ХОЛЕРА.

Холера – острая кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери воды и минеральных веществ с рвотными массами и жидким стулом.

Особая тяжесть заболевания, высокая смертность, способность к эпидемическому и даже пандемическому распространению послужили основанием для включения холеры в группу опасных карантинных инфекций.

Возбудители холеры размножаются в тонком кишечнике человека, однако некоторое время они способны переживать, а при благоприятных условиях даже размножаться во внешней среде. Холерные вибрионы высокочувствительны к повышению температуры (при температуре 56 °C они погибают через 30 мин, а при 100 °C – мгновенно), выслушиванию, солнечному свету и дезинфицирующим веществам. При низких температурах (1–4 °C) могут сохраняться 4–6 недель и долее и даже перезимовать. Холерный вибрион высокочувствителен к большинству антибиотиков – тетрациклину, левомицетину, рифампицину, пенициллинам.

Источником инфекции при холере является только больной человек или носитель холерного вибриона (вибрионоситель). Больной холерой, выделяющий в остром периоде заболевания колоссальное количество вибрионов с испражнениями, наиболее опасен, если они попадают в открытые водоемы, используемые для питьевого водоснабжения.

Передача инфекции осуществляется главным образом через внешнюю среду. Наибольшее значение имеет водный путь инфицирования и в меньшей степени пищевой и контактно-бытовой.

Водный путь распространения холеры характеризуется взрывным характером, быстрым подъемом заболеваемости в течение нескольких дней. Заражение человека при водном пути инфицирования чаще всего происходит во время купания или при употреблении зараженной воды открытых водоемов (особенно загрязненных канализационными сбросами) для питья и других бытовых нужд.

Не менее важное значение при холере имеет и пищевой путь инфицирования. Заражение может произойти при употреблении молока, рыбы, креветок, мяса и других продуктов, содержащих холерные вибрионы.

Контактно-бытовой путь передачи инфекции возможен в случае пренебрежения санитарно-гигиеническими нормами и в настоящее время не имеет решающего значения в распространении холеры. Однако возбудитель может быть занесен руками в рот или через предметы, окружающие больного (белье, посуду, игрушки и др.).

Заболеваемость холерой в странах с умеренным климатом характеризуется, как и при других острых кишечных инфекциях, выраженной летне-осенней сезонностью.

Входными воротами инфекции является только желудочно-кишечный тракт, куда возбудитель попадает через рот с инфицированными водой, пищей или с зараженных рук, предметов обихода и т. д. Основное место размножения вибриона – тонкий кишечник. Процесс размножения сопровождается выделением большого количества токсина, ответственного за наиболее характерный для холеры диарейный синдром.

Продолжающийся выраженный диарейный синдром и частая рвота быстро приводят к токсикозу с обезвоживанием. Тяжесть состояния и клинические проявления заболевания находятся в прямой зависимости от степени обезвоживания.

Основные симптомы развития заболевания . Инкубационный (скрытый) период колеблется от нескольких часов до 5 суток, чаще – 2–3 дня.

Клинические проявления холеры у детей во многом зависят от возраста ребенка. У детей старшего школьного возраста клиника холеры практически не отличается от таковой у взрослых. Заболевание начинается остро, с появления жидкого стула, выраженной слабости и недомогания, иногда – головокружения и легкого познабливания, незначительного повышения температуры тела. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос, который начинается внезапно, чаще в ночные или утренние часы. Дефекации безболезненны, боли в животе отсутствуют или слабо выражены. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но очень быстро становятся водянистыми, обильными, мутновато-белыми, с плавающими хлопьями и по внешнему виду напоминают «рисовый отвар». Патологические примеси (слизь, зелень, кровь) чаще всего отсутствуют. В ряде случаев стул может иметь зеленоватый, желтоватый или даже коричневый оттенок. Частота стула различна – от 3 до 10 и более раз в сутки, а в тяжелых случаях стул не поддается подсчету, и жидкость постоянно вытекает из заднего прохода. Для холеры весьма характерно, что испражнения не имеют калового запаха и очень обильны (иногда до 1 л). Нередко после 3–5 дефекаций развиваются выраженные признаки обезвоживания организма. Рано появляются боли и судорожные подергивания в икроножных и жевательных мышцах, а также выраженная мышечная слабость. Резкая слабость и адинамия – один из наиболее характерных и ранних признаков холеры. Иногда слабость сопровождается головокружением.

Вслед за частым, обильным, водянистым стулом появляется обильная повторная рвота, возникает жажда – больной просит пить, но выпитая жидкость не утоляет жажду, а усиливает рвоту. Рвота чаще всего начинается внезапно, без тошноты. Вначале рвотные массы содержат остатки пищи, примесь желчи, но очень быстро становятся водянистыми и напоминают по виду «рисовый отвар», реже – «мясные помои».

Самостоятельные боли в животе в начальном периоде заболевания не характерны для холеры. Болевой синдром при холере связан главным образом с судорожным подергиванием мышц живота или с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Живот у больных холерой, как правило, втянут, безболезненный, вздутие наблюдается при нарушении перистальтики кишечника.

Неукротимая рвота и профузная диарея очень быстро (нередко уже в течение первых часов от начала заболевания) приводят к обезвоживанию организма, а затем становятся реже и могут даже прекратиться полностью, в то время как состояние больного прогрессивно ухудшается. В этом случае на первый план выступают симптомы, связанные с обезвоживанием, наиболее характерными проявлениями которого при холере являются сухость кожного покрова и слизистых оболочек, изменение облика больного, снижение упругости тканей, осиплость голоса, судороги, падение температуры, одышка, нарушение мочеиспускания.

При осмотре больного черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз («симптом очков»), общая синюшность кожного покрова, конечности холодные на ощупь, кожа собирается в складки («рука прачки»), на животе кожная складка не расправляется.

По мере развития обезвоживания судорожные подергивания жевательных и икроножных мышц становятся более продолжительными.

Несмотря на потерю большого количества жидкости и минеральных солей, сердечно-сосудистая деятельность долгое время остается удовлетворительной. Нарастание обезвоживания приводит к учащению пульса, снижению артериального давления, сгущению крови и развитию шока с необратимыми нарушениями в жизненно важных органах.

Типичные формы холеры в зависимости от степени выраженности токсикоза с обезвоживанием могут быть легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

Легкая форма характеризуется развитием обезвоживания 1-й степени (дефицит массы тела не более 3–5 %). Заболевание в этих случаях чаще начинается постепенно, испражнения имеют кашицеобразный характер, необильные, до 3–5 раз в сутки. Рвота присоединяется не всегда, и частота ее не превышает 2–3 раз в сутки. Симптомы обезвоживания и признаки нарушения динамика крови не выражены. Кожные покровы остаются обычной влажности, однако отмечается сухость слизистых оболочек полости рта, беспокоит умеренная жажда, язык обложен. Температура чаще всего в пределах нормы или повышается незначительно. При своевременно начатом лечении выздоровление наступает быстро (на 3-4-й день).

Среднетяжелую форму холеры с развитием обезвоживания 2-й степени (дефицит массы тела 6–8 %) характеризует острое начало заболевания с появления типичного «холерного» стула, а затем – рвоты. Частота стула сама по себе не определяет степень обезвоживания. Большее значение имеет объем испражнений и обильность рвоты. Выраженное обезвоживание может развиться уже при частоте стула 3–5 раз, если доминирует частая обильная рвота, и наоборот, при частоте стула до 10–15 раз и рвоте до 2–3 раз. Характерным признаком 2-й степени при холере является наличие резкой слабости, головокружения, сухости во рту, выраженной жажды, иногда – обморочного состояния. При этом кожный покров бледен, лицо покрыто потом, отмечается синюшность губ, ладоней, стоп. Судорожные подергивания мышц кратковременны и быстро (через 2–3 ч) исчезают при проведении адекватной терапии. Сухость слизистой оболочки полости рта, гортани и глотки выражена – имеют место осиплость голоса, затрудненное глотание. У детей часто заостряются черты лица, мимика становится бедной, под глазами – легкие тени. Пульс учащен, тоны сердца приглушены. Деятельность почек нарушается несущественно. При правильно проведенной терапии отмечается быстрое обратное развитие начальных симптомов обезвоживания и других клинических проявлений холеры.

Тяжелые формы холеры характеризуются развитием токсикоза с обезвоживанием 3-й степени, когда дефицит массы тела быстро достигает 8-10 % и более. Заболевание начинается остро, бурно, с очень частого (или обильного) стула типа «рисового отвара» и непрекращающейся обильной рвоты, неутолимой жажды, тянущих болей и судорог в икроножных и жевательных мышцах. Сознание сохранено, нередко дети раздражительны, возбуждены. Очень быстро (через 4–8 ч) появляются выраженные клинические признаки обезвоживания: резкая адинамия, заострение черт лица, западение глазных яблок, у детей раннего возраста западает родничок, резко выражена сухость слизистой полости рта, губы пересохшие. При прогрессировании обезвоживания наблюдается сухость глаз, слизистой оболочки гортани (осиплость голоса), пищевода – нарушается акт глотания. Появляются увеличение частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления, синюшность кожного покрова, нарушение мочеотделения, выраженная одышка. Температура тела быстро падает ниже нормы, что свидетельствует о крайней степени обезвоживания и переходе заболевания в так называемую алгидную стадию.

Алгидное состояние развивается при холере уже при дефиците массы тела в 10–12 %. При этом наблюдаются все симптомы, свойственные обезвоживанию 3-й степени, но они более выражены, и имеют место изменения функций важнейших систем организма, а именно: падение температуры тела ниже нормы, непрекращающийся судорожный синдром, общая синюшность кожного покрова, выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек не только полости рта, глаз, но и гортани, пищевода, желудка и кишечника, что клинически проявляется отсутствием голоса, затруднением акта глотания, прекращением рвоты и даже диарейного синдрома), патологическое дыхание, отсутствие мочеотделения, падение артериального давления, коматозное состояние. Такая степень обезвоживания у отдельных больных может наступить уже в первые 2–3 ч, а в большинстве случаев – в течение первых 12 ч болезни. Среди изменений, приводящих иногда к необратимому состоянию, особое место занимают острая почечная недостаточность, нарушение перистальтики кишечника и нарушение сознания.

Особенности холеры у детей раннего возраста. Холера у детей первого года жизни встречается редко. Заболевание у них начинается остро, нередко бурно, с подъема температуры тела до 38–39 °C, профузной диареи и неукротимой рвоты, выраженных симптомов интоксикации и быстрого прогрессирования обезвоживания, поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется судорогами практически всех мышц, вынужденным положением тела ребенка. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания.

Наиболее тяжело холера протекает у новорожденных и сопровождается значительным обезвоживанием с быстрым летальным исходом.

Отличительной особенностью у детей раннего возраста является более частое повышение температуры тела до высоких значений. Однако при прогрессировании обезвоживания, как и у детей старшего возраста, температура падает ниже нормы. Неврологические расстройства (вялость, адинамия, апатия и др.) наблюдаются уже в начале болезни, в то время как судорожный синдром нередко отсутствует.

Течение болезни тяжелое, что объясняется особой чувствительностью детей раннего возраста к нарушениям водно-солевого обмена.

Течение холеры всегда острое. Исход при своевременной диагностике и рано начатой адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный – очень быстро наступают улучшение в состоянии больного и выздоровление. Основная масса больных освобождается от возбудителя в течение 7-10 дней, и лишь в единичных случаях возможно длительное вибрионосительство (от 3–4 месяцев до нескольких лет). При тяжелых формах холеры и значительной степени обезвоживания, особенно у детей раннего возраста и новорожденных, несмотря на своевременную терапию, может наступить летальный исход уже в начальном периоде заболевания. Его причиной может быть и наслоение вторичной бактериальной инфекции (чаще всего – пневмонии).

Лечение. Больной холерой (или при подозрении на холеру) изолируется и госпитализируется специальной бригадой в специально оборудованные отделения или боксы. Уход за ним осуществляется обученным медицинским персоналом, одетым в специальные защитные костюмы и шлемы.

Лечение холеры у детей должно быть направленно в первую очередь на возмещение существующего дефицита массы тела, коррекцию продолжающихся потерь воды и солей со стулом и рвотой.

Для возмещения потерь жидкости при лечении холеры используют глюкозо-солевые растворы (регидрон, глюкосолан и др.), которые принимают перорально (через рот), а для внутривенного введения – растворы «квартасоль» и «трисоль». Растворы для орального использования готовятся перед употреблением, а для внутривенного введения подогреваются до 37–38 °C.

Общий суточный объем жидкости, необходимый для проведения регидратационной терапии, рассчитывается, как и при других ОКИ, по специальным таблицам или формулам.

Коррекция продолжающихся потерь жидкости проводится с учетом количества испражнений, рвотных масс и мочи, а также путем взвешивания ребенка каждые 4 ч.

Помимо регидратационной терапии проводится коррекция минеральных веществ, а также антибактериальная и посиндромная терапия. Из антибиотиков при холере используют тетрациклин, левомицетин, невиграмон, фуразолидон в возрастных дозах 5-дневным курсом.

Питание детей при холере не отличается от такового при кишечных инфекциях, протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта. Ребенок должен получать физиологическую для возраста пищу, дробно, малыми порциями (не менее 50 % от нормы), водно-чайная пауза начинается только при неукротимой рвоте.

После выписки из стационара для скорейшего восстановления организма в домашних условиях возможно проведение фитотерапии. При этом используют отвары трав (ромашки, зверобоя, лапчатки), коры дуба, граната и др. Рекомендуется курс в 1 месяц (по 1 ч. или дес. ложке 5–6 раз в день). Через каждые 10 дней травы рекомендуется менять. В этот период показана также витаминотерапия с целью восстановления функционального состояния кишечника – витамины группы С и В (юникап, центрум, супрадин, поливит и др.) курсом 10–14 дней.

Переболевших холерой выписывают из стационара при полном клиническом выздоровлении и обязательном 3-кратном отрицательном результате исследований испражнений на вибрионосительство.