Отморожения от действия холодного воздуха (сухого мороза).

Местные проявления

В мирное время отморожения от действия холодного воздуха (сухого мороза) — почти единственная форма холодовой травмы. В развитии отморожений различают два периода: скрытый или дореактивный , когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный , начинающийся после их согревания.

При всех формах холодовой травмы обязателен скрытый период, в котором можно только заподозрить, но нельзя распознать истинный масштаб поражения. Отмороженные части тела бледны, холодны на ощупь, отсутствует чувствительность.

Начальные симптомы — ощущение онемения, зуда, «одеревенения». Ходьба становится невозможной, или больной жалуется, что не чувствует движений стоп и прикосновений к почве. Иногда возникают сильные боли в стопах и икрах. Только после согревания пораженных тканей создаются температурные условия для проявления некроза и воспаления. Первый признак окончания скрытого периода — появление отека.

Анамнез и объективные данные после согревания позволяют сравнительно легко поставить диагноз.

Внимание!

· · ·

Всегда следует помнить о возможном сужении зоны отморожения и не спешить с определением уровня ампутации, поскольку даже черная окраска кожи конечности часто зависит от подкожных кровоизлияний.

Классификация отморожений включает разделение их на две основные группы: поверхностные и глубокие .

В настоящее время общепризнанна 4-степенная классификация отморожений, предложенная проф. Т. Я. Арьевым в 1940 г. (рис. 1).

К поверхностным относятся частичные поражения кожи (I степень) и поражения всей ее толщи (II степень); к глубоким отморожениям отнесены повреждения всех слоев кожи плюс кожно-жировой клетчатки (III степень) и еще более глубокие холодовые повреждения тканей (IV степень).

Рис. 1. Классификация глубины отморожений (по Т. Я. Арьеву)

Отморожения начинаются с холодового поражения кожи, которое прогрессивно распространяется на более глубокие слои тканей. В большинстве случаев и более всего повреждаются конечности (рис. 2). Между зоной отморожения и неповрежденными тканями существует граница, но на ранних этапах диагностики определить ее трудно. Непораженная зона также часто бывает холодной, нечувствительной и внешне выглядит лишенной жизнеспособности. Тяжесть отморожения можно определить с достоверностью лишь через несколько дней.

Рис. 2. Схема зон патологических процессов при отморожении (по Т. Я. Арьеву):1 — зона тотального некроза; 2 — зона необратимых дегенеративных изменений; 3 — зона обратимых дегенеративных изменений; 4 — зона восходящих патологических процессов

Отморожения I степени (рис. 3). После согревания кожа становится багрово-красной или синюшной. При надавливании пораженные участки бледнеют, но быстро вновь краснеют («игра сосудов»). Чувствительность может быть снижена, из мест уколов выделяются капли алой крови. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, особенно выраженный при отморожении ушей, губ, носа, щек. Отек начинает уменьшаться с третьих суток и проходит через 5–7 дней, на коже проявляются сеть морщин, шелушение. Несмотря на легкость поражения, могут быть выраженными боль, зуд, извращения чувствительности. Обратное развитие этих расстройств может затягиваться на недели и даже месяцы. Длительно сохраняется повышенная чувствительность к холоду, нарушений движений в суставах пальцев нет, но сила мышц восстанавливается постепенно через 2–4 месяца.

Рис. 3. Отморожения I–II степени. Пострадавший спал на остановке без перчаток (около 2 час.). Температура воздуха –4 °C

При отморожении II степени (рис. 4) через несколько часов после согревания по мере нарастания отека образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. При поражении пальцев могут отторгаться ногти. Вновь выросшие ногти, как правило, недеформированы (матрикс не поражен). Заживление ран происходит самостоятельно за 2–3 недели без нагноения. Синюшность кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах могут сохраняться 2–3 месяца.

Рис. 4. Отморожения II–III степени. Найден в сугробе без перчаток, алкогольное опьянение, экспозиция неизвестна, температура воздуха –12 °C

Длительно держится повышенная чувствительность к холоду, легко возникают повторные отморожения.

Отморожения I–II степени относятся к поверхностным поражениям. Принципиальное отличие поверхностных отморожений от глубоких состоит в возможности обратного развития всех патологических изменений: поверхностные слои подвергаются десквамации; толщина и эластичность кожи полностью восстанавливаются.

Отморожения III степени (рис. 5). Пузыри могут сопутствовать и отморожениям III степени, для которых, как уже отмечалось, характерно полнослойное омертвение кожи и подкожно-жировой клетчатки. Содержимое пузырей геморрагическое; пострадавшие участки багрово-синего цвета. Характерен выраженный отек тканей, особенно на лице. Пузыри нагнаиваются, удаляются. Дно раны темно-вишневого цвета, болевая чувствительность отсутствует. Из мест укола выступает капля темной крови или плазмы.

Рис. 5. Отморожения II–III степени. Реактивный период

При правильном лечении постепенно формируется струп темного цвета; после отторжения которого образуется гранулирующая рана. Самостоятельное заживление небольших ран происходит медленно с образованием грубых деформаций. Даже после оперативного восстановления кожного покрова длительно сохраняются боли, нарушение чувствительности, тугоподвижность суставов.

При отморожении IV степени (рис. 6) помимо некроза кожи, подкожно-жировой клетчатки, происходит необратимая гибель подлежащих тканей. В раннем реактивном периоде возможны два варианта местных проявлений: с образованием геморрагических пузырей или без них. На пальцах, как правило, отмечается сухая гангрена.

При поражениях стоп некроз чаще влажный. После удаления хирургическим путем погибших тканей образуются дефекты, требующие пластического замещения.

Рис. 6. Отморожение IV степени. Рыбак-любитель, дрейфовал в лодке (затерт между льдин) 2 суток. Ветер, температура воздуха –3–7 °C

Траншейная стопа

Согревание тканей при появлении отека иногда сменяется охлаждением. Ситуационно подобное может встретиться при ведении боевых действий (кратковременный отдых у костра), в мирное время на зимней рыбалке. Клиническая картина отека как бы фиксируется на стадии уже проявившихся повреждений. К возникшим уже видимым тканевым разрушениям присоединяются новые, «невидимые» поражения скрытого периода.

Такое развитие характерно для тяжелейшей формы холодовой травмы — «траншейной стопы». Изменения более устойчивой к холоду кожи развиваются позднее, чем изменения мыщц и нервов, что определяет клиническую симптоматику.

Иммерсионная стопа

Представляет собой отморожение от действия холодной воды. Наблюдается у терпящих бедствие на море в холодное время года и вынужденных некоторое время находиться в воде. Поражение развивается и при плюсовой температуре воды (+8 °C). Клиника аналогична траншейной стопе.

Контактные отморожения

Являются редкой формой холодовой травмы. Они случаются при соприкосновении обнаженных участков тела с обладающими высокой теплопроводностью предметами, например, у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами или языком к металлическим предметам. Скрытый период при такой форме холодовой травмы отсутствует, глубина поражения может быть различной, обычно такие отморожения бывают ограниченными по площади.

Четкое деление отморожений на перечисленные формы не всегда возможно. В реальности встречаются поражения, которые по ситуации и клинике являются смешанными. Например, любитель-рыболов, оказавшийся на льдине, может получить отморожение конечностей от действия холодного воздуха и иммерсионную стопу, если промочит обувь, а плавать на льдине в ожидании спасателей МЧС придется больше суток.

Общие проявления отморожений. При поверхностных отморожениях общее состояние страдает редко. У некоторых пострадавших с отморожениями отмечается плохой сон, астения, боли в ранах, анемия. Кратковременное повышение температуры, головные боли возможны лишь при нагноении пузырей.

Аналогичная клиника при поражении III–IV степени исключительно кончиков пальцев кистей и стоп. При распространенных глубоких отморожениях конечностей, нередко сочетающихся с общим охлаждением в момент получения травмы, закономерна гнойно-резорбтивная лихорадка. При некорректном общем лечении возможны гнойные местные осложнения, истощение и даже заражение крови (сепсис). Состояние пострадавших заметно улучается после удаления некротических тканей и особенно после оперативного восстановления кожного покрова.

Общая гипотермия. Общую гипотермию определяют как состояние, связанное с понижением температуры тела до уровня менее +35 °C.

Ежегодно от общего охлаждения в США погибают около 500 человек; многие погибают во время лесных прогулок и походов, но большинство наблюдений приходится на бездомных, замерзающих в больших городах (Hauty M., et al., 1987). Общее охлаждение в целом характерно для северных регионов с холодным климатом, но оно не редкость и для более теплых областей (Danzl D., et al., 1987). Среди пострадавших, доставленных в состоянии общей гипотермии в больницу, 13 % погибают; при этом в большинстве случаев (71 %) смерть наступает на фоне сохраняющейся низкой температуры тела.

Невозможность достигнуть изотермии в ближайшие 12 часов однозначно сопряжена с летальным исходом (White J., 1982). Состояние общей гипотермии, прежде всего, зависит от выраженности и продолжительности холодового воздействия; имеют значение физическое и нервно-психическое состояния организма, а также возраст. Например, в крайних возрастных группах общее охлаждение тяжелой степени может возникать у лиц, не подвергавшихся значительному воздействию холода.

Диагноз общей гипотермии и ее глубины представляется важным, потому что он определяет схему согревания и всего неотложного лечения в целом. Поэтому с первых этапов неотложной помощи в стационаре необходимо наладить постоянный контроль температуры тела. Для этого требуется прибор, рассчитанный на измерение температуры +35 °C и ниже; стандартные термометры, обычно употребляемые в лечебных учреждениях, для этой цели не подходят. Оптимальным местом для измерения «внутренней» температуры тела признан просвет пищевода; здесь она соответствует температуре сердца и других внутренних органов. Температурные значения в полости мочевого пузыря или в прямой кишке отстают от показателей в просвете пищевода.

Классификационное разделение развившейся гипотермии по степени тяжести зависит от глубины охлаждения и выраженности клинических симптомов. В общем, признается оправданным трехстепенное разделение глубины общего охлаждения:

I степень (легкая) — 35–32,2 °C (адинамическая стадия): сознание чаще сохранено, больные сонливы, жалуются на слабость, усталость, головокружение, иногда на головную боль. Речь членораздельная, но тихая и медленная.

II степень (средняя) — 32,2–26,7 °C (ступорозная стадия): на первый план выступает резкая сонливость, угнетение сознания, нарушение речи, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики.

III степень (тяжелая) — ниже 26,7 °C (судорожная стадия): сознание отсутствует, кожные покровы бледны, синюшны, холодны на ощупь. Мышцы напряжены, резко выражен тризм (судорожное сокращение жевательных мышц). Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние — полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. Яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание поверхностное, неритмичное, пульс редкий, аритмичный, прощупывается с трудом. Зрачки сужены, реакция на свет вялая, веки полностью не сомкнуты. Непроизвольное мочеиспускание или полное недержание мочи.

Описанная клиническая картина все же не предрешает смертельного исхода в силу высокой потенциальной обратимости замерзания.