От психологии к нейропсихологии: через океан…

Монреаль, 20 мая 1995 года:

«А вы останетесь в Квебеке на праздники?»

Шофер автобуса и не подозревал, что имеет дело со студентом… И впрямь, в компании жены и двух наших мальчиков — четырех и пяти лет — я больше напоминал почтенного туриста…

А между тем я устроился на полугодовых курсах повышения квалификации в Квебекском университете. Хочу овладеть профессией нейропсихолога, чтобы лучше разобраться в деятельности мозга и понять, как некоторые дисфункции могут сказаться на процессе обучения…

Такой поворот моей врачебной практики был обусловлен трудностями, с которыми я столкнулся во время консультаций. Кроме того, мне интересно было вновь примерить на себя студенческую жизнь: ведь я больше не беззаботный парень, я стал зрелым и сложившимся человеком.

Автобус проезжает по новым районам: кирпичные дома, пустынные улицы, раскаленный асфальт, как и должно быть в воскресенье днем… Открыты только несколько круглосуточных магазинов, где можно купить любые продукты, кроме алкоголя.

Жюльена и Тома разморило, они устали от путешествия, от новой обстановки, в которой оказались: жара, сушь, разноголосое население, огромные машины, красные кирпичные дома и небоскребы из стекла и бетона, к которым тулятся маленькие готические церквушки. И небо … такое огромное небо.

Конечная обстановка: центр Монреаля. Дальше мы пойдем пешком. На такси нет денег, бюджет у нас скромный. Тридцать в тени. Я, весь потный, тащу две огромных сумки на колесиках. Улыбаюсь про себя: они набиты куртками и свитерами, которые нам не понадобятся… Это называется «французы поехали на север».

Улица Мезоннеф. Английская часть города. Гостиница, где мы остановились, оказалась удобной и современной. Отель Мануар-Лемуан у подножия горы Монт-Руаяль, — что ж, теперь будем жить здесь. Обессиленные дети плюхаются в джакузи. Мне особенно не придется расслабляться, завтра уже нужно быть в Университете.

Никогда не слышал о дислексии

С Маризой Лассонд я познакомился на конгрессе в Биаррице: эта красивая блондинка — специалист в области нейропсихиатрии, ученый с мировым именем. Она отнеслась ко мне на редкость доброжелательно. Я в тот момент занимался детьми, страдающими эпилепсией, и меня заботили вопросы их способностей, обучаемости, отношения к собственному заболеванию и предрасположенности к депрессии или тревожности.

Помимо того, что Мариза Лассонд помогла мне в моем исследовании, она еще и познакомила меня с крупнейшими специалистами по проблемам обучения. Я тогда и не подозревал, какое влияние окажет эта встреча на мою последующую профессиональную деятельность.

Больше десяти лет я проработал детским психиатром, но для меня стало потрясающим открытием, что целая область в изучении детского развития совершенно замалчивается нашими французскими учеными! Я никогда не слышал ни о дислексии, ни о дисфазии, ни о дефиците внимания — ни во время учебы в медицинском университете, ни, хуже того, во время практики в области общей психиатрии и затем детской психиатрии!

Каждое утро в Квебеке подносит мне новые сюрпризы. Я буквально наслаждаюсь… По мере того, как я узнаю новую информацию, я вспоминаю своих маленьких пациентов во Франции и их проблемы предстают предо мной в новом свете. Я и не ожидал, что это первое путешествие станет столь познавательным и важным. Мне хотелось бы, чтобы оно никогда не кончалось…

Раскрываю глаза и уши

Франсина Люсье и Жаннина Флесса, практикующие нейропсихологии, обе написавшие по нескольку книг по своей специальности, разрешают мне присутствовать на нейропсихологическом обследовании. Я вижу, как используют результаты теста на IQ со всеми подробностями, и особенно как их интерпретируют. Мало помалу я наконец понимаю, как происходит процесс психо-интеллектуального развития ребенка. Паззл складывается. Гениально!

Но как не просто, оказывается, в моем возрасте вновь стать студентом! Трястись утром в метро с бутербродами в рюкзаке. Экономить каждый доллар — стипендия невелика. Напрягаться, чтобы понять лекции англоязычных преподавателей. Наблюдать, не имея возможности лечить. И не забывать, что хоть все и гостеприимны донельзя, я всего лишь иностранец, принятый на учебу.

Ставки высоки, зато результат бесценен. Новые друзья знакомят меня с технологиями исследования, принятыми в Канаде, которые были переведены и утверждены во Франции. Я понимаю, что лечению «нестабильных» детей должно предшествовать подробное исследование их поведения в разнообразных ситуациях. Мне становится ясно, насколько шкалы Коннерса и Ахенбаха[29] представляют собой эффективные и простые методы — как обидно, что во Франции их совсем не использовали в то время! Я, вернувшись во Францию, приложил тогда много усилий, чтобы распространить эти методы среди врачей. Сейчас, десять лет спустя, никто уже не представляет, как без них можно было обходиться.

Постепенно я вхожу во вкус квебекского образа жизни. У них просто и спокойно. Лето очень жаркое. Преподаватели приходят на занятия в шортах, в бейсбольных кепках (когда в Лионе недавно я попытался зайти в школу, где проходила конференция для студентов-практикантов, директор попросил меня снять бейсболку: в большинстве французских школ запрещены головные уборы.

Дети прежде всего!

Объявление в вагоне метро очень характерно: «зеленый номер», по которому можно позвонить в случае любой дискриминации, идет ли речь о цвете кожи, религии, сексуальной ориентации и даже… возраста! Неудивительно, что к «проблемным» детям так относятся! Уважение к «иности». И к детям вообще. Я вспоминаю одну англоязычную тетушку, которая остановила меня на террасе кафе-мороженого:

«What he’s done to you?»

Я не понял, о чем она говорит, потому что уже забыл о только что произошедшей перепалке.

«What he’s done to you?»

В голосе послышалась угроза.

Я огляделся и понял, о чем она, увидев коричневую от шоколада щеку Жюльена, коричневую от размазанного шоколада, со следом моей безусловно заслуженной пощечины посередине.

Я попытался объяснить:

«I don’t know, may by he disobeyed».

«Are you sure you’re right? I hope it doesn’t hurt him!»[30]

Пришлось обещать ей, что я подумаю над этим вопросом! Еще б немного, и я очутился бы в суде за жестокое обращение с детьми. Невероятно!

Наши дети записаны в англоязычную садик. У канадцев сад до шести лет. Это очень сильно отличается от французской системы. У нас в старшей группе сада уже проводится масса отборочных конкурсов в подготовительный класс. Для наиболее уязвимых это первый шаг к школьной неуспеваемости. Канадцы же не стимулируют детей так сильно. Для них главное — чтобы дети были спокойными.

Жюльен приходит в первый день, вполне довольный. «Что они там говорят, я не понимаю, но они все время играют и потом, они не называют меня Жюльен». Я пытаюсь догадаться: «Джулиан?» «Нет, нет, другое слово, Том, ты не помнишь?» Брат отвечает: «Они зовут его Be quiet»[31]. Его так часто призывали к порядку, что бедный мой малыш решил, что это его новое имя! Сейчас оно ему, кстати, по-прежнему подходит.

Приоритеты в оценке

В общем, путешествие оказалось настоящим счастьем. С понедельника по пятницу я получаю интеллектуальное наслаждение. Уик-энды тоже чудесны. Мягкие рельефы Лорентид, устье реки Сен-Лоран, стаи китов, озера на границе со штатом Мэн… Маленькие викторианские городки, которые сочетают строгую франкофонию и британский шарм. Как-то раз мы ночевали у жителя Норд Хэттли ******… Это было незабываемо.

За пять месяцев я делаю выводы из полученной информации и уроков гуманизма. Я уже никогда не смогу подходить к моим маленьким пациентам с прежними мерками. Теперь я уверен, что каждый «проблемный» ребенок нуждается в подробном и всестороннем обследовании, иначе диагноз может оказаться неточен или даже неверен.

Мне кажется, нигде больше я не встречал столько интересных людей! Прежде всего среди франкоговорящего населения. Сан Жюстен для меня — образец детской больницы. Университет в Монреале, такой огромный, гудит разными голосами, туда съезжаются студенты со всего мира. Но и англоязычные канадцы тоже произвели на меня впечатление. Монреальский неврологический институт, университет Макгилл и Монреальская детская больница — необыкновенно достойные заведения.

Короче, я все посмотрел, а хотел бы посмотреть еще больше…

А еще здесь на всем лежит отсвет истории Квебека, какой-то необыкновенный местный колорит.

«Другая» детская психиатрия

Этим летом в Квебеке готовился новый референдум о независимости. Никогда еще я не видел такого противоречивого голосования: пятьдесят процентов за, пятьдесят против. Страсти кипят, особенно на моем факультете, который был оплотом индепендантистов. Меня тоже не миновала эта лихорадка, опять же воспоминания детства, Де Голль с его «Да здравствует свободный Квебек!» вызвал тогда ожесточенные споры среди взрослых, друзей и знакомых родителей. По зрелом размышлении я решил, что позиция сторонников независимости мне ближе, чем ревнителей «суверенной Канады». Я вполне разделял их желание существовать несколько особняком, оно даже чем-то напоминало мне мое собственное положение в больнице: психиатр среди невропатологов, занимаюсь детьми среди взрослых. Развернув эту метафору, я пошел дальше в своих аналогиях. Квебек процветает, потому что пользуется достижениями англосаксов, особенно в научных областях.

Оригинальность и секрет успеха этой нации заключаются в удивительной смеси французской традиции и американской методологии. Только целиком вжившись в жизнь неврологической больницы и воспользовавшись ее мощной технической базой я смогу открыть и развить «другую» детскую психиатрию. Ну да, конечно, только так…

Пока не пришло время вернуться…

Когда красно-белый «Боинг-747» с клиновым листиком на борту отрывается от взлетной полосы, мне вдруг ужасно хочется назад. Бабье лето (как они говорят «индейское») окрашивает вершины Лорентид в теплые, яркие цвета. О, как мне все это близко, какое удивительное духовное и интеллектуальное родство… Это станет поворотным моментом в моей профессиональной жизни: ведь здесь я получил еще и урок терпения…

Стюардесса в красно-голубой униформе выдергивает меня из моих мечтаний: «Ваши детишки такие милые, они так хорошо объяснили мне, что им было жарко… Но не могли бы вы попросить их, чтобы они прекратили попытки открыть пожарный отсек…» Любое терпение имеет пределы!

В Лионе мне везет гораздо меньше. Я близок к разочарованию. Мои новации внушают страх. Врачи подозрительно смотрят на мои шкалы оценки, их такой подход к детям явно не устраивает. Старый Свет, что с него взять… Сейчас, десять лет спустя, все мои собратья, даже самые упорные ретрограды, признают, что я был прав.

Психологические причины: они хотели бы учиться, да не получается.

Малик: «О чем это вы меня спросили?».

— Представь, что я дал тебе волшебную палочку и с ее помощью ты можешь осуществить две свои мечты. Что ты выберешь?

— Чтобы больше у меня не было забот… и чтобы я больше не тосковал так.

— А что самое лучшее, что могло бы с тобой случиться?

— Если бы я стал нормальным.

Малик выглядит очень серьезным. Вся его маленькая фигурка кажется окутана тоской. Когда он отвечает, становится понятно, что его мысли вертятся вокруг страха, одного и того же, что он не такой как все. Этот малыш из Ардеша в круглых очочках очень меня заинтриговал. Он еще вдобавок слышит голоса.

— И что говорят эти голоса?

— Всякие злые противные вещи, которые меня расстраивают.

— Ты считаешь, что они действительно существуют?

— Да нет, конечно, это-то меня и нервирует…

У Малика всегда были навязчивые идеи. В шесть лет он был одержим… крышами домов. Все, без исключения, должны были быть абсолютно ровными. И он следил пальчиком, верно ли идет линия. Затем его вниманием завладели статуэтки. А вернее, усы одной статуэтки. Они занимали все его мысли. Еще он навязчиво боялся потерять игрушку, циклился на номерных знаках.

— О чем это вы меня спросили?

Малик, кажется, только что очнулся ото сна. Вернулся с другой планеты. Я повторил вопрос:

— Если бы все мрачные и все светлые моменты твоей жизни разложить в два пакета, какой будет больше?

— Одинаковые, оба одинаковые.

Мне он кажется озабоченным. Рассеянным. Охваченным мрачными мыслями. У него нет друзей, но его это не огорчает, потому что он и не хочет их иметь. Ему трудно нарисовать рисунок, он очень отстает от своего возраста, образы у него неяркие, безо всякой фантазии. И почерк у него практически нечитаемый. У него богатый словарный запас, но речь невыразительная. Внешне Малик выглядит на свои одиннадцать лет. Но в классе он всех на год старше.

«Он не выдерживает школьный ритм», — рассказывает мама. «Математика ему плохо дается, но зато он пишет без ошибок и у него отличная память. Ему достаточно один раз прочесть стихотворение — и он его уже выучил».

Она еще рассказала, что Малик очень расстраивается. Он старается, но все усилия напрасны. Он по характеру одиночка, но, надо сказать, никто и не ищет его дружбы. И это тоже его ранит. А все из-за репутации, которая у него уже сложилась. В деревне-то оно как — все друг друга знают: «А вы слышали, этот мальчик на переменках делается буквально невменяемым! Он вдруг впадает ярость, и другие убегают от него, они его боятся».

Она и сама дома боится таких приступов. «Он вдруг начинает носиться, как безумный, дерзит, переходит все границы. Он сказал своей няне, что ее пора прогнать». Раннее начало отрочества? Ей тоже так иногда кажется. Но вряд ли… Малик всегда был не такой, как все, необщительный и рассеянный, весь в своих мыслях, как будто он посторонний, зритель в этом мире. Она спрашивает, не нужно ли ей пореже работать, чтобы больше им заниматься… Видно, что ей тоже плохо. Нервная, измученная.

Что-то где-то запрятано

Малик показался мне задумчивым и несчастным. Он никогда не улыбается. Похоже, его жизнь — сплошной кошмар. И эти навязчивые идеи… ох, не нравятся они мне. Потому что в прошлом году, когда я увидел его в первый раз, он уже показался мне тревожным и озабоченным. Я предложил показать его психологу в Медико-Психологическом центре, который есть в их деревне: может быть, тот определит, что с мальчиком. Возможно, это проблемы временные, проходящие. Но они способны в конце концов привести к появлению навязчивых состояний (НС[32]), то есть созданию ряда маний, которые ребенок сам безотчетно создает себе, чтобы успокоить свою тоску. Это надо обязательно лечить.

Он без проволочек отправляется к психологу. И, по маминым словам, безрезультатно. «Доктор пыталась и так, и сяк к нему подойти, но он от всего отказывался и даже не хотел рисовать. И сейчас его голова занята теми же мыслями. Может, они стали не такими навязчивыми. Но он не менее грустен. В школе дела тоже не стали лучше, хотя к нему там относятся с пониманием. И еще его спасает великолепная память. В общем, что-то мы упускаем, меня очень расстроил результат встречи с психиатром».

Я предлагаю взять Малика на неделю в стационар. Мать согласна, поскольку она начинает уже не на шутку беспокоиться: «Он так не похож на младшего братика… И нас огорчает его стремление уединиться, даже дома». У меня тоже много нерешенных вопросов, я считаю, что страхи Малика уже стали очень серьезной проблемой.

Я поднимаю его историю болезни. В шесть лет он был у психиатра. Ему назначили медикаментозное лечение и сеансы психотерапии, доктор обнаружил повышенную тревожность, страх перед жизнью. С возрастом симптомы несколько сгладились. Родители много занимаются мальчиком. Лечение, которое им было не по сердцу, они прекратили. Родился малыш, они решили, что все наладится. Малик — «сложный» ребенок, но они привыкли к нему, приспособились, так что нечего делать из этого болезнь… они постараются не усугублять его проблем.

… Особенно в школе

Но в школе дела по-прежнему кое-как. Именно в этот момент лечащий врач Малика звонит мне и просит посмотреть Малика: «Хотя дома обстановка и нормализовалась, в школе у мальчика большие сложности». Ему не только трудно учиться, он еще и безобразно ведет себя, дерется с ребятами или сидит один в углу. И его поведение остается странным. Заучивание одних и тех же комиксов, повторяющиеся жесты, страсть все контролировать.

Мама пытается объяснить: «Знаете, доктор, у нас с ним очень мощная внутренняя связь, когда мне плохо, и ему плохо».

Я говорю ей, что она ни в чем не виновата. Что все гораздо сложней, чем она думает. Может быть, она слишком опекала его, потому что с самого начала распознала его тревожность… Что нужно время. Проблема ее сына явно психического порядка, и определить происхождение такого расстройства всегда непросто. Будем искать, когда мы поймем причину, мы сможем помочь Малику. Сможем вывести его из школьного «тупика».

Приемы для усмирения тоски

Пребывание Малика в отделении начинается с конфликта. Серьезного конфликта. Он заявляет, что уйдет. Все считают его ужасно нервным. Он по любому поводу впадает в ярость, краснеет как рак и машет кулаками. Он к тому же производит множество странных звуков и движений: трогает ноги, очки, плитку на стенах, и так раз по десять подряд. Когда я спрашиваю, что его заботит и о чем он мечтает, он отвечает: «Чтобы гнев улетучился из моей головы, чтобы дурацкие мысли оставили меня в покое».

Потом постепенно он отходит и начинает удивлять весь персонал. Он становится вполне милым, идет на компромисс, меньше ссорится с детьми. Это доказывает, что знакомая обстановка становится для него менее враждебной. Другой характерный признак: Малик умен и сам находит для себя приемы для усмирения тоски, он неистово листает комиксы в моменты, когда на него «находит». С книжкой он не расстается ни на минуту, постоянно носит ее под мышкой.

Я очень рассчитывал, что «личностные тесты» помогут мне определить причину проблем Малика. Особенно мне интересно, как он расскажет историю про Черную Лапку. Но в целом результаты тестов оказываются не особенно информативны. Они подтверждают сложную психическую деятельность, организованную по собственным правилам, поддерживаемую разнообразными ритуалами и запертую на амбарный замок. Его комментарии оказываются бедными, лаконичными, лишенными фантазии. Он отвечает безо всякого энтузиазма. И при этом всячески избегает ситуаций, специально предназначенных, чтобы выявить тревожность (когда Черная Лапка потерялся или ему что-то угрожает). «Мне это ни о чем не говорит, никаких мыслей на эту тему»… а сам в это время пять раз подряд соединяет указательные пальцы! Самый настоящий синдром НС, сам себе выставляющий диагноз. Привычный бессознательный ритуал выдает его: образы, которые ему предлагает врач, пробуждают невероятную тревожность, которая постоянно живет в нем. И эта форма неосознанного признания сама при этом его огорчает.

Психолог пишет в заключении: «Страх одиночества, навязчивые мрачные мысли… но при этом постоянное желание контролировать ситуацию и невозможность при этом справиться с эмоциями».

Еще более глубокое расстройство

Когда к Малику приходит мама, я ей подробно рассказываю о ходе обследования и о выводах, сделанных с участием всей команды. У него действительно НС, причем давно, и одержимость номерными знаками или буквами алфавита были его первыми признаками. Мы это предполагали с самого начала, но сейчас можем сказать точно. Эти проявления — лишь внешняя оболочка, скрывающие более глубокое недомогание. Постоянная всеобъемлющая тревожность, происхождение которой неизвестно. Может быть даже, она врожденная… Но наверняка можно сказать одно — он всеми силами старается ее скрыть. Ни в коем случае не дать ей выплеснуться. Малик изматывает себя, ожесточенно сражаясь со страхами, устанавливая раз за разом свои незримые барьеры. Ему просто не остается места в голове, чтобы думать и учиться. И горе тем, кто помешает ему осуществить спасительные ритуалы. Мальчик вспыхивает гневом — как представляется окружающим, беспричинным.

Его мании — личный своеобразный способ выключить фильм ужасов, прокручивающийся в его сознании, реакция на навязчивые идеи. Эти ритуалы отнимают ужасно много времени. Пока Малик успокаивает себя своими историями, достучаться до его мозга невозможно. Он герметично закрыт от внешних раздражителей. Все, что происходит вокруг, особенно в школе, мальчика не касается. Его мысли не впускают новых знаний. Место занято. Надо как-то разрушить этот порочный круг.

Успокоенные родители способны успокоить

Малика надо научить жить и действовать так же, как другие люди. Отправной точкой будет отсутствие раздражителей в окружающей обстановке. Родители, уж коли они обрели надежду, сами должны успокоиться. Надо помочь ему постепенно выйти из изоляции: приглашать в дом ребят, отдать Малика в спортивную секцию. В школе нужно договориться с преподавателями о том, чтобы они спокойнее и мягче относились к мальчику и не раздражались на некоторые его ритуалы. Заключить с ними союз и попросить составить некоторый педагогический проект для координации действий всех преподавателей. Я тоже приму в этом участие.

При этом без медикаментозного лечения не обойтись. Я предлагаю новый препарат, эффективность которого для уменьшения ритуализации была доказана. В малых дозах он еще и помогает справиться с депрессивным состоянием и тревожностью. И утихомирить навязчивые мысли, которые одолевают ребенка. Тогда уменьшатся и его страхи, а разобраться в них поможет психолог, которого я ему рекомендую: «Лекарство уменьшит навязчивые идеи, но ты должен выпустить их из головы, как пар из скороварки!»

Мама обещает позвонить через неделю, рассказать, как дела и как действует лекарство. Я еще пишу письмо лечащему врачу мальчика, чтобы держать его в курсе дела.

Наступает затишье

Звонок меня обнадеживает. Чуда не произошло, но Малик часто рассказывает о больнице и явно стал более раскован. Но мама пока еще настороже. Ну, хотя бы она видит, что лекарство мало-помалу действует. Мальчик хорошо его переносит, она согласна продолжать лечение. Подведем итоги через полгода. А пока я займусь школой.

Спустя шесть месяцев Малик, как и было договорено, появляется в отделении для двухдневного обследования. Родители довольны: «Перемена очень заметна, дома буквально настала другая жизнь!» Малик и вправду чувствует себя лучше, тревожность стала меньше, он чувствует себя уверенней, слабее симптомы НС. Договор со школой в силе. Учителя в целом довольны: его уровень знаний стал выше. Он стал послушней, несколько впрочем замедлен, зато стал более общительным. Последний раз, когда его толкнула одноклассница, он страшно разозлился, но сумел сдержаться. Крепко сжал кулаки и не ударил ее. Он начал заниматься дзюдо, ходит туда вместе с соседским мальчиком.

В медицинском заключении было отмечено улучшение состояния. Малик стал менее импульсивным и нервным, более открытым. Его рисунки перестали быть такими мрачными и тусклыми, даже почерк стал лучше. Но мне все равно он показался грустным, хотя он сам признался, что «идиотские мысли уже появляются в два раза реже». Я спросил, что бы он хотел изменить в жизни, и он сказал: «я хотел бы, чтобы забот было поменьше». По-прежнему у него остаются его ритуалы и повторяющиеся жесты, по-прежнему он не следит за своей речью. К тому же некоторые навязчивые идеи его еще не совсем оставили: «Я пока еще не совсем такой, как все. Я делаю всякие штуки, которые они никогда не делают, я не могу с этим совладать… Но сейчас мне удается это скрывать, потому что эти штуки стали слабее… Как вы думаете, они могут совсем исчезнуть?»

Тем не менее прогресс налицо: Малик реалистично оценивает действительность и свое состояние, учится контролировать эмоции. Что касается голосов, которые его преследовали: «Я их больше не слышу… да их никогда и не существовало по-настоящему. А я считал, что я чокнутый, сумасшедший!»

Мальчик стал отлично ладить с младшим братиком, привязался к нему. Я убедился, что поддержка, оказанная всей семьей, приносит свои плоды. И родители это подтверждают: «Мы очень сблизились, особенно когда заметили, что сын пошел на поправку!» Мне кажется, они способны помогать ему и дальше: он очень в этом нуждается, несмотря на явный прогресс и на позитивное в целом медицинское заключение, которое мы вынесли в итоге. Поскольку мы увидимся только через год, я задаю один из моих излюбленных вопросов, они очень явно показывают, насколько удалось продвинуться в лечении:

— Как вы считаете, какая сейчас самая серьезная проблема Малика?

— Он все еще неуверен в себе. Он легко разочаровывается, и его школьные оценки пока не соответствуют его способностям и знаниям.

— Ему приходится переучиваться, чтобы жить в реальной действительности. Но его заботы теперь напоминают заботы его сверстников — это уже не тот кошмар, в котором он жил полгода назад.

Надо двигаться в намеченном направлении. Не следует пока прекращать лечение, это было бы преждевременно. Нужно опять показаться психологу: она будет приятно удивлена новыми способностями Малика: он стал гораздо ярче проявлять свои эмоции. Что позволит ей наконец начать с ним настоящую психотерапевтическую работу. Мы назначаем встречу через год. Малик хорошо начал, но его еще надо контролировать, нельзя оставлять его на произвол судьбы. Как многим из моих маленьких пациентов, ему нужна помощь, чтобы он стал тем, кем мечтает стать: отважным победителем «внутренних врагов»[33], свободным и раскрепощенным человеком. Короче, «таким, как все».

НС, дети с навязчивыми состояниями, маленькие хранители секретов.

Он постоянно боится что-нибудь забыть. По дороге в школу он несколько раз открывает портфель, чтобы проверить, все ли вещи на месте. Про этого мальчика говорят, что у него «мании». На деле он скорей всего страдает от НС, навязчивых состояний преследования, которые проявляется в мрачных и неадекватных мыслях по поводу реальности и постоянном повторении одних и тех же непроизвольных действий. В наименее тяжелых случаях эти несуразные невольные жесты ребенок совершает только в кругу близких. Но при неправильных диагностике и лечении навязчивые идеи и сопутствующие им ритуалы могут стать интенсивнее. Могут вызвать острое ощущение надвигающейся беды, болезненно отразиться на школьной и социальной жизни ребенка. Они могут спровоцировать серьезную задержку психического развития.

Наиболее распространенные навязчивые состояния связаны с маниакальной чистоплотностью или страхом подхватить болезнь. Ребенок тогда начинает мыть руки везде, где только замечает умывальник. Вплоть до того, что получает раздражение кожи или дерматит. Полотенце, которым он вытирает руки, должно быть безукоризненно чистым. Он сам его регулярно меняет.

Страсть к порядку и симметрии

В его комнате все вещи лежат строго на своих местах, никто не имеет права их сдвинуть. Вечером ему необходимо проверить, все ли в идеальном порядке, прежде чем отправиться спать. И несколько раз встает, чтобы осуществить последний контрольный осмотр, без этого ему не заснуть.

Что касается повторяющихся действий, он совершает их, как молитву, чтобы предотвратить беду, которой он боится. Он считает ступеньки по дороге в школу. Если их число кратно пяти, его не спросят. Если нет, учительница вызовет именно его и он непременно получит ноль. И эту маленькую хитрость он повторят несколько раз: для «да» и для «нет». Даже если он наизусть помнит, сколько ступенек в каждом пролете. Он бросает себе вызов: не ошибусь ли я в счете.

Естественно, он не кричит об этом на каждом углу. Кому доверить секрет непонятных маленьких маний, которые ему самому-то кажутся смешными? Ну уж конечно, не одноклассникам, которые поднимут его на смех. И не родителям, которые ему не поверят. Скажут только, что надо учить уроки. Нет, никто его не поймет.

В чем суть проблемы

Именно в этом самая серьезная проблема НС. Как его определить, если оно внешне не заметно? Свои «странности» ребенок держит в секрете, не осмеливается говорить о них вслух и всячески маскирует. Навязчивые идеи тиранят ребенка и овладевают всем его существом, а он даже не отдает себе в этом отчет. Механизм маний коварен: они беспощадно терзают добычу, возобновляясь сами собой. Это не может не отразиться на поведении. Неудивительно, что ребенок возбуждается и даже становится агрессивным. И вдобавок необучаемым. НС являются серьезным препятствием для адаптации ребенка к школе. Дети теряют время — и потеря времени порождает новые мании. На все «ритуалы» уходит не менее часа в день.

Десятилетнего Кевина родители привели ко мне, поскольку у него резко упала успеваемость. Кевин перешел в среднюю школу, он всегда был блестящим учеником. До этого Рождества. Когда он вернулся с каникул, произошла катастрофа: оценки за второй триместр были просто ужасны. «Что случилось?» Провал по всем предметам, притом что дома он продолжает заниматься как прежде.

Озабоченный вид мальчика натолкнул меня на мысль о навязчивых идеях. Я спросил его. «О! Откуда вы узнали?» Ему полегчало: кто-то воспринимает его всерьез. И он рассказал мне, что недавно поцеловал одноклассницу в щеку, и теперь боится, что подхватил СПИД. Причем девочка постоянно ищет его взгляда, и это укрепляет его подозрения. Навязчивая мысль тащит за собой тоску. Единственное средство: последовательно посмотреть в каждый угол класса, повторяя: «Это все чепуха… Это все чепуха…» И горе ему, если в этот момент преподаватель прервет его вопросом: «Кевин, что ты там ищешь на потолке?» Потому что потом-то ритуал нужно начать с самого начала! Таким образом на каждом уроке Кевин пропускает первые четверть часа.

Нужно заметить, что большинство детей по мере развития прибегают к разнообразным совершенно анекдотическим ритуалам — и это совершенно нормально. Чего стоит священнейший ритуал засыпания: тапочки сложены возле кровати, подушка лежит совершенно определенным образом, стакан водички, призыв родителей, чтобы унести стакан и так далее. Это обычные схемы поведения, призванные избавить их от детских страхов: таящихся под кроватью монстров, темноты… К семи-восьми годам все бесследно проходит.

Он не решается никому рассказать

Когда же навязчивые идеи становятся патологией, они не проходят, а наоборот, множатся и усиливаются. И начинают серьезно портить жизнь. Они усложняются, обрастают деталями, мучают и угнетают ребенка, который не знает другого способа с ними бороться, кроме своих абсурдных ритуалов. Самое неприятное, что при этом ребенок сознает, что он смешон, но ничего не может с этим поделать. И к тому же никому не решается рассказать. Долго эти ритуалы остаются в секрете, но некоторые можно легко определить: постоянное мытье рук, болезненное пристрастие к порядку, неустанные проверки. Значит, болезнь прогрессирует. Она проявляется уже постоянно и регулярно, и ребенок проявляет невероятное воображение, изощряясь в изобретении новых защитных приемов. Одно цепляется за другое.

Врачи не признают

Раньше диагноз НС ставили только взрослым. Современные эпидемиологи доказали, что этим страдают 2–3 процента детей и подростков. Несмотря на эти данные, большинство детских врачей не признают существования такого заболевания у детей. Поэтому большинство случаев бывает обнаружено с запозданием. В среднем симптомы появляются обычно лет в семь и мешают обучению в начальной школе. Тот факт, что дети замалчивают свои проблемы и их мании часто неочевидны, еще более осложняет диагностику.

Чтобы помочь ребенку избавиться от наваждения, надо правильно расспросить его. Это не просто, но наш опыт доказывает эффективность простых и недвусмысленных вопросов:

— Часто ли тебе случается думать о вещах совершенно абсурдных или настолько глупых, что ты не решаешься о них ни с кем говорить?

— Не чувствуешь ли ты, что ты обязан несколько раз подряд сделать одну и ту же вещь, что-то проверить, сложить, пересчитать или помыться, чтобы прогнать неприятные мысли и образы? И делается ли тебе после этого легче?

Удивительно, но когда детям наконец удается поговорить о своих проблемах и они чувствуют, что кто-то способен их понять — они на пути к исцелению. Ребенок перестает чувствовать себя абсолютно одиноким, наделенным странным «пороком», о котором никто не догадывается. Он освобождается от тяжкого груза тайны. И если семья способна на понимание и помощь, его шансы на выздоровление велики.

Первые признаки

Но, прежде всего, как рождается подозрение? Родители замечают, что ребенок слишком долго одевается и бесконечно плещется в ванной, по много раз проверяет, взял ли он все учебники, бережно хранит несколько совершенно ненужных и странных вещей. Тут можно слегка забеспокоиться. Но без паники — на этом все может и закончиться. Достаточно с глазу на глаз выяснить с ним несколько вопросов. По сути дела, ребенку надо самому высказать, что же его мучит, и это признание будет стоить ему больших усилий. Доктор в этот момент должен быть преисполнен сочувствия и понимания, чтобы облегчить маленькому пациенту его задачу. Эта беседа станет решающей. Тут уже и можно ставить предварительный диагноз. Дальше — разнообразные тесты, специально разработанные вопросники, которые проясняют ситуацию. Их преимущество в том, что с их помощью можно классифицировать мании и определить степень их тяжести.

Необходимы и другие исследования, предназначенные, чтобы выявить «попутные» расстройства. Наваждения редко ходят в одиночку. Как правило они осложнены другими проблемами. Детальный анализ хронологии появления этих проблем позволит понять связи между ними и навязчивыми состояниями ребенка. Например, страх разлуки с доминированием страха перед аварией, в которую может попасть один из родителей, по своим проявлениям трудно отличить от навязчивой идеи.

Терапевтическая стратегия

Как только у ребенка определили специфические нарушения в форме НС, можно уже применять определенную терапевтическую стратегию, которая стала теперь весьма успешной благодаря многочисленным научным исследованиям последних лет. Она включает в себя три составляющие, а стержневым элементом всей конструкции должен быть лечащий врач. Его задача — не только определить заболевание и поставить диагноз, но и правильно организовать лечение. Причем не только для ребенка, а еще и для родителей: так вдруг ни с того ни с сего люди не потащат свое чадо к психиатру. Кстати, своевременность помощи, которую может получить ребенок, во многом зависит от того, насколько внимателен к нему педиатр или школьный врач.

Вместе с родителями…

Помощь, которую получат родители, станет фундаментом, на котором будет строиться все лечение. Доказано, что их роль в развитии болезни и соответственно ее лечении огромна, успех на пятьдесят процентов зависит от них. Именно поэтому семьи надо поддерживать и направлять, чтобы они заняли правильную позицию по отношению к странным маниям ребенка, чтобы не впадали ни в жесткое неприятие, ни в чрезмерное потакание. Существуют также ассоциации родителей, которые способны оказать существенную поддержку. В самых тяжелых случаях, когда мании ребенка выходят за пределы семейной жизни, школа тоже должна быть в курсе проблем ребенка и со своей стороны оказывать помощь. Необходимо разработать индивидуальный подход к такому школьнику, способный облегчить ему адаптацию к школе.

С помощью лекарства…

Вторая составляющая — медикаментозное лечение. Есть медицинское заключение по поводы лекарства новой формулы, действующий компонент которого отвечает за передачу серотонина, вещества, недостаток которого в мозге вызывает появление навязчивых состояний. Длительность лечения меняется в зависимости от тяжести заболевания. Но опыт показывает, что поскольку есть опасность рецидива, принимать его следует никак не меньше 9-12 месяцев.

…и психотерапевта

И наконец, следует разработать психотерапевтический план, учитывающий специфику ребенка. Осуществлять работу должны психотерапевты, прошедшие специальную подготовку, способные помочь ребенку изменить его модели поведения и образ мыслей. Эффективность «когнитивно-поведенческого» метода в случаях с навязчивыми состояниями была неоднократно доказана. Курс длится от трех до шести месяцев. Метод основан на так называемой «экспозиции с предупреждением ответа». Эта техника освобождения психики от стереотипов состоит в том, что ребенка постепенно и последовательно помещают в жизненную ситуацию, способную вызвать состояние тревоги, требуя при этом, чтобы он сопротивлялся своим автоматическим реакциям и тактике ухода от реальности. Результаты оказываются впечатляющими: ребенок приобретает привычку регулировать свои импульсивные реакции. Эта терапия может сопровождаться «заданиями на дом», которые ребенок сможет выполнять под присмотром родителей. Методика эта, практическая и интерактивная, имеет то преимущество, что нравится большинству детей, они активно начинают участвовать. Конечно, с ее помощью нельзя полностью искоренить навязчивые идеи и состояния, но можно ограничить их проявления, научить ребенка справляться с тревогой и контролировать процесс ритуализации, поскольку он сам поймет преимущества «правильных» реакций и действий.

Чтобы объяснить причину происхождения НС, за последние двадцать лет было проведено множество нейробиологических исследований. Предположительно это расстройство могут вызывать несколько факторов: дефицит серотонина, функциональная гиперактивность коры головного мозга, генетическая предрасположенность. Но тем не менее даже в результате их воздействия болезнь не сможет развиться без необходимых предпосылок в окружающей ребенка среде. Именно окружение «запускает» болезнь и потом влияет на ее ход.

В тщетных поисках Виржинии.

«В начале года все было хорошо: девочка прекрасно работала, участвовала в жизни класса. Но потом Виржиния внезапно утратила мотивацию. Она не может сосредоточится, начинает работу и не может ее завершить. Просто сидит на месте и смотрит на других детей. Как будто ее заклинило».

Это письмо — от учительницы Виржинии. Девочке 6 с половиной лет, она учится в подготовительном классе.

Потом девочка приходит с мамой, я вижу их второй раз. Но на этот раз дела хуже некуда. Вирджиния больше ничего не делает на уроках. Учительница оставляет ее доделывать работу на переменах. Ее результаты ужасающи. А дома с ней просто беда. Она стала непредсказуема. То она скучная и вялая, то вдруг начинает перечить и скандалить. Иногда просто превращается в фурию. «Недавно она бросила мне в голову табуретку», — жалуется мать.

Внешность обманчива

В прошлом году они пришли ко мне с мамой в первый раз, у Виржинии были проблемы со сном. Невозможно было загнать ее в постель. Она сопротивлялась даже самой мысли об укладывании. Сон казался ей наказанием, она могла проснуться шесть раз за ночь. И слово «нет» стало ее любимым в разговорах с матерью.

В тот момент я посоветовал Виржинии обратиться к психологу. Она была веселой и живой девочкой, ела с аппетитом, с удовольствием ходила в школу, у нее была куча друзей и подружек. Но она не слушалась. Ей в первую очередь надо было почувствовать родительскую «твердую руку». Ничего больше. Всего лишь вопрос воспитания. Виржиния жила с матерью и сестрой, без отца.

Но внешность оказалась обманчива. В Виржинии гнездился более серьезный недуг. К тому же, встреча с психологом не удалась. Его позиция загубила на корню весь проект. Он заявил, что ничего не сможет сделать, пока не увидится с отцом Виржинии. Как же! Она последний раз видела его в годик.

Я читаю дальше письмо учительницы: «Что касается отношений с одноклассниками, у Виржинии только одна подруга, и ту она, как мне представляется, использует: она не стесняется просить ее понести свой портфель. А на мои замечания она не реагирует».

Да все … кроме работы!

Виржиния — кокетливая и смешливая девчушка, белокурая, с очень светлыми прозрачными глазами и веснушками, которые ей очень идут: эдакая маленькая прелестная шалунья. С глазу на глаз со мной она показалась мне гораздо спокойнее, чем в присутствии своей мамы. Я спросил ее, что ей нравится в школе. «Да все… кроме работы!» Спросил, что ее заботит. «В школе я все время разговариваю без остановки, а дома заставляю маму сердиться и кричать на меня». Мне по-прежнему кажется, что девочку дома надо бы держать построже. Но разница между ее безоблачным спокойствием во время нашего разговора и рассказом учительницы меня настораживает. Я добавляю в карту запись: «Напускной оптимизм?» Надо проверить.

Ввиду беспокойства матери и паники, охватившей учительницу, я решаю оставить Виржинию на четыре дня в нашем отделении. Ее, похоже, это радует. Мама согласна на обследование, но только на один день. На ночь Виржиния должна вернуться домой. Виржиния протестует. Ей хочется спать в больнице. Это вполне нормально.

В итоге вечером Виржиния остается у нас. И отказывается увидеться с матерью. Во время пребывания в отделении она постепенно успокаивается, привыкает. В первый день она показалась всем рассеянной и взбалмошной, на второй день стала серьезной и даже вроде бы чем-то озабоченной. Но больше всего нас удивили ее реакции во время игр. Она совершенно не уверена в себе, очень боится ошибиться и постоянно повторяет: «Вот я тупая…» У нее все время что-то болит и она то и дело зовет медсестер по этому поводу. Но зато мы совершенно не видим в ней желания спорить, противостояния взрослым, о которых говорила мать. С детьми она скорее ладит, хотя и весьма избирательно подходит к выбору друзей. Учителей в «больничной школе» удивляет ее манера «обходить препятствия»: иногда даже на простые вопросы и задания она отвечает: «Я не знаю, я не умею это делать».

А между тем ее IQ вполне нормален, правда, есть слабые места: плохо ориентируется в пространстве, чересчур импульсивна, у нее не хватает стратегии в решениях. Личностные тесты несколько проясняют картину: мы начали понимать причину отставания в школе и плохого поведения. В тесте «Черная лапка» Виржиния выводит на сцену довольно грустного персонажа, который постоянно боится, что его бросят. «Он найдет свою маму! Скажите мне, он точно ее найдет?» В других тестах она придумывает усталого и несчастного героя, отвергнутого всеми: «Потому что он плохой и злой. Но он не знает, что же предпринять, чтобы изменить ситуацию». В общем, несчастный персонаж, который вынужден паясничать, чтобы обратить на себя внимание. При этом у нее оказываются достаточно крепкие привязки к реальности, хотя и несколько трагическое миросозерцание. Все это вполне объясняло «напускной оптимизм», явно эта тактика стала для нее привычной. Все органические исследования: обследование невропатолога, электроэнцефалограмма оказались абсолютно нормальными, что только укрепило нас в нашей гипотезе.

Скрытая депрессия

В день выписки я увиделся с матерью Виржинии и рассказал ей об итогах, полученных за четыре дня. «В целом хорошее поведение. С точки зрения личности нарушений нет. Личность девочки постепенно формируется. Что касается способностей, они вполне достаточны, чтобы она могла прилично учиться. Проблема — ее настроение. Виржиния страдает „скрытой депрессией“. Это не видно на первый взгляд, но у нее очень угнетенное состояние».

Мама была удивлена: «Видели бы вы, как она на меня кидается, вы бы не говорили о депрессии!» Я объяснил ей, что детская депрессия встречается гораздо чаще, чем это принято считать. Она часто проходит незаметно, потому что проявляется вовсе не так, как родители представляют себе, имея какое-то представление об этом заболевании у взрослых. А с Виржинией вообще случай непростой: депрессия надела целых две маски. Она скрывается за подлинными — но очень слабыми — психомоторными проблемами (особенно избыточной импульсивностью), усиливая их до невыносимости. А в школе она занимает все мысли Виржинии и не дает ей проявить свои способности. Мама заинтересовалась, она хочет понять, не ее ли это ошибка, и спрашивает, не была ли она слишком строгой с Виржинией: «Мне говорят, что я слишком требовательна. Но когда Виржиния заранее говорит, что у нее что-то не получится, даже не попробовав сделать это, я выхожу из себя. Что же делать?»

Прежде всего доброжелательная твердость

Чтобы помочь, все окружающие должны понять, почему девочка так себя ведет. И смириться с мыслью, что прежде всего им следует бороться с охватившими Виржинию печалью и тоской. Значит, надо ее приободрить и успокоить. Поговорить о ней самой, о том, что она может, о том, что всем она небезразлична, что о ней думают и беспокоятся. О будущем, которое ее ждет. Не преувеличивать важность ее школьных неудач, с похвалой оценивать те вещи, которые у нее хорошо получаются. Возможно, даже предложить ей какие-то новые дела, которые ее заинтересуют и будут стимулировать ее желание повзрослеть.

Затем нужно предложить ей рассказать обо всем, что ее заботит, воспользовавшись помощью тонкого и понимающего психотерапевта, который сможет вызвать ее на откровенность. Она должна своими словами проговорить все неприятные, ранящие ее мысли. Но прежде всего нужно вернуть ее в нормальную жизнь маленькой девочки. Потому что Виржиния более других детей нуждается в заботе и внимании. Многие дети (и это нормально) испытывают своих близких, проверяя, способны ли те защитить их. Но у нее ставка слишком высока. Депрессия делает ее уязвимой, значит, ей нужно больше защиты и заботы. Она доводит мать до крайности. Она ждет слов «сейчас ты у меня получишь!» А если такая угроза не последует, ее охватывает тревога. Она начинает бояться, что в случае беды мама окажется не на высоте: «А если мне понадобится ее помощь, сможет ли она быть достаточно сильной?»

Депрессия у матери может вызвать депрессию ребенка

Все дети так устроены. И родители должны оставаться родителями.

Но в случае Виржинии сама ее мать совершенно очевидно угнетена, измучена и беспокойна, так что они вступают в заколдованный круг: депрессия матери провоцирует депрессию ребенка. Ребенку необходимо постоянно проверять, в порядке ли мать. И он неловко, неуклюже провоцирует ее, выясняя ее реакцию. И ночью эти вопросы тоже мучают ребенка, он держит в голове настроение человека, который ее укладывал. Образ печальной мамы — гарантия того, что ребенок проснется несколько раз за ночь. Нужно увидеть ее и проверить, в каком она состоянии.

Плохой сон в конце концов отражается на успеваемости. Все осложняется еще и бесконечными проверками душевного состояния матери, неуверенностью в завтрашнем дне и массой разнообразных забот. И постепенно все психическое пространство ребенка оказывается охваченным грустью и тревогой. Тут уже приходит время плохим оценкам и проблемам в школе — это практически неизбежно. И при этом необъяснимо: способности-то у ребенка вполне приличные! Вирджиния постепенно тонет, словно ее засасывает зыбучий песок. А ее неловкие и беспорядочные попытки освободиться погружают ее еще больше. Ее вопрос, который она не может высказать и которого никто не слышит, по сути дела мольба о помощи. Она ищет спасения — и не находит.

Депрессия: «Ну не в таком же возрасте!».

А вот история Арно, восемь лет, второклассник. Он плохо учится, ничего не запоминает. На День Всех Святых учительница вызывает маму в школу: «Если все будет продолжаться в таком духе, мы оставим его на второй год». Катастрофа, Арно наказан, «ты у меня научишься работать!», дома его замучили нотациями. Прошло некоторое время, оценки оставались плохими, но учительница молчала. В конце года мама решила пойти поговорить с ней:

— Ну что, Арно остается на второй год, судя по его отметкам!?

— Нет-нет, его переведут, не беспокойтесь.

— Ах вот как… Но я думала…

— Ну, в связи с обстоятельствами… Я подумала, что лучше его не тревожить…

— Какими обстоятельствами?

— Ну, он рассказал мне про вашего мужа…

— …?

— Да, он мне все рассказал про тюрьму… что он там уже два года…

Арно эта выдумка нужна была по двум причинам: во первых, он получил возможность оправдать свою неуспеваемость, во-вторых, получил самооправдание своей депрессии. Невероятных размеров ложью он урегулировал отношения со школой, а снисходительное отношение учительницы успокаивало его депрессию. И потом, он сумел придумать себе драматическую, насыщенную жизнь вполне в духе обуревающих его черных мыслей. Очень характерно для депрессивного ребенка. Французские психиатры очень поздно заинтересовались проблемой детской депрессии, только последние двадцать лет они стали исследовать эту проблему. Первая конференция экспертов по этой теме прошла в 1995 году. Однако в других странах врачи уже давно говорят о ней. Примеры встречаются даже в литературе и кино. В произведении Жюля Ренара «Рыжик» маленький депрессивный мальчик с рыжей шевелюрой жалеет о том, что он не сирота. В фильме «Запрещенные игры» Рене Клемана (1951) девочка Полетта и ее маленький сообщник, чтобы утешиться, затеивают мрачные жуткие игры. Можно вспомнить еще и мальчика Оскара из фильма «Жестяной барабан» Фолькера Шлендорфа, который в три года перестал расти. И, конечно, Андреа из фильма «Непонятый» Луиджи Коменчини, который в одиннадцать лет пожертвовал жизнью, чтобы завоевать любовь отца.

Этих Рыжиков и Полетт сейчас все больше и больше. Но никто не хочет этого видеть. Врачи, родители, учителя — никто не верит в детскую депрессию, никто не может соединить в сознании мрачный мир депрессии и светлый мир детства. С одной стороны, черные мысли и безнадежность, с другой — беззаботность и радость. Взрослый невыносима мысль о соединении детства и депрессии. Еще и потому, что у каждого из нас свой груз воспоминаний, свой скелет в шкафу. Депрессивный ребенок рядом с тобой — трудно представить себе такое. К тому же он погружает нас в мир воспоминаний и вытаскивает на свет божий те из них, которые нам хотелось бы забыть.

Поскольку никто не осмеливается взглянуть в глаза детской депрессии, ее недооценивают. А между тем, ей страдают пять процентов детей, от грудных младенцев до подростков, и на каждом этапе жизни выглядит по-своему. Чтобы ее разоблачить, надо сначала знать о ее существовании! Выявить ее симптомы и помешать ей вредить. Потому что если она не определена, она становится источником многочисленных страданий и несправедливостей.

Дурное настроение, которое не проходит

Депрессия определяется с ходом времени. Дурное настроение должно длиться более двух недель. И даже в этом случае рано бить тревогу. Это может быть обычная печаль. Совершенно необходимое в жизни чувство. Опыт, необходимый каждому ребенку: оно позволяет выработать стратегию для борьбы с грустью и тоской. Он потом будет пользоваться ей всю жизнь. Но сейчас детям не дают соскучиться и загрустить. Это неправильно. Начиная с пяти лет, вместо того, чтобы думать, как занять себя, они начинают тыкать пальчиком в кнопочки и утешаются видеоиграми.

Настоящая депрессия вас так просто не отпустит. Она длится не менее полугода. Самое неприятное в ней — опасность рецидива: каждый второй ребенок через два года опять возвращается на те же круги ада.

Депрессия не начинается вдруг, ни с того ни с сего. Она выбирает добычу наверняка. Заранее намечает себе чувствительных, уязвимых детей, их окружение обычно нестабильно и не в состоянии как следует позаботиться о них: родители, сами подверженные депрессии или неспособные обеспечить нормальную жизнь, по причине безработицы или проблем со здоровьем. Она атакует самых чутких, из семей, в которых уже случалось что-то подобное: или дядя, покончивший жизнь самоубийством, или бабушка, уставшая от жизни. К этим «местным» факторам прибавляется еще один: чувство утраты.

Потеря провоцирует депрессию

Эта тема тоже не ускользнула от внимания кинематографистов, особенно ярко она представлена в фильме Карлоса Саура «Вскорми ворона», истории детства, лишенного корней, и распавшейся семьи. Дети как правило врастают в привычную обстановку и не приемлют перемен. Значит, если с ребенком что-то не так, нужно покопаться в памяти и припомнить, что же могло его так сильно затронуть. И не всегда это легко определить. Любимую собаку задавила машина, он поплакал, но больше не вспоминал об этом. Мы уже забыли — но только не он. Семья переехала, ребенок расстался с лучшим другом. Представьте себе, что может в этот момент твориться в голове у малыша. Он не видит его — может быть, друг умер? Потеря и горе порой ранит детей гораздо сильнее, чем мы можем предположить: «Ну вот еще прапрабабушка умерла в прошлом году, но он ее почти и не знал!» Возможно, но это же была его первая встреча со смертью! Никогда не стоит преуменьшать влияние ухода кого-то из близких для ребенка. Особенно если он об этом не говорит. Ощущение утраты очень болезненно для ребенка. Причем потеря может быть и воображаемой, виртуальной: утрата иллюзии, что родители любят друг друга…

Найти исходный повод

Основная задача в диагностике депрессии — отыскать то самое событие, которое спровоцировало, «развязало» заболевание. Но внимание, не всякая утрата влечет за собой депрессию: не следует путать горе и депрессию. Если в семье горе, скорбь после нее вполне объяснима. К ней следует отнестись с уважением, и она вовсе не требует медикаментозного лечения. Чувство утраты позволяет ребенку лучше сохранить в сердце воспоминание об утраченных человеке или вещи. Долгий процесс привыкания включает в себя отказ от привычных интересов (спорт, учеба). И этот отказ позволяет ему восстановить энергию, ушедшую на усилия не забыть. Затем, после более или менее длительного промежутка времени «ношения траура» ребенок как бы разрешает себе чем-то вновь заинтересоваться: друзьями, уроками или развлечениями, удостоверившись, что воспоминание прочно угнездилось в нем. И все это происходит с ним совершенно безотчетно. Но если он не может выйти из состояния горя, начинается депрессия, уже требующая вмешательства докторов.

Плохо воспитан? Нет, угнетен!

Депрессию не всегда заметна. Даже у грудных младенцев[34] она случается, но у них слишком мало способов выразить ее. У него в распоряжении только его тело. И вот он плохо спит, мало ест, не растет, перестает гулить. Он неподвижно лежит в своей кроватке, глядя в потолок, и вообще не реагирует ни на чье появление.

Американский педиатр Т. Б. Бразелтон стоит у истоков теории «steel face», доказывающей, что грудному ребенку не нравится, когда у взрослого застывшее выражение лица. Он начинает негодовать, а потом глубоко огорчается, и это огорчение может вылиться в депрессию, если с окружением ничего не изменится. Вспомните, депрессия у взрослого всегда выражается отсутствием мимики, неяркостью выражаемых эмоций. Легко можно представить, какое неприятное ощущение у младенца бывает, когда на лице одного из родителей постоянно такое выражение.

В саду депрессивного ребенка можно определить по тому, что ему не сидится на месте. Он агрессивен, импульсивен, нестабилен, в общем, плохо воспитан. Не обязательно, он может быть угнетен. Такая же история с малышами, которые кусаются. Это вполне может быть их способ показать, что с ними не все в порядке. Значит, когда их кусают в ответ «чтобы поняли», как советуют некоторые специалисты, их плохое самоощущение усиливается. И они еще больше замыкаются в своем горе.

«То он липнет ко мне, то он хочет меня стукнуть». Если воспитательница выскажет что-нибудь подобное, самое время насторожиться. Именно подобное чередование «привязанность-противостояние» характерно для депрессии у малышей. Так же как и то, что ребенок грустен, прячется, чтобы поплакать и не хочет ходить в садик.

Настроение все ухудшается, ребенок впадает в пессимизм

Ребенок с трудом засыпает, просыпается несколько раз за ночь или очень рано утром, ест мало или наоборот начинает есть все подряд, точно у него булимия. И, еще один характерный знак, он постоянно жалуется на боль: то живот болит, то голова, вечно с ним не все в порядке. Важно увидеть, что стоит за этими постоянными недомоганиями…

Когда ребенок становится старше, симптомы депрессии становятся похожи на «взрослые». Мальчик-школьник, как взрослый, склонен недооценивать себя. Его самооценка неуклонно понижается и он близок к тому, чтобы счесть жизнь «недостойной того, чтобы ее прожить». Как только перед ним замаячит перспектива какого-то нового дела, он прячется за отговорками: «Я не умею, я не могу, у меня не получится, это слишком трудно для меня». Все высказано: ребенок одновременно объяснил, что не верит в себя и что страдает.

Со временем он, пытаясь с этим справиться, впадает в другую крайность. Начинает бунтовать — и кто знает, куда заведет его тот бунт. Он впадает в неудержимый гнев, делается неуправляемым. Естественно, он обиделся на весь свет. И чтобы выбраться наружу, он использует ложь и разнообразные выдумки, впадая в мифоманию. Вот как раз случай нашего Арно, который сочинил себе другую реальность, потому что его жизнь его не устраивала. И, конечно же, на следующем перекрестке ребенка подстерегает неуспеваемость.

Депрессивные дети как правило быстро устают, слишком озабочены, они плохо спят по ночам. Естественно, в школу они тоже ходят с неохотой. Настроение у них вечно мрачное… Ничего не получается — что же, тем хуже, все равно я полное ничтожество.

Проблемы накапливаются…

Получается заколдованный круг: неуспеваемость вызвана депрессией, и ей сопутствуют еще некоторые факторы. Например, дислексия, с которой ребенок успешно справился в младших классах, может вновь возникнуть позже под влиянием депрессии. Это одно из свойств депрессии: она обращается к прошлому, находит старые раны и вновь бередит их.

Особенно в подростковом возрасте…

Он скучает, посылает вас подальше при каждом удобном случае… старая песня, все подростки таковы. Дома он слоняется без дела, валяется на диване, любимое слово «Скукотища», любимое выражение «Все достало…» Но нормальный подросток преображается вне дома, делается веселым и милым. Если он не депрессивен. В этом случае он остается таким же.

«Не нервируйте меня!», говорит депрессивный подросток. Он то и дело чувствует себя больным, выискивая различные болезни. Он плохо спит, плохо питается. Иногда он становится булимичным или анорексичным. Иногда он уходит в себя. Но часто становится агрессивным и несдержанным. Хотя раньше таким не был. И главное, его прекращают интересовать его прежние хобби. Он бросает заниматься музыкой, спортом… Надо обратить внимание на эти признаки… это не капризы.

Случается, что девушка-подросток в депрессии может впасть в социальную фобию. Она до такой степени низко оценивает себя, что с трудом выдерживает посторонние взгляды. Она молчит и краснеет, опускает глаза, иногда она даже стесняется зайти в магазин, чтобы что-нибудь купить. Иногда у подростков депрессия проявляется в навязчивых состояниях — это последняя попытка как-то вернуть контроль над своим душевным состоянием.

Ему все надоело до чертиков, делать какие-то дела выше его сил. Его пренебрежительное отношение распространяется на весь свет, и на себя самого в первую очередь. Он топчется на месте, сооружая себе ловушку, где сидит и точит черные мысли.

— Что ты будешь делать, когда вырастешь?

— Будущее меня не интересует…

— Ты хоть в курсе, что сейчас в мире происходит?

— Да тупость! Сплошные ужасы!

— Как ты себя ощущаешь?

— Я полное ничтожество.

Для депрессивного подростка «ничто не имеет значения: ни он сам, ни будущее, ни мир».[35]

Роль родителей

Чтобы бороться с депрессией, в нее надо прежде всего поверить и увидеть ее. Следует быть внимательным к симптомам, не впадая при этом в крайность! Вспомним, что депрессия — изменение настроения, которое продолжается длительное время. Родители играют в этом важную роль. Они должны наилучшим образом урегулировать свои проблемы. Невозможно даже представить, до какой степени поступки и настроение родителей влияет на детей! Воспитание — не слова и нотации, это личный пример. Не забудем, что цель — беречь, сопровождать и поддерживать до наступления автономии. И сохраняя при этом нормальный настрой!

Кроме того, ребенок, маленький ли, большой ли, должен обязательно говорить о своей депрессии. Ему надо выговорить свою тоску, а взрослые должны помочь определить ее причины и вновь обрести веру в себя. Для этого необходима психотерапия. Ее нужно подключить как можно скорее и специальным образом. В идеале она основывается на двух полюсах, ее тогда называют «бифокальной».

С одной стороны, ребенок или подросток начинает обладать неким личным пространством. У него есть только для него предназначенное место и личный собеседник. Это все принадлежит только ему. Со своей стороны родители, которые нуждаются в совете, в информации или просто им надо излиться, приходят в другое время. Очень важно с уважением соблюдать подобное разделение, чтобы избежать фрустрации.

Параллельно с этим в самых тяжелых случаях может быть предложено медикаментозное лечение. Оно длится более или менее долго[36] и должно восприниматься исключительно как катализатор, который поможет ребенку выйти из изоляции.

Худшее, возможно, позади

Если депрессию признали — полдела сделано. Пройден первый шаг, его преимущество — нормализуются отношения в семье. У родителей есть объяснение происходящему, ребенок чувствует, что на него обратили внимание и пытаются понять. Дома ошибок уже можно избежать — например наказаний, которые еще больше провоцировали состояние безнадежности и отчаяния. Депрессия коварна, она постоянно питает сама себя, черпая из новых источников. Главное — вовремя ее заметить, иначе она будет прогрессировать.

Что касается школьных трудностей, очень важно не зацикливаться на лени или отказе работать. «Бездельник!», — скажет окружение, а проблема может быть совсем в другом. Санкции и нотации только усиливают расстройство и вызывают эффект, обратный желаемому: депрессивный ребенок все больше погружается в пучину тоски. А ведь он, возможно, посылал сигналы тревоги, которые просто надо было правильно истолковать. Он беспомощно пытается выразить, как ему плохо, — а в школе отметки все ниже, и все заканчивается полным разочарованием.

«Взрослые никогда ничего не понимают сами, а для детей очень утомительно без конца им все объяснять и растолковывать».

Маленький Принц, Антуан де Сент-Экзюпери[37]

Элиотт: Мы уже и не знаем, что делать с вашим сыном!

«Он отказывается считать до десяти — и при этом у него мания цифр. В этот момент он приклеен к календарю, он знает, какой день недели соответствует абсолютно любой дате… можете сами проверить».

Отец Элиота предлагает мне проверить удивительные способности его сына, которому шесть с половиной лет. Мальчик учится в подготовительном классе. Отец привел его ко мне, потому что учительница тоже считает Элиота несколько странным и ее это беспокоит: «У меня часто создается впечатление, что мыслями он где-то в другом месте».

Это все происходит в сентябре 2003 года. Я, слегка заинтригованный, спрашиваю Элиота:

— Четырнадцатое июля?

— Понедельник, — в тон отвечает он.

Я смотрю в календарик: точно!

— Давайте, давайте. Можете спросить что-нибудь пораньше.

Я пробую:

— Одиннадцатое января?

— Суббота. И попозже можете спросить.

— Четырнадцатое декабря?

— Воскресенье. Можете еще про другой год спросить.

— Тринадцатое марта 2005 года?

— Воскресенье.

Элиот отвечает мгновенно, не задумываясь, и никогда не ошибается. Ни разу не встречал такого.

Маленький гений весел и общителен, улыбается мне, явно довольный, что сумел меня так огорошить. Но я обращаю внимание на его привычку нервно постукивать пальцами по столу. Явно непроизвольно, но при этом постоянно.

Он всегда был таким

Сейчас у нас на повестке дня даты; в три года это были имена. В младшей группе садика, чуть ли не с первых дней, на перекличке он отвечал «здесь» или «отсутствует» за каждого из тридцати трех детей в своей группе. И никогда не ошибался. Притом, что их совсем еще не знал. Значит, он уже тогда знал наизусть весь алфавит. Рано!

Но его подвиги не всегда бывали такими милыми и забавными. В два года он был одержим дверями гаража. Отец его от этого очень страдал. Им приходилось обходить весь район, останавливать машину возле каждого дома и ждать. Ждать момента, когда откроется гаражная дверь и лицо сына озарится радостной улыбкой. Он был абсолютно счастлив. Если же дверь долго не открывалась и папа наконец решал уехать, у ребенка начиналась истерика. Его мать, которая заметила, что я был поражен этим рассказом, поспешила оправдаться: «Надо понять нас. Мы позволяли вовлечь нас в эту игру, потому что это был единственный способ разделить с ним какое-то занятие и чувство!» Потому что Элиота ничего не интересовало, кроме его маний.

Что-то в нем не так

Родители измучились. Им приходилось прилагать такие усилия, чтобы добиться улыбки ребенка: они надеются увидеть, как он возвращается на землю, хоть на секунду. Потому как остальное время он живет на планете Марс. По сути, все, кто с ним общается, сбиты с толку. В школе никто ничего не понимает. Элиот способен как на плохое, так и на хорошее, «он непредсказуем и необъясним», уверяет его учительница, «он может отлично учиться, потом вдруг рассердится на что-нибудь и замкнется, ни слова из него не вытянешь».

В конце концов его педиатр решил обратиться ко мне с письмом, в котором интересовался физическим развитием Элиота и мерами, которыми нужно принять, чтобы наладить его успеваемость: «С точки зрения учебы, мы не знаем, что с ним делать».

А учеба у него проходит действительно довольно странно. В прошлом году в садике он параллельно проходил программу подготовительного класса. Определить его настоящий уровень знаний и умений практически невозможно. Кстати, тест на IQ выявляет его слабые места: задания на ориентацию в пространстве, понимание правил жизни и социальную адаптацию удаются ему гораздо хуже, чем задания на арифметику и на память.

Когда он был меньше, у него замечали нарушения координации движения, он часто падал и неправильно держал карандаш. Эти недостатки были вовремя замечены и исправлены благодаря трем годам психомоторной терапии и плавания в бассейне. Занятия привели к отличным результатам. В тот благословенный день, когда преподаватель по психомоторной терапии заявила, что теперь он больше не нуждается в ее помощи, она добавила:

Ваш сын вернулся издалека!

Неуклюжесть осталась в прошлом. Но родители по-прежнему обеспокоены: с поведением все равно проблемы. Они беспомощно разводят руками при виде «странностей» своего сына. Они могли бы рассказывать о них часами, их столько!

Иногда у него бывал какой-то речевой тик, он упорно по нескольку раз повторял окончания фраз, причем явно непроизвольно. Подобно ребенку с эхолалией, который в ответ на вопрос «Как тебя зовут» отвечает эхом «тебя зовут…»

Да, загадочный мальчик этот Элиот… Мне захотелось узнать о нем побольше, причем с самого раннего детства. Мама вспоминает, что у нее была очень тяжелая беременность, долгие мучительные роды, неделю малыш провел в реанимации. Короче, воспоминания не самые лучшие. Следующая страничка: Элиот пошел в год и два месяца, заговорил рано, в полтора года. Потом родилась сестричка. И с этого момента, хотя он уже он заговорил, начался регресс. Он орал, изображал младенца, начал вновь сосать соску и пить из бутылочки. Он пошел в садик и мама заметила, что «с этого момента все пошло не так: он больше не смотрел мне в глаза». Это как раз время одержимости гаражными дверями.

Отец продолжает. Он цитирует отчет воспитательницы младшей группы: «Элиот приходит в сад, кидается на пол, не обращая ни на кого внимания, или неподвижно сидит в углу. За полдником его все время нужно сажать на одно и то же место и давать один и тот же синий стакан, иначе он разнервничается. Во дворе он ездит на своем трехколесном велосипеде и кричит, если его кто-то тронет». Именно в этом году он выучил имена всех детей наизусть — не проявляя к ним при этом никакого интереса. В течение двух следующих лет его поведение стало лучше, он пошел на контакт. У него даже была подружка: «Дети тянутся к нему, им нравится о нем заботиться».

Нестабильное поведение

Я встречаюсь с ним с глазу на глаз. Шестилетний мальчик. Выглядит, как все дети его возраста. Темноволосый, с блестящими черными глазами, лукавыми и любопытными. И вдруг этот внимательный взгляд устремляется в никуда, теряется где-то в неизвестности… Он рассказывает мне про Покемонов — они ему очень нравятся. Сказал, что у него все в порядке, нет проблем. «Раньше» они были, а теперь нет. Я обращаю внимание, что он все время это подчеркивает: «Это было раньше», «Я так говорил раньше», как будто вспоминает давно забытое время. И в этот момент его улыбка гаснет. Очевидно, что об этом недавнем прошлом у него сохранилось крайне болезненное, мучительное воспоминание. Что касается двигательных функций — никаких нарушений. Я прошу его пробежаться по коридору — все в порядке. Хорошо различает право и лево. Уровень понимания вполне удовлетворительный — когда он не уходит в себя.

Мое заключение: «Поведение ребенка нестабильно, нужно наблюдать. Необходимы занятия с логопедом и с психологом. В подготовительном классе нуждается в поддержке учителя. В добрый путь».

Год спустя

Мы встречаемся с ним, когда он уже два месяца учится в первом классе. Все занятия с психологом и логопедом прерваны за ненадобностью — он очень преуспел в учебе. Однако учителя в шоке от его поведения: «Он хорошо учится, отлично понимает все указания, но это непоседа, бунтарь и провокатор. Его неистовые выходки нарушают порядок в классе».

— С ним не все хорошо, мы волнуемся, — говорят мне родители. — Он говорит нам, что в нем живет два человека.

— Это правда, Элиот? — спрашиваю я.

— Ну, как будто у меня в голове два мозга, один добрый, а второй злой, — объясняет мне малыш.

Не нравится мне это. Такой образ мысли свидетельствует о нарушении организации личности, «раздвоении». Но я пока молчу.

Отец рассказывает, что все началось с первого дня. Может быть, учителя оказывали на него слишком сильное давление? «Иногда он прекрасно отвечает на уроке, а иногда говорит невпопад». В общем, результаты нестабильны, можно только точно сказать, что он очень силен в математике. Я спрашиваю у Элиота, по-прежнему ли он помнит все даты в календаре по дням недели?

— Нет, уже не помню.

— У него другое началось! — вскрикивает отец. — Его новая страсть — телепрограммы. Он все их знает наизусть.

Я проверяю — и правда, он держит в голове все расписание телепередач всех каналов. Не имея никакого представления об их содержании, он называет их по порядку, точно читает в анонсе. Словно они впечатаны в его голову.

Я беседую с ним. По-прежнему он мил и дружелюбен. Хорошо читает. Реже «отключается». Но все равно то отвечает просто блестяще, то молчит как рыба. Он выглядит не таким возбужденным, но у него масса навязчивых идей, которые его самого раздражают. Отец объясняет, что мальчик сам навязывает себе определенные правила. Что он очень строг к себе. Запрещает себе опаздывать, хоть на минуту. К концу разговора я замечаю, что Элиот общается лучше, но на одном условии. Все должно соответствовать его пожеланиям, вещи должны быть сложены определенным образом, порядок не должен быть нарушен — иначе он взрывается. Он панически боится любых неожиданностей.

Необходимо обследование в стационаре

Мне представляется вполне оправданным госпитализировать ребенка на пять дней, и я записываю его на ближайший срок. Одновременно я пишу письмо его врачу: «Подобная ритуализация мысли, необходимость сохранять устоявшийся порядок вещей и периодические выпадения из реальности позволяют предположить, что организация личности нарушена или не завершена, невзирая на прекрасные способности и знания мальчика».

Элиот появился в отделении в январе, после первого триместра, который закончил с поразительно неровными результатами, оставив преподавательницу в полном недоумении. Наша команда согласилась с выбранным мной направлением исследования: возникли к тому же новые вопросы. Элиот очень преуспел в определенных областях, особенно в математике, но аффективные проявления ниже нормы. Периодически он ведет себя как младенец, рыдает по каждому поводу или прячется на коленях медсестры, если его обижают другие дети. Но при этом многие воспитательницы отмечают, что он легко соглашается, если ему предлагают какое-то занятие. И иногда загадочно улыбается — просто-таки обезоруживающей улыбкой. Эти крайности в характере показались весьма странными. Заметно было, что взрослых Элиот удивляет и буквально завораживает, а детям неинтересен, они его избегают. Это тоже довольно необычно…

Соматическое обследование показало, что мальчик абсолютно здоров. Просто пышет здоровьем. Правда, он страшно орал, когда ему надевали на голову шапочку из клемм для электроэнцефалограммы. Он потом признается, что боялся, что люди таким образом узнают его мысли!

Психолог подтверждает предварительный диагноз: дисгармония[38]. Доказательства налицо. Ответы теста на IQ крайне неоднородны. Опять все отлично с арифметикой, опять полный провал некоторых заданий, особенно на социальную адаптацию.

Результаты личностных тестов потрясающие: приключения, которые пришлось пережить по воле Элиота Черной лапке (это все та же маленькая свинка на рисунках, которые нужно комментировать), интересны и разнообразны, настоящее фэнтази экстра-класса, нечто среднее между Гарри Поттером и Звездными войнами… Элиот выдумывает совершенно невероятные ситуации и переживает их всей душой… Особенно когда он воображает встречу между Черной лапкой и Дартом Вейдером. И вдруг неожиданно — приступ необъяснимой тревоги: «Убери эту картинку, я не хочу ее видеть!»

К концу недели он, кажется, несколько приобвык, «опустился на землю», стал нормально воспринимать реальную жизнь отделения, сдружился с детьми.

Серьезное лечение

Когда срок пребывания в больнице истекает, я представляю родителям Элиота заключение, полученное в результате обследования. Мальчик страдает от «дисгармонии развития», и поэтому его обширные знания и прекрасные способности не всегда могут быть проявлены из-за приступов тревоги. Ему нужна специальная помощь в нескольких областях. Он должен индивидуально заниматься с психотерапевтом (чтобы помочь ему «структурировать» его личность), нужны сеансы групповой терапии (чтобы научить его действовать совместно с другими детьми), сеансы психомоторной терапии (чтобы научить его чувствовать реальность и научиться контролировать эмоции) и препарат, подавляющий тревожность, который успокоит его душевно и физически. Еще ему понадобится поддержка со стороны учителей. Совместное собрание с ними я предусматриваю провести перед поступлением во второй класс. И, конечно, ряд советов, которых следует придерживаться его семье. За эту часть я спокоен: на родителей можно рассчитывать, они терпеливы и выносливы.

Только такое основательное лечение может быть залогом, что Элиот займет достойное место в жизни и нагонит отставание в физической зрелости. И сможет использовать свои способности для учебы — поскольку его мозг освободится от переполняющих его безудержных фантазий. Я буду наблюдать его, пока он окончательно не сбросит наряд «непостижимого» маленького мальчика. Наша цель — чтобы он связал себе — петелька за петелькой — новое облачение, в котором он сможет быть в гармонии с окружающими. И с собой.

Последние новости — он перешел во второй класс. По-прежнему необычный мальчик, можно сказать, оригинал, и, ясное дело, лучше всех в классе по математике.

Дисгармония: за звездными вратами.

На фотографии — группа улыбающихся туристов, рассевшихся на корнях огромного ливанского кедра. Адриан (ему семь с половиной лет) смотрит на фотографию — и в крик, глаза округляются от ужаса: «Это же лапа динозавра! Они сидят на лапе динозавра — они просто его не видят!» У Адриана дисгармония. За простыми, банальными вещами ему мерещатся всякие ужасы. Все вокруг для него преисполнено драматизма. И избыток воображения может сыграть с ним дурную шутку: отдалить его от окружающих и перекрыть дорогу в реальную жизнь.

Долгое время формулировка «дисгармония» служила общей свалкой для всех трудных, не поддающихся классификации и пограничных случаев, которые трудно было диагностировать. Но мало-помалу ее все же признали за отдельную патологию, причем французские психиатры первыми внесли ее в официальный список психических нарушений детей и подростков. Теперь говорят о «дисгармоничных детях» или детях в «пограничном состоянии», развитие которых лишь увеличивает их разрыв между разными сторонами натуры; из-за этого они не могут использовать свои способности. Эти дети способны сочетать остроту ума и обширные знания с капризами, свойственным малышу. Причем без видимой причины.

Американские врачи долгое время не признавали дисгармонию. Только в 1994 году доктор Д. Ж. Коэн рассмотрел эту концепцию и сделал ее достоянием общественности. Он выработал свое определение: «Multiplex Developpemental Desorder» (MDD), то есть «сложные и разнообразные расстройства личности». Лучше поздно, чем никогда — тем более что в результате американские ученые смогли продвинуться в изучении этого душевного расстройства со сложенными и противоречивыми симптомами. Но не следует останавливаться на достигнутом, пройдены лишь первые шаги, теория дисгармонии все еще на стадии разработки.

Хотя за десять лет и достигнут некоторый прогресс. Лучше известны симптомы, поэтому теперь дисгармонию не спутать с каким-либо другим душевным расстройством, и возможно целенаправленное лечение. Между поведением депрессивного, гиперактивного и дисгармоничного ребенка порой трудно найти отличия. Но подробное и глубокое обследование позволяет «собрать паззл» противоречивой личности «странного» маленького пациента. И некоторых даже полностью вылечить. Опыт показывает, что примерно треть случаев заканчивается выздоровлением.

О них можно тогда сказать, что они возвращаются издалека! Из потустороннего мира. Оттуда их надо вытаскивать во что бы то ни стало. Если вы сомневаетесь, есть два замечания, которые могут натолкнуть вас на правильный путь:

«Один день он просто Сахар Медович, на следующий день делается агрессивен и груб…»

«С одним и тем же человеком он может быть сегодня невероятно мил, а назавтра невыносим…»

«Из одного места, да разные вести» — такое порой свойственно всем детям. Но для дисгармоничных детей это состояние перманентно, оно не проходит, и вся семья обязана подлаживаться под их капризы.

«Он какой-то странный!»

Вот ярлык, который наклеивают на этого непостижимого ребенка. Причем странность проявляется и в поведении, и в отношениях с другими людьми. Он где-то не здесь, вы его не интересуете. Создается впечатление, что у него в жизни есть кое-что поинтереснее. Он копается в ящике с игрушками, вытаскивает пластмассовые статуэтки и объявляя: «Отрубить ей голову! Выколоть ему глаза!» Вдруг внезапно он смотрит на вас, «узнает» и кричит: «Быстрей, быстрей, помоги! Симба в опасности!» Мама восхищенно улыбается: «Ему всего три, а он уже знает „Король-Лев“ наизусть!» Ох, аккуратней с этим блеском интеллекта… тем более, что «маленький гений» тотчас погружается в коробку с игрушками, в воображаемый мир, а реальный мир вокруг него тает, как дым.

Если чуть поглубже копнуть, поражает больше всего, насколько важен и значителен для него этот воображаемый мир. Ему не просто нравятся динозавры, он с ними живет! Миллиарды лет не имеют значения, он преодолевает их одним взмахом волшебной палочки. Легко! Для него нет невозможного, и древние чудовища — часть его повседневной жизни. Его словарный запас обширен — но часто пропитан насилием. Его жесты напоминают поединок с воображаемым врагом. Такая видеоигра в натуральную величину, где ребенок бьется с самим собой.

Трудно сказать, всегда ли он был таким. Его отрыв от реальности становится заметен только годам к двум. До этого момента он развивается совершенно нормально. Рано начинает ходить и говорить. И внезапно его дорога совершает поворот в сторону «беспорядка», начинается какой-то разлад. Его поведение меняется, он делается нервным, часто даже теряет контакт с внешним миром. И как раз в это время начинаются его знаменитые «причуды». Необъяснимые прихоти, как у пятилетнего Ясона, который, входя в дом, должен был обязательно проверить, что все лампочки работают. Поэтому он прежде всего обходил все выключатели, а уже потом здоровался. И куда бы он не пришел, он повторял этот ритуал.

Часто подобные мании касаются цифр или букв. Внезапно в два года он выучивает весь алфавит. Родители очень рады этому обстоятельству: оно доказывает, что ребенок придает значение реальности и что у него незаурядные способности. Но увы, в случае дисгармоничного ребенка при этом получается «гол в свои ворота». Дополнительный элемент, вызывающий разлад. И вот все смотрят на такого ребенка и гадают: что же с ним происходит. И высказывают самые разные гипотезы: депрессия? Тревожность? Может, он гиперактивный? Окружающие, попавшие под контрастный душ его поведения, уже не успевают следить за всеми переменами.

Всех сбивает с толку

В его поведении удивляет буквально все. Года в три ему уже почти готовы приклеить ярлык «не по годам развитый» или «одаренный», но нестабильность его способностей не позволяет этого сделать. Потому что способности его не поддаются логическому анализу, они капризны, летучи, появляются и исчезают, когда им вздумается. То хорошо, то плохо — но обязательно «очень».

В семь с половиной лет он может, как маленький Улисс, отлично соображать:

— В чем сходство между китом и мышью?

— Они оба млекопитающие.

Но при этом он не может произвести простейшее вычисление:

— У меня две книги в правой руке и три книги в левой. Сколько всего у меня книг?

— …?

Такая неравноценность ответов характерна для дисгармоничных детей.

В школе учительница никак не может составить мнение об этом ребенке. То он, кажется, очень хорошо читает, а на следующий день просто хуже некуда. Чтобы его подбодрить, она говорит ему: «Ты можешь, когда хочешь». Но для Улисса ее слова — китайская грамота. Он вовсе не управляет своей головой. В ней либо есть место для учебы, либо нет. Либо он может располагать своим разумом, либо нет, тот занят. И именно чередование присутствия и отсутствия создает впечатление странности. А он ни о чем об этом не подозревает. Ведь у него такая богатая внутренняя жизнь…

Как распознать дисгармонию

«Что-то не так». Нужно расковырять эту надпись, взглянуть, что спрятано за фасадом и убедиться, что аффективный «фундамент» также разбалансирован.

Рассказы родителей похожи: «Он может внезапно рассердится без причины, кидается от смеха к слезам, то невероятно ласков, то отталкивает нас, он ненавидит терять игрушки, он всего боится». Такое поведение сигнализирует о неуверенности. Но у дисгармоничного ребенка эти проявления хаотичны, и потому их трудно растолковать. Однако существует почти постоянный симптом, тревога, иррациональные страхи перед вещами или ситуациями, которые вовсе не выглядят опасными.

Горацию шесть лет. В ванной он приходит в ужас перед струей воды из-под крана, цепляется за стенки ванной, панически боится душа — и в то же время он плещется в бассейне, как рыбка. Что уж тут можно подумать: то ли он боится, что его унесет поток воды, то ли что он провалится в сливное отверстие… А между тем у него насыщенная, интереснейшая внутренняя жизнь. И истории он рассказывает захватывающие и жуткие.

Вот основная проблема детей, страдающих дисгармонией: они придумывают себе виртуальный мир. Это любят все дети, но не в такой степени — у обычных ребят этот мир не полностью заслоняет собой реальность. И не подчиняет себе так надолго, иногда до подросткового возраста. Граница между мирами — размытая, нечеткая. Ребенок переходит из одного в другой, сам того не замечая, и пренебрежение к их различиям может быть опасным. Он подменяет и искажает отношения с окружающими и портит себе социальную жизнь.

Ведь параллельная жизнь может захватить его целиком. Если его любимая книга — о мире, где процветает волшебство и магию, он натягивает мантию главного героя и переживает в своей повседневной жизни те же приключения. Телесериалы про другие галактики его тоже увлекают, и каждый раз он пересекает звездные врата вместе со своими любимыми персонажами. И его трудно спустить на Землю. Он так далек от всего этого! В общем, не чувствуя различий между настоящей и придуманной жизнью, он отдаляется от внешнего мира.

Барьеры против страха

Воображаемая жизнь постепенно овладевает им. При этом она может пугать его, отталкивать. И чтобы отделаться от демонов, он придумывает воображаемые ритуалы защиты: обернуться вокруг своей оси, постучать пальцами по столу — они вновь возвращают его в реальный мир. Стереотипные действия или жесты отгоняют неотвязные мысли. Он строит защитные валы от своих страхов.

Ну, и чтобы как-то «усмирить» свой стресс, он обладает целым арсеналов способов, хорошо знакомым каждому ребенку: ломает игрушки, ругает их, пинает… Но он делает это постоянно и регулярно. Когда бокал полон, он переливается — выплескивается агрессивность. Дома его перестают понимать. Малыш, который сам научился читать, который наизусть шпарит диалоги из фильмов… а стал таким импульсивным и неуправляемым! По сути дела, воображаемый мир победил, ребенок уже не может сдерживать его и контролировать.

Странная манера говорить.

К сожалению, он не может рассчитывать, что друзья разделят его мрачные мысли: у него попросту нет друзей. «Дисгармоничный» ребенок одинок, он не привлекает других детей, поскольку у них с ним мало общих интересов. Другая характерная черта, которая усложняет его социальную жизнь — он абсолютно не задумывается, что же ждут от него другие, он продвигает свою мысль, он потерял ключи к социализации, и оттого он делается бестактен и порой лишается общения даже в кругу семьи. «С бабушкой у него никак не складываются отношения, он говорит с ней о сексе или еще о чем-то, что они там знают в восемь лет, и совершенно не задумывается, что это может ее шокировать или просто быть ей неинтересным».

Этот ребенок не понимает социальный норм и правил, потому что он сочиняет свои. Он черпает вдохновения в книгах фэнтези и видеоиграх.

Речь «дисгармоничного» ребенка очень своеобразна. Не то чтобы отстает или наоборот слишком развита — просто другая. Слова для него подчас не служат средством коммуникации. Он манипулирует ими, как вещами, не придавая им значения, не испытывая потребности в диалоге. Он может в одной фразе соединить вопрос и ответ: «Ты что, обижен? Ты просто устал?..» К тому же порой ребенок может говорить тусклым, механическим голосом, без интонации, на одной ноте. Это называется «диспросодия». Эти речи тем более удивительны, что их содержание часто бывает достаточно выразительным и эмоциональным: «Ты устал, потому что скоро умрешь?»

Он говорит то, что приходит ему в голову, безо всякой внутренней цензуры, ни подлаживаясь ни под собеседника, ни под ситуацию. Его рисунки и игры выражают те же чувства — насилие и страх.

В классе странная манера изъясняться оказывает ему плохую услугу. Он не делает разницы между учительницей и одноклассниками, и говорит как обычно. А ей с трудом удается разобраться в лабиринте его вопросов и ответов самому себе — если удается. А как ей при этом разобраться в нем самом, если он ежедневно разыгрывает «Доктора Джекила и мистера Хайда» в переложении для детей младшего школьного возраста?

Чем раньше, тем лучше

Все эти специфические симптомы действуют и взаимодействуют, создавая между собой некую синергию, которая может привести в итоге к «дисгармонии развития». Небольшое отклонение между разными областями развития (интеллектом, движением и аффективной зрелостью) может со временем в процессе роста ребенка приобрести изрядный размах и испортить ему жизнь. Сделать из него человека неуправляемого, невыносимого в совместной жизни. В четырнадцать такой подросток может писать рефераты студенческого уровня и при этом вытворять немыслимые вещи. Кривляться на уроке, как шестилетний. Значит, наша задача обнаружить дисбаланс в развитии как можно раньше и сразу же запустить механизмы лечения.

Откуда возникает дисгармония? Имеет ли она психическое происхождение или неврологическое? Пока этого точно не знают. Подобно депрессии и гиперактивности, скорей всего тут обе причины сразу. Как это часто бывает, нарушения в поведении являются результатом взаимодействия уязвимой неврологической организации и «неблагоприятной» среды: предрасположенный к расстройствам ребенок не получает должной психологической защиты от своих страхов.

Сейчас мы располагаем достаточной статистикой и можем утверждать: треть детей, у которых обнаружена дисгармония, могут вылечится. Выздоровление происходит в результате внимательного и многостороннего лечения, и при этом выбора специфической профессиональной ориентации, то есть максимально ритуализированной профессии. Треть детей все-таки в итоге получает ряд проблем в социальной жизни из-за своего неподчинения нормам. Оставшаяся треть может бессознательно выбрать бегство и замкнуться в психозе. Это основная проблема дисгармонии: если она усиливается, она может «запереть» свою добычу в воображаемом мире, оторванном от реальности.

Методы лечения

Вовремя обнаруженная дисгармония, как мы уже говорили, лечится. В этом случае общей задачей становится помочь ребенку сделать правильный выбор: предпочесть реальную действительность, убедить его «оставаться с нами», предлагая ему удобную, надежную и интересную повседневную жизнь. На этот счет могу предложить несколько советов.

Следует ограничить источники воздействия на его воображения. Этому ребенку избыток экранной жизни вреднее, чем любому другому.

Наоборот, всячески поощрять его социальные связи: организовывать дни рождения и именины, записать его в командный спорт, даже если он не хочет.

Уважать его моменты «ухода» — не стоит его огорчать. Но в противовес осторожненько предлагать ему иную деятельность (совместные игры, чтение), не давая улететь слишком далеко в заоблачные дали.

В интеллектуальном плане не поддерживать и не форсировать своим преувеличенным восхищением его «особенные способности» (чтение в два года, манипуляции с цифрами).

Но замечать и комментировать их. И обращать при этом большее внимание как раз на сложности и трудности ребенка: (почерк, логика, организованность), которые могут быть исправлены с помощью графотерапии, логопедии, психомоторной терапии и других.

И главное, ему следует организовать мощную поддержку — и индивидуальную, и семейную. В идеале — несколько раз в неделю, с участием целой команды специалистов: (дневной стационар, медико-психологический центр), которая, взаимодействуя, организует психическое пространство «дисгармоничного» ребенка. И сумеет прочертить четкие границы между воображаемой жизнью и реальной.

Вопрос о медикаментозном вмешательстве обсуждается в каждом конкретном случае. Сейчас разработан новый препарат, который гасит импульсивность, и это способствует социальной интеграции. Лекарство это еще и воздействует на мысли, избавляя их от фантомов и тем самым освобождая свободное пространство для знаний и учебы.

Таким образом, роль диагностики огромна. И потому сад и школа играют огромную роль в раннем выявлении этих «необычных» детей. И потом школа становится главным индикатором выздоровления — когда она признает, что малыш «вернулся издалека» и теперь сам способен открывать и закрывать звездные врата.

Том: «Клянусь, чтоб мне пусто было, завтра пойду в школу!».

«Я клянусь, больше так не буду!» Том сотрясается в рыданиях. Обещает, клянется… он уж не знает, как сделать, чтобы мы ему поверили: «Я клянусь чем угодно, завтра пойду в школу!» Сложно остаться равнодушным перед горем этого одиннадцатилетнего мальчика. Тем более что он искренен. Он и правда считает, что если его выпустить из больницы, он вернется в школу. Но мы знаем, что не вернется. Еще рано. Том еще не выздоровел. Несмотря на то, что сам он считает иначе.

В носках и пижаме

Том у нас уже две недели. На него жалко смотреть: он целыми днями ходит в носках и в пижаме. А не то ведь убежит. Строгий режим — никому здесь не в радость назначать его ребенку. Но в его случае без этого не обойтись. Наша задача — приучить его к разлуке. Чтобы он научился жить вне дома и понял, что в его отсутствие не произойдет ничего страшного. Подобная демонстрации ему просто необходима, так как нечто удерживает его дома, как магнит. Больше ему ничего не надо. Никакого лечения. Просто открыть ему глаза. Надо отыскать тайную причину его отказа ходить в школу.

Почему он чувствует себя ответственным? За что? За кого? Что за секретная миссия, которую ему нужно выполнить, и выполнению которой мешает учеба в школе? Когда мы держим его у себя, мы пытаемся убедить его, что он может нормально жить вне дома и от этого земля не начнет вращаться в обратную сторону. Не такая простая задача. И успех предсказать невозможно.

Без видимой причины

Уже в детский сад Том ходил без особенного энтузиазма. Мягко говоря. Он сам, кстати, вспоминает об этом: «Каждое утро я плакал, и когда мама уходила от меня, я смотрел на нее в окно». Этот симпатичный парнишка, светловолосый, с голубыми глазами, которые глядят на вас не мигая, кажется вполне уверенным в себе. Он кажется вполне трезвомыслящим сейчас: «В первом классе директор приходил за мной на стоянку, иначе я начинал орать и не вылезал из маминой машины, ему приходилось волочь меня силой». Почему? Он не знает, что ответить: «Ну, что-то непонятное, что-то, что сильнее меня». Иногда это неприятие становилось таким сильным, что мама оставляла его дома, опасаясь, что он так может и заболеть: «Когда я немного отдыхал дома, мне это шло на пользу, и дальше ходить в школу было уже легче».

За пределами разумного

Так и шла школьная жизнь Тома: то вынужденное присутствие, то выпрошенное отсутствие. Однако учился он хорошо, с одноклассниками отлично ладил и преподаватели были им довольны. Загадка!

Но безусловно его истерики, выходящие за пределы разумного, мучили и расстраивали родителей. Они решили поговорить с врачом. И не с одним, кстати. Объехали всех психологов в Провансе. Том был не против — тем более что тогда ему удавалось пропустить день… вперед, к новому психологу. Но контакта так и не получилось: «Они меня все нервировали, разговаривали со мной, будто мне три года… Никто ничего понять не мог… бессмысленно было продолжать, я попросил родителей прекратить эти консультации».

Рецидив

Том пошел в среднюю школу и — буквально чудо какое-то — первый триместр прошел как по маслу. Но в один день вся «комедия» возобновилась. Регулярно в воскресенье вечером Том чувствовал себя разбитым и расстроенным. А поутру он уже корчился от боли в животе, прибегал к родителям в кровать: «Если так будет продолжаться, я не смогу пойти в школу…» Ненависть к школе внезапно возобновилась. Как раз тогда они впервые пришли ко мне.

Тупик

Ясно было: Том не слишком-то в восторге от нашей встречи. Он, нахохлившись, сидит в углу и поглядывает на меня с видом «вот уж вряд ли мы с тобой подружимся». Родители, наоборот, преисполнены решимости выйти из ужасного тупика: «Так не может продолжаться, вся семья страдает, и Том причем первый! Невозможно смотреть, как он мучается… Что же нам делать…» Они рассказывают, что им казалось, с Томом все в порядке, но в январе после каникул все опять началось. Они ищут объяснения: «Мы уезжали на конгресс в Бостон, самолет задержали и мы вернулись позже, чем обещали. Том волновался, хотя мы позвонили, он весь день чувствовал себя брошенным. Может, он испугался, что больше нас не увидит?»

Слушать и наблюдать

Я смотрю на него и спрашиваю, что он думает по этому поводу. Чистым, ясным голосом, четко и гладко формулируя свои мысли, он отвечает: «Нет, не в этом дело. На каникулах я был у друга, и его дедушка умер. Это напомнило мне многое… в моей семье тоже умирали: дедушка, еще моя маленькая кузина погибла в аварии… Это потрясло меня».

И он тогда снова отказался ходить в школу. Отец рассказывает, как в воскресенье вечером он ужасно расстроился, а в понедельник утром у него заболел живот. Его долго выворачивало над унитазом. И так две недели подряд. Они даже не могли выйти из дома: «В восемь лет еще можно было его заставить. Но в одиннадцать уже невозможно. Перед школой он весь напрягается, как в параличе, нижняя губа дрожит».

Я понимаю: ситуация так необъяснима и притом так далеко зашла, что остается только одно решение: госпитализировать Тома. Некоторое время подержать его с нами, понаблюдать, послушать. Попытаться выяснить, что за страхи его одолевают. Собрать как можно больше элементов головоломки.

Исправить с помощью непоправимого

Однако убедить его остаться у нас оказывается нелегко. Тем более, что он вовсе не пылает ко мне симпатией. Родители соглашаются, хотя ясно, что решение дается им нелегко. Но они готовы на все, лишь бы сын выздоровел. Том принимается клясться всем чем можно, что завтра он пойдет в школу. Но родители ему больше не верят, он уже столько раз это говорил. Я тоже не верю, слишком уж в этой сцене много патетики. Плохой скетч, грустный до слез. Я тоже — очень неприятно разлучать ребенка с родителями, особенно если он к ним так привязан.

Вот в этом-то и корень всей проблемы! Возможно, именно эта его привязанность делает мальчика больным. А лечением будет разлука. Я вспоминаю других ребят с такой же проблемой, как у Тома, которым разлука помогала. Значит, я должен совершить непоправимое … чтобы исправить.

Как и следовало ожидать, Том оказался нелегким пациентом. На редкость несговорчивым. Он не желал оставаться у нас и целыми днями твердил об этом. Тяжелей всего были внезапные приступы рыданий с обещаниями завтра пойти в школу. Вся наша команда сжимала волю в кулак, чтобы не разжалобиться. Я сам порой был готов потерять голову и отпустить его, настолько глубоко он страдал. И он не обманывал, обещания его были искренни. Но он был не в состоянии их сдержать. Я всячески старался объяснить ему, зачем он здесь, но он отвечал: «Вы же знаете, я здесь сижу совершенно бесполезно. Я же говорил вам, что просто немного устал, мне разные мысли не дают уснуть, вот и все».

Мальчик поражает меня еще и другим: блестящими способностями. Его IQ доказывает это: 148. Он самостоятельно очень рано научился читать. Ему удается неплохо учиться, несмотря на бесконечные пропуски, только благодаря своим незаурядным способностям. Я сменяю тактику и говорю с ним, как со взрослым. Он развит не по годам, и общаться с ним надо, как с подростком. Отношения налаживаются, становятся почти дружескими. Он любит музыку, особенно Уильяма Шеллера и Элтона Джона. Необычный выбор для ребенка одиннадцати лет! Он хочет быть пианистом, как отец. Он вообще очень много говорит об отце. Они оба обожают лыжи и часто выезжают покататься. И вот однажды он бросает в разговоре: «Когда я был маленьким, отец из-за меня попал в аварию, и я теперь все время боюсь, что с ним что-нибудь случится».

Обязательная изоляция

Том отрезан от родителей — таково правило. Вначале я зову их почти каждый день, чтобы держать в курсе дела. Я надеюсь, что они несколько прояснят мне эту непростую историю. Спрашиваю их об аварии: действительно, отец ехал забирать мальчика с музыки и его машина врезалась в другую. Том чувствует себя за это виноватым. Он часто об этом говорит.

Дни проходят. Том беспокоит меня, потому что изнывает от скуки. Не часто заметишь, как он играет со сверстниками. Он держится особняком, замкнувшись в своем «логичном» утверждении: «Мне здесь делать нечего». Я разрешаю родителям писать ему письма, он реагирует на них совершенно как взрослый, и это меня немного утешает. Истерикам скорей всего конец, Том все же явно становится спокойнее и увереннее. Но тем не менее целыми днями он плюет в потолок и ничем не интересуется, а только прокручивает так и сяк свои мрачные мысли, а это совершенно неконструктивно. Он не приемлет пребывания здесь, оно ему навязано, и тут я решаю отпустить его. Я говорю себе, что он мальчик достаточно внутренне зрелый, он все понял… Тем более что начинаются каникулы. И я отправляю парня домой. Но при одном условии: перед началом школьного года он приедет сюда на два дня. В школу он пойдет прямо из больницы. Я таким образом даю ему больше шансов не испортить начало учебного года. Вообще-то я играю наудачу: орел или решка. Мальчик был у нас месяц, для школьной фобии это маловато. Но я чувствую: Том немного отличается от других детей с аналогичным диагнозом. Он быстро все понимает, ему не надо все разжевывать. Два дня назад я разрешил ему позвонить родителям. Все прошло нормально: он не плакал, не умолял забрать его. Еще одно очко в его пользу.

Мы очень долго беседуем в моем кабинете перед приездом его семьи. Это великий день. Он расслаблен. Счастлив. Но он настаивает на своем и подчеркивает: «Вы же сами знаете: хорошо, что я уезжаю. Потому что оттого, что я здесь, мне еще хуже, никакого результата. И вообще можно было бы и обойтись без этой госпитализации!» Он проверяет меня: парня на мякине не проведешь. Значит, не надо на него давить, не стоит: «Согласен, может, ты и прав, но это не мешает нам заключить соглашение. Если ты не вернешься в школу, ты приедешь к нам — на столько времени, сколько нужно». Он смотрит мне в глаза: «Вот увидите, мне не понадобится возвращаться!»

Потом я встречаюсь с его родителями. Наедине. Симпатичная пара: милые, теплые люди, понимающие друг друга с полуслова, с чувством юмора. Они явно страдали от разлуки. «Жизнь без Тома… Абсолютная пустота, бездна!» Я объяснил им мое решение, объяснил, что оно может не сработать: «Есть риск…» Вылечить, не рискуя — есть риск не вылечить!

Подросток в одиннадцать лет

Нужно сразу выложить все козыри. Я назначаю психолога, к которому Том должен ходить раз в месяц, потому что ему надо говорить, надо выговаривать все свои страхи, и со временем он все их извлечет на свет Божий. Он соглашается на эти сеансы; тем более, что я советую ему знакомого психотерапевта. Я поговорю с ним о Томе, чтобы облегчить им взаимопонимание.

Я даю несколько советов родителям о том, как вести себя с Томом, учитывая его раннюю зрелость. Он уже подросток, хотя ему одиннадцать лет. И поэтому он рассказывает им едва ли десятую часть того, что твориться в его голове. Вероятно, не хочет их беспокоить. Том из тех детей, которые называются «кариатидами»: они всю жизнь «стремятся поддерживать своих родителей». Эта постоянная тревога мучает их и лишает детской беззаботности: «И правда, когда я устаю, Том всегда считает, что это из-за него». Муж добавляет: «Знакомые и родственники всегда упрекают нас, что мы все объясняем ему. Но ведь он задает столько вопросов! Он хочет все знать, быть в курсе всего, что происходит дома».

Я объясняю, что этих жадных до знания детей нужно не бояться спускать с небес на землю, и порой без колебаний говорить им: «Все, споры прекращаются, ты делаешь то, что тебе сказали!» Мама подтверждает: «Да, это актуально, а то он постоянно торгуется, постоянно пререкается».

Я пользуюсь моментом и советую ей оставлять машину на островке безопасности, а не на стоянке. Это очень эффективно и облегчает разлуку: не выключая мотора, чмокнуть сына и жизнерадостным тоном заявить: «Ну, поторапливайся, здесь долго стоять нельзя!» Мама Тома улыбается мне, она представила себе эту сцену: сказка!

Автострада к солнцу

Я не стал присутствовать при их встрече. Это слишком личный момент. Родители зашли за ним в его комнату, потом все трое пришли ко мне в кабинет. С ними еще был Ной, младший братик Тома. На них было приятно смотреть: счастливые улыбки, радостные лица. Но прежде, чем они отправятся по автостраде к солнцу, я попросил их присесть. Я хотел поговорить с Томом в присутствии родителей:

— По правде говоря, я отпустил тебя слишком рано: обычно мы так не делаем…

— Да, я знаю, я возьму себя в руки. Это будет непросто, я знаю, но у меня получится…

— Знаешь, если не получится, это тоже не конец света, ты вернешься сюда и повторим все сначала…

Я знаю: он меня понял. Он пристально смотрит на меня и в конце концов спокойно говорит:

— Я докажу, что вы можете мне доверять!

— Я на это и рассчитываю!

Том начинает ходить в школу. Совершенно нормально. Он нас не разочаровывает. Естественно, ему приходится приложить немалые усилия, чтобы сдержать обещание. Он долго его держал. Но как-то в восемь часов вечера раздается звонок. Я сразу обо всем догадываюсь по его тихому грустному голосу, по виноватому тону: «Я сегодня не смог туда пойти… Но я обещаю вам, что завтра…» Я говорю ему, что такое может случиться, я его прекрасно понимаю… но что завтра… ни в коем случае нельзя уступать слабости, нельзя сдавать позиций. И на следующий день он пошел в школу.

Том, конечно, еще уязвим. И его битва с самим собой еще не окончена. Он еще будет срываться, но сумеет с этим справиться — он знает, что может рассчитывать на помощь. Подобные кризисы будут препятствиями на его жизненном пути, но уже не сумеют испортить ему жизнь.

Школьная фобия, страх школы?

«Нашего восьмилетнего сына регулярно тошнит в школе. Педиатр ничего не нашел у него и сказал нам, что мальчик просто ломает комедию, потому что не хочет ходить в школу: дома с ним ничего такого не происходит».

У этого ребенка так проявляется нежелание ходить в школу. Но он не просто капризничает. Это сильнее его. Родители беспомощно и безнадежно спрашивают себя, что же может до такой степени расстроить ребенка — ведь его страдания искренни и сильны.

Речь идет о так называемой школьной фобии, «иррациональном нежелании ходить в школу»: это расстройство было открыто в 1941 году, его симптомы очень конкретны. Страдающие им дети — не прогульщики, они не против процесса обучения. Им просто не хочется уходить из дома. Малыш не выносит разлуки, и его горе может быть еще более сильным, если родители начинают стоять на своем. Так ведут себя большинство родителей, и их можно понять. И получаются ужасающие сцены перед дверями школы: ребенок выходит из себя, он брыкается, цепляется за мать, орет благим матом, катается по земле, выкрикивает, что сейчас умрет… В итоге ребенка заталкивают в школу — это первое испытание. Но за закрытыми дверями проблемы не кончаются. Обычно после получаса занятий неприятные ощущения возобновляются — и маленький упрямец уже у дверей кабинета школьного врача. Теперь беспомощными себя ощущают уже учителя — и зовут маму. Ребенок возвращается домой, занавес, пьеса окончена. Ребенок пришел в нормальное состояние. Больше никаких сцен.

Тоска воскресного вечера

Во время выходных и каникул все спокойно — ребенок безмятежен и доволен, ластится к родителям. Первые признаки недовольства появляются в воскресенье вечером. Он плохо себя чувствует, но точно не может сказать, что у него болит — то ли голова, то ли живот. Он непрестанно жалуется и ворчит. Ночью он плохо спит и, проснувшись, придумывает массу отговорок: в школе неприятная обстановка, уроки слишком сложные, ребята все злые… Частота и масштаб этих кризисов начинают пугать родителей и они решаются поменять школу. Напрасный труд! Ребенок-то остался тем же, и страхи его при нем.

Атмосфера накаляется. У родителей опускаются руки, ребенок все чаще и чаще заставляет «репатриировать» себя домой. Смена школы ни к чему не приводит, да к тому же ребенка и так вот-вот выгонят. Семья постепенно подчиняется абсурдной логике своего отпрыска, а ребенок потихоньку замыкается в своем «всемогуществе». Он — хозяин, он сам решает, как ему поступать! Он одержал победу над взрослыми, подчинил их себе. А ему по сути дела нужно как раз нечто противоположное.

От шести до двенадцати

Со временем это расстройство становится все более распространенным. В нашем отделении подобные случаи попадаются примерно раз в месяц. И всегда уже в стадии, когда требуется наше срочное вмешательство: родители обычно терпят до последнего, пока у них окончательно не лопнет терпение. Чаще всего такие истории происходят в возрасте 6-12 лет: перед первым классом или при переходе в среднюю школу. У некоторых детей есть свои причины бояться школы. Если это одаренный ребенок, его могут травить одноклассники. Если ребенок плохо учится, это тоже повод для страдания.

Но чаще всего школа не при чем. Причина не в отсутствии способностей, не в нападках других ребят и не в «отсталости» учителей, которые не желают приспособиться к необычному ученику. Более того, как ни странно, школьная фобия настигает вполне успешных, способных учеников. Термин «фобия», кстати, не совсем точен: речь не идет о страхе перед школой. Корень зла в другом. Раз причина страха не в школе, значит, нужно поискать ее дома.

Роль, которую он играет дома

Ребенок, у которого «настоящая» школьная фобия, подчиняется всесильной логике, которая диктует ему свои нормы поведения: он считает, что дома он играет тайную роль. Что ему дана некая миссия, которая не позволяет ему находиться вне дома. Миссия по отношению к маме, папе, дедушке… кому-то, кто занимает большое место в его сердце. Более того, ребенок убежден, что обязан охранять этого человека. И школа лишает его такой возможности. Он отказывается туда идти, а если его принуждают, делает все возможное, чтобы оттуда удрать. Его задача — поскорей вернуться и проверить, все ли в порядке. Ведь он беспокоится. Важность своей роли по отношению к человеку, которого он опекает, ребенок чувствует очень сильно, хотя и смутно. Он считает себя своего рода «антидепрессантом» для этого человека. Ребенок сидит в школе и думает: «Маме там без меня плохо, нужно вернуться».

Разрушить неверную логическую связь

Часто еще секрет кроется в самой маме. Неоспоримо доказано, что чаще всего школьная фобия случается у детей издерганных, депрессивных и замотанных матерей. У матерей, которые всего на свете боятся: микробов, машин, воров, в общем всего, связанного с внешним миром, и этот страх они подсознательно передают своим детям. «Охранительная» идеология навязывает свою тактику: вечно беречься от воображаемой опасности. Эти матери-наседки не умеют дозировать свою любовь и «путают привязанность к ребенку с желанием заполнить свою внутреннюю потребность во внимании». Так объясняет психиатр Алан Браконнье в произведении «Мать и сын», где он по-своему истолковал идеи Эдипового комплекса; при этом книга остается апологией материнской любви. Он поддерживает матерей в их всеобъемлющем и мощном чувстве, но предостерегает: нельзя слишком давить на детей своей любовью. И помнить фразу: «Моя мама как ночник: она все время со мной и когда я грустен, она загорается, чтоб согреть мое сердце».

Когда мама депрессивна или просто до такой степени зависима от сына, что невольно он начинает ее опекать, этому наверняка есть свое объяснение: она испытывает внутреннюю пустоту. Отец не участвует в жизни семьи. Да, часто дело в этом, отец не обеспечивает ощущения внутренней безопасности. Отец-приятель, добрый малый — но абсолютно не отвечающий основной отцовской роли: быть сдерживающим и организационным центром семьи. Такой отец не догадывается, что именно ему следует «раскристаллизовать» отношения матери и сына. Помочь разрушить неправильную логическую связь своими действиями. Это могут быть прогулки с сыном на природе, совместные занятия спортом, поездки к бабушке и дедушке. А отец вместо этого равнодушно смотрит, как слаженно функционирует эта «суперкоманда». Иногда, правда, случается, что у него просто нет другого выхода. Симбиоз между явившимся на свет ребенком и его матерью бывает так силен, что в нем не оказывается места для третьего. Даже если это отец. Такого называют еще «диванный папа»: ему так надоедает чувствовать себя лишним в супружеской постели, куда каждую ночь проскальзывает малыш, что он ссылает себя на диван — и в конце концов приживается там, привыкает. Таким образом, он отказывается от своей роли и поощряет законность пребывания ребенка в материнской постели. И постепенно перестает служить для ребенка примером, моделью для будущей жизни. И вот при равнодушном отце и не в меру заботливой матери ребенок постепенно убеждается, что играет самую важную роль. Он быстро понимает, что мама не может без него обойтись, он слышит, как она шепчет ему на ушко: «Какое счастье, что у меня есть ты…» Продолжение всем известно: роли меняются, сын становится главным. В истории со школьной фобией, как мы видим, именно он правит бал.

Однако ребенок, который отказывается ходить в школу, часто вполне соответствует норме. У него нет заметных неврологических или психологических проблем. Такой домосед, привязанный к своему жилищу, где у него множество мелких привычек. Он робок, противится изменениям, ему недостает уверенности в себе. Он, как правило, умен и даже может быть одаренным ребенком — так что школа вдобавок может быть для него не особенно привлекательна. Она не дает ему ничего такого, что могло бы его удержать. Его мысли в другом месте — в данном случае дома, и он не особенно вкладывается в учебу.

Когда ребенок приезжает к нам в отделение, наша главная задача — чтобы он поскорее вернулся в школу. Чем больше мы мешкаем — тем труднее будет примирение. И после двух-трех месяцев непосещения возращение уже практически немыслимо. Ведь ребенок уже полностью понял все преимущества такой ситуации. Во-первых, куча маленьких второстепенных радостей — типа поваляться в кровати по утрам, не писать контрольных, не получать плохих отметок. К тому же когда ребенок не охвачен школьным процессом, укрепляется патологическая связь между матерью и сыном, их взаимная зависимость растет и возвращение в школу — единственная возможность не допустить, чтобы эти отношения «закапсулировались».

Прежде всего мы назначаем психологическую поддержку для ребенка и для всей семьи. Можно добавить к этому еще сироп-анксиолитик, то есть подавляющий тревожность, чтобы ребенок лучше спал и просыпался не в таком подавленном настроении. Но чаще всего ничто, увы, не помогает. Ведь мы имеем дело не с простой прихотью, не с капризом. Несколько раз появившись у нас, ребенок объясняет, что он все понял, что он готов вернуться в школу и с понедельника начать новую жизнь. Но — ничего не поделаешь… «Это» сильнее его. В понедельник он опять в истерике. И он пытается оправдываться: учитель слишком строгий… голова болит… лучший друг ушел в другую школу… и сам уверен притом, что все это чистая правда!

Школьная фобия весьма любопытна с точки зрения психолога, такие дети обычно очень трогательны и милы. Они чувствительны, развиты, общительны, покладисты и сговорчивы во время консультаций. Чувствуется, что они совершенно искренни, когда клянутся, что вернутся в школу. Но что-то ускользает от их понимания: природа той таинственной и могучей силы, которая раз от разу возвращает их домой к маме и папе. И тогда мы принимаем неизбежное решение.

Разлука

Это очень болезненный момент. Своего рода шоковая терапия, которую никто из нашей команды не любит, но она — единственное средство спасти ребят из каждодневного кошмара. Итак, госпитализация. Еще ведь надо и родителей уговорить! А теперь вообразите себе сцену расставания: она ужасна. Ребенок орет, как резаный: «Не бросайте меня!.. Я пойду завтра!.. Клянусь чем угодно!..» Наш долг — проявить стойкость. Родители уходят, малыш горько рыдает. Мы можем выдержать эту трагедию лишь потому, что знаем ее наизусть. Пройдут минуты горя — и ребенок успокоится и направится в игровую знакомиться с новыми приятелями. Контраст очень заметен. И вполне объясним. Мы вынудили его, обязали оставаться здесь, у него нет выбора. Он не может винить себя: «Я злой мальчик, я бросил маму». В этом и заключается вся разница: мы сняли с него груз ответственности за разлуку. То, что не может сделать школа, позволяет совершить авторитет и власть белых халатов.

Успокоить его и обнадежить

Конечно, в течение тех дней, которые ребенок проведет у нас, с ним будут случаться приступы тоски, ему не раз остро захочется домой. Но он не сделает этого. Мы специальным образом распределяем роли в команде, чтобы его постоянно кто-то мог подбодрить и успокоить. Врач проводит с ним беседы, воспитательницы и медсестры провожают его на занятия и даже, если надо, убаюкивают его по вечерам. Главное лечение состоит в интенсивной психотерапии, задача которой — определить источник тревожности ребенка и помочь ему сформулировать свои опасения. День ото дня становится ясней, что ребенок мобилизует свои внутренние силы, «собирается» — еще и благодаря отношениям, возникшим с «новой семьей» — малышами, госпитализированными, как и он. Ему необходимо убедиться, что он способен жить без родителей. Он ведет в отделении жизнь, максимально приближенную к нормальной, которая в том числе включает школьные занятия. И с радостью замечаем: ничего ужасного не происходит, он охотно посещает два часа послеобеденных занятий. И ему даже нравится!

Параллельно мы раз в неделю встречаемся с родителями, чтобы понять, что с ними в это время происходит и попробовать помочь им пережить расставание. Надо сказать, как бы ни грустно им было в вынужденной изоляции, никто ни разу не потребовал забрать ребенка. Они доверяют нам, хотя сами страдают. И это тоже своего рода признание их бессилия перед лицом сложившейся ситуации. Они чувствуют, что им самим не справиться.

Лечение расставанием длится несколько недель. И порядок нарушать нельзя: сначала обмен письмами, потом телефонный звонок, потом встреча с родителями и наконец разрешение провести дома выходные. Только после этого возможно рассмотреть вопрос о возвращении домой; решение принимается на общем собрании всей команды. Иногда ребенок прямо из больницы отправляется в школу. Таким образом, мы помогаем ему пройти первый шаг, понять, что все возможно, что он действительно может «с завтрашнего дня начать новую жизнь». Но иногда мы терпим поражение. И тогда нам приходится посоветовать родителям школу-интернат. Там болезненные расставания будут происходить только раз в неделю, по понедельникам, ежедневные приходы домой и следующие за ними уходы не будут его будоражить. И со временем он привыкнет, научится жить для себя, поймет, что неплохо иметь друзей, какой-то свой мир. И школа — тоже часть этого мира.

Если ребенок отказывается от школы, потому что боится уйти из дома — это патология, сложная и достаточно опасная. Лечение тоже должно быть серьезным, все следует поставить на карту, чтобы избежать аффективного и социального упадка, в котором ребенок может надолго замкнуться. Нужно спасти его от подстерегающей опасности, ведь в развитии каждой личности школа играет очень важную роль. Именно школа ведет личность к автономии и учит преобразовывать опыт. Учит старательно и просто — как это сделал Поль Ле Ген, тренер, который во время Олимпийских игр в Лионе дал своим игрокам возможность проявиться и выложиться на полную мощность.

Лион, 3 июля 1988 года: всегда в это верить!

Мяч взвивается в свинцовое знойное небо. В метре от земли я ныряю рыбкой и головой отправляю мяч в верхний угол ворот. Невероятно, великий вратарь Роттердамской сборной пропускает мяч! Мы сравниваем счет.

Всемирные Олимпийские игры врачей. Ежегодно врачи всего мира соревнуются в разных видах спорта. Самые сильные футбольные команды — у голландцев и итальянцев. Наша команда — не из самых лучших. Предыдущая команда, с которой я ездил в Монреаль, а потом в Гераклион, была намного сильнее. Но когда соревнования проходят в нашем родном городе, происходит вообще непонятно что! Команда была собрана с бору по сосенке, играла тяп-ляп. Матчи проходили в промежутках между консультациями. Некоторые игроки опаздывали, иногда приходили без бутсов. Это надо было видеть!

И тем не менее тот день научил меня большему, чем множество книг. Школа жизни, одним словом.

В прыжке забить гол головой — я мечтал об этом тридцать лет! Тысячу раз пытался, и тысячу раз не получалось. До того момента пока Сами, молодой интерн, которого я взял в команду в последний момент, совершенно наудачу, потому что он внешне был похож на Сержа Кьеза[39], не вышел на правое крыло и не выдал великолепный удар в центр, и этим позволил мне совершить маленькое чудо.

В таких случаях главное — не задумываться, не планировать свои действия. Как только начинает действовать кора головного мозга, в дело вступают слишком много связей, и движения становятся неуклюжими. Надо действовать, не размышляя: автоматическая реакция окажется быстрее продуманной команды. В конце концов это те же советы, которые я даю детям «дис»! Если годы занятий медициной не вылечили моей детской неуклюжести в движениях, они научили меня осознавать и понимать ее, чтобы суметь с ней справиться. И найти стратегию, чтобы выровнять движения. Не отступать. Научиться жить вместе со своим недостатком, трансформировать свой опыт. Урок жизни, который я постоянно передаю своим маленьким пациентам.

Я так мечтал о подобном пасе в центр, Сами дал его и открыл для меня врата рая… Голландский вратарь ошеломленно смотрел на меня, сидя на траве. Я был готов извиняться. Честное слово, я сделал это не нарочно.