую поверхность. Как и другие проявления сифилиса, бугорки не вызывают никаких субъективных ощущений. Наиболее типичным месторасположением бугорковых сифилидов является кожа лба, носа, область лопаток, поясницы и кожа разгибательных поверхностей конечностей. Разрешаться бугорки могут двумя путями:

а) рассасывание («сухой путь») – на месте бугорка остается пигментированный атрофический (западающий) рубчик;

б) некротизация (изъязвление) – на месте бугорка образуется язва с ровными плотными отвесными краями, дно язвы неровное, покрыто отторгающимися массами, впоследствии остается неравномерно пигментированный (мозаичный) рубец.

Бугорковые сифилиды могут располагаться группами, могут расти, образуя «виноградную гроздь», а на ладонях и подошвах могут сливаться и образовывать бляшковидный инфильтрат. На остающихся после бугорков рубцах никогда не возникает новых элементов сыпи.

2. Гуммозный сифилид – это крупных размеров узел (достигает размеров грецкого ореха и более) синюшно-красного цвета, шаровидной формы. Также не вызывает никаких субъективных ощущений. Локализуется чаще на лбу, волосистой части головы, слизистых оболочках и внутренних органах.

Гуммы растут, затем размягчаются, спаиваются с кожей. В исходе по «сухому пути» образуется атрофический рубчик. Или же гумма может распадаться в центре с выделением вязкой жидкости (напоминающей клей гуммиарабик, откуда и название элемента), затем образуются язва и рубец (звездчатый, втянутый, пигментированный). Еще одним исходом гумм является кальцинификация – они не распадаются, а внутри них откладываются соли кальция, в результате чего гуммы приобретают плотную (костную) консистенцию.

Излюбленная локализация гумм – кости носа и твердое небо, после их распада остаются такие характерные для третичного сифилиса изменения, как седловидный нос и гнусавость голоса. Гуммы могут располагаться изолированно, а могут сливаться, образуя гуммозный инфильтрат. Гуммозные инфильтраты часто локализуются на языке. Гуммы могут располагаться вокруг суставов, затем они замещаются соединительной тканью и кальцинифицируются, ограничивая в ряде случаев подвижность суставов.

3. Третичная розеола Фурунье – редкое проявление третичного сифилиса. Представляет собой синюшно-красное пятно диаметром до 2 см. Розеолы немногочисленны, образуют различные фигурки. Отдельно они не встречаются (только вместе с бугорками или гуммами).