Определение синдрома диабетической стопы на ранних стадиях.

Как уже говорилось, ведущими факторами в развитии синдрома диабетической стопы являются: поражение нервной ткани; поражение сосудов; анатомические изменения стопы; отеки. При оценке состояния ног важно определить в каждом конкретном случае, какое место в развитии поражений занимает тот или иной фактор и в соответствии с этим определить тактику дальнейшего лечения.

Для начала проводят внешний осмотр и прощупывание стоп и голеней. О развитии синдрома говорят следующие признаки:

1. Цвет конечностей: красный (при нейропатических отеках или изменениях Шарко), бледный, восковой (при ишемии), розовый в сочетании с сильными болями и отсутствием пульсаций (тяжелая ишемия).

2. Деформации: молоткообразные или крючкообразные пальцы стоп, выступающие головки костей стопы, увеличенные суставы (все эти изменения свидетельствуют о поражении нервной ткани).

3. Отеки: двусторонние – нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние – при инфицированном поражении или суставе Шарко.

4. Состояние ногтей: тусклые и ломкие при нейропатии и ишемии, изменение окраски при наличии грибкового поражения.

5. Толстые и жесткие мозоли: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при нейропатии, например, в области проекции головок костей.

6. Язвенные поражения: при нейропатических формах – на подошве, при ишемических – на кончиках пальцев и краях пятки.

7. Пульсация: пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях при ишемеческой форме и нормальная при нейропатической форме.

8. Состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.

Если внешний осмотр выявил один или несколько признаков начинающихся проблем, врач должен назначить неврологическое обследование. Его уже может провести только специалист. С помощью специального прибора он определит вибрационную чувствительность, насколько человек воспринимает кожей стопы прикосновение и повышение температуры, проверит рефлекс ахиллесова сухожилия.

Затем настает очередь оценки артериального кровотока. Для этого определяется так называемый лодыжечно-плечевой индекс. Измеряется давление в артериях ног и плечевой артерии. Соотношение показателей давления в артериях нижних конечностей к величине давления в плечевой артерии и есть лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, неблагоприятными – случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3.

Правда, надо иметь в виду, что показания при этом виде исследования могут быть искажены за счет возможного обызвествления артерий. При поражении ветегативной нервной системы на стенках сосудов могут откладываться продукты извести, при этом стенки сосудов становятся менее эластичными и для сдавливания артерий необходимо большее давление в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевой индекс. Это явление наблюдается у 10–15 % пациентов.

Но наиболее информативным способом исследования состояния сосудов является ангиография. Мы уже упоминали о ней в разделе, посвященном хирургическим методам лечения поражений стопы. При этом способе человеку вводится рентгеноконтрастная жидкость, которая окрашивает сосуды и позволяет по снимкам судить об их проходимости и состоянии.

В заключение части, посвященной такому осложнению диабета, как синдром диабетической стопы, напомним, что лучшей его профилактикой является достаточная компенсация углеводного и липидного обмена, а также раннее выявление поражений ног. Медицинские учреждения проводят определенную работу в этом направлении. Так ведется постоянный скрининг (обследование) людей, отнесенных к категории риска. К факторам риска относятся:

• наличие соматической и автономной нейропатии;

• поражение периферических сосудов;

• деформация стоп;

• поражения ног в истории болезни;

• ослабление или потеря зрения;

• диабетическая нефропатия, особенно в поздней стадии хронической почечной недостаточности;

• пожилой возраст;

• отсутствие посторонней помощи (проживание больного отдельно от родных и знакомых);

• избыточное потребление алкоголя;

• курение.

Также надо иметь в виду, что поражение нижних конечностей чаще развивается у мужчин с избыточной массой тела.

Следует признать, что наиболее эффективной формой организации специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом является организация обучения, которое дает реальную возможность достижения оптимального контроля заболевания как важнейшего фактора профилактики поздних осложнений. Специальные программы обучения содержат раздел, посвященный правилам правильного ухода за ногами. Соблюдение этих правил позволяет значительно снизить риск развития поражения ног. Среди этих правил – подбор повседневной обуви, изготовление и ношение специальной, ортопедической обуви, а также регулярное медицинское наблюдение. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 месяцев.