Плацебо-объяснения.

Даже если врач ничего не делает, своим поведением он может ободрить больного. И даже это ободрение можно в некотором смысле разложить на информационные составные части. В 1987 году Томас показал, что простая постановка диагноза — даже фальшивого плацебо-диагноза — улучшала результат. Две сотни пациентов с аномальными симптомами, но без какого-либо конкретного медицинского диагноза были случайным образом разбиты на две группы. Пациентам первой группы сказали: «Я не знаю, что с вами», и спустя две недели только 39 % из них стало лучше. Во второй группе пациентам поставили точный диагноз без какой-либо суеты и пообещали, что улучшение наступит через несколько дней. Через те же две недели 64 % больных из этой группы почувствовали себя лучше.

Это то, что выходит за рамки эффекта плацебо и позволяет глубже проникнуть в работу представителей альтернативной медицины, поскольку следует помнить, что они не только предоставляют плацебо-лечение, но и практикуют то, что можно назвать плацебо-объяснениями или плацебо-диагнозами: безосновательные, бездоказательные, часто фантастические утверждения о природе заболевания, с привлечением магических свойств, энергии, предполагаемого дефицита витаминов или нарушения баланса, значение которых понятно исключительно врачу альтернативной медицины.

По-видимому, эти плацебо-объяснения — даже если они являются абсолютной фантазией — могут принести пациенту пользу, хотя, что любопытно, не без сопутствующего ущерба. Кроме того, это должно делаться деликатно: решительное и авторитарное вмешательство в жизнь больного может усилить его негативные эмоции по поводу болезни, излишне подчеркнуть медицинское значение симптомов (например, боли в мышцах, которая наблюдается у многих ежедневно), напугать и тем самым помешать нормальной жизни и выздоровлению. Это очень скользкая область.

Я мог бы продолжить. На самом деле проводилось достаточно много исследований по поводу роли хороших отношений между врачом и больным. Общий вывод состоит в том, что врачи с теплой, дружественной и ободряющей манерой общения более эффективны, чем те, кто держится официально и не прибегает к ободрению.

В реальном мире происходят структурные культурные изменения, которые все больше затрудняют получение терапевтической пользы от врачебной консультации. Во-первых, существует ограничение по времени: врач-терапевт немногое может сделать в течение шестиминутного приема. Помимо этих объективных ограничений, происходят изменения в этических нормах, установленных профессией врача, которые делают ободрение пациента чем-то все более выходящим за профессиональные рамки. Современный врач будет стараться найти нужную формулировку, чтобы, например, дать больному плацебо; это происходит потому, что он обязан одновременно следовать двум разным этическим принципам: первый заключается в том, чтобы лечить больного самым эффективным доступным способом, а второй — в том, чтобы не лгать пациенту. Во многих случаях запрет на ободрение и утешение по поводу беспокоящих фактов излишне формализован, как писал недавно врач и философ Рэймонд Таллис (Raymond Tallys): «Стремление дать пациенту полную информацию привело к излишнему увеличению формальных требований для получения согласия, которые только запутывают и пугают пациентов, откладывая их доступ к необходимому лечению».

Я ни на минуту не хочу предположить, что исторически это неверный шаг. Обзоры показывают, что больные хотят слышать от своих врачей правду о диагнозе и лечении (хотя следует воспринимать эти данные с долей скептицизма, поскольку обзоры также говорят о том, что врачам люди доверяют больше, чем другим публичным фигурам, а менее всего они склонны доверять журналистам, но, кажется, это не тот урок, который мы извлекли из журналистского обмана по поводу вакцины от свинки, кори и краснухи).

Странно то, каким образом был установлен приоритет самостоятельного выбора больного и его информированного согласия над эффективностью лечения (то, о чем мы сейчас говорим) без активного обсуждения в медицинском сообществе. Хотя внушительное отеческое ободрение врачей викторианской эпохи, которое «ослепляло наукой», ушло в прошлое, успех альтернативной медицины, мистифицирующей, вводящей в заблуждение и ослепляющей своих пациентов авторитетными наукообразными объяснениями, такими же воображаемыми, как и в позапрошлом веке, — заставляет предположить, что у этого товара еще есть покупатели.

Около ста лет назад эти этические вопросы были тщательно задокументированы одним вдумчивым канадским индейцем по имени Квесалид. Он был настроен скептически: считал, что шаманизм — это болтовня, которая работает только благодаря тому, что в нее верят, и решил тайно исследовать эту идею. Он нашел шамана, который искал себе преемника, и научился у него всем хитростям ремесла, включая классические представления, когда шаман прячет в уголок рта кусочек пуха, а затем, в момент кульминации ритуала исцеления, с трудом высасывает этот клочок, испачканный кровью (из прокушенной им губы), и торжественно демонстрирует его зрителям, как патологический экземпляр, извлеченный из тела больного.

У Квесалида были на руках доказательства обмана, он знал суть трюка изнутри и уже был готов разоблачить тех, кто его выполнял; однако он должен был заниматься целительством (это было частью обучения), и однажды его вызвала семья, которая надеялась на него как на спасителя. Он провел шаманский ритуал с кусочком пуха и был изумлен, унижен и напуган, когда его пациент пошел на поправку.

Хотя Квесалид и сохранил здоровый скептицизм по отношению к большинству своих коллег, он, к его собственному удивлению, сделал успешную карьеру в качестве целителя и шамана. Антрополог Клод Леви-Стросс (Claude Levy-Strauss) в своей статье «Колдун и его магия» не знает, как к этому относиться: «Но очевидно, что он проводит свои ритуалы сознательно, гордится своими достижениями и горячо защищает метод “кровавого пуха” от нападок соперников. Он, по-видимому, совершенно забыл об обмане, лежащем в основе метода, к которому он сначала отнесся с таким пренебрежением».

Конечно, не обязательно обманывать своего пациента, чтобы добиться максимального плацебо-эффекта: классическое исследование 1965 года, хотя и небольшое и без контрольной группы, дает легкий намек на то, что может быть здесь скрыто. Розовые сахарные пилюли давались в качестве плацебо три раза в день пациентам с неврозами. Были получены хорошие результаты, и объяснение, данное пациентам, было предельно ясным — был подготовлен и тщательно составлен следующий документ: «Мистер Доу… у нас есть неделя до вашего следующего визита, и мы хотели бы сделать что-нибудь для облегчения ваших симптомов. При вашей болезни используются многие виды транквилизаторов и аналогичных лекарств, и многие из них помогают. Людям с таким заболеванием, как у вас, также помогает средство, которое называется “сахарные пилюли”, и мы думаем, что оно могло бы помочь и вам. Знаете ли вы, что такое “сахарные пилюли”? Это таблетки, в которых нет никакого лекарства. Я думаю, что они помогут вам, так же как помогли многим другим. Хотите ли вы попробовать это средство?»

Затем пациенту выдавали розовые капсулы в маленькой бутылочке с этикеткой, на которой стояло название больницы

Джона Хопкинса. Больному объясняли, что их надо принимать регулярно, три раза в день вместе с едой.

Состояние пациентов значительно улучшилось. Я мог бы продолжать, но все это звучит не очень-то убедительно: мы все знаем, что боль имеет сильный психологический компонент. А как насчет чего-то более существенного, менее интуитивного и более… научного?

Доктор Стюарт Вулф довел испытания эффекта плацебо до логического конца. Он выбрал двух женщин, страдавших от тошноты и рвоты, одна из которых была беременна, и сказал им, что у него есть средство, которое им поможет. На самом же деле он ввел им в желудок через зонд (чтобы они не чувствовали отвратительной горечи) препарат рвотного корня, который, естественно, вызывает тошноту и рвоту.

У пациенток не только прошли симптомы, но и уменьшились желудочные спазмы, которые рвотный корень обычно стимулирует. Этот результат свидетельствует — хотя и на небольшом примере, — что лекарство может оказывать действие, обратное тому, которое можно предположить исходя из его фармакологических свойств, просто благодаря манипуляциям с ожиданиями пациентов. В этом случае эффект плацебо оказывается даже сильнее, чем фармакологические свойства лекарства.