СТОЛБНЯК.

Столбняк – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином одного из видов клостридий при проникновении бактерий в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, характеризующееся поражением нервной системы, приступами судорог.

Вегетативные формы бактерий малоустойчивы к воздействию факторов внешней среды – при прогревании до 80 °C погибают в течение 30 мин. Споры же столбнячной палочки за это время погибают при температуре 115 °C, а в растворе обычных дезинфицирующих средств могут сохранять жизнеспособность до 10–12 ч, в почве – многие годы (до 30 лет).

Источником инфекции являются животные и человек, в кишечнике которых обнаруживается столбнячная палочка. С фекальными массами животных, особенно травоядных, бактерия попадает в почву и рассеивается в окружающей среде. Таким образом, посредниками передачи служат фекалии и почва.

Столбняк – раневая инфекция, и заболевание возникает лишь при проникновении возбудителя в организм через раневую поверхность (травмы, ожоги, обморожения, операционные и пупочные раны и др.). Ранение стоп при ходьбе босиком настолько часто приводит к развитию столбняка, что его называют болезнью босых ног. В последние годы случаи столбняка в нашей стране чаще всего связаны с небольшими ранениями (ссадины, занозы, порезы), полученными на сельскохозяйственных работах, садовых участках, дачах и др.

У детей наиболее частой причиной заражения бывают травмы ног – ранения стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками и др. У новорожденных входными воротами служит пупочная ранка, инфицированная при нарушении правил ухода. Болеют столбняком преимущественно дети в возрасте 3–7 лет и новорожденные. Для столбняка характерна сезонность повышение заболеваемости в мае-октябре.

От человека к человеку инфекция не передается.

Заболевание столбняком развивается только после того, как споры бактерий, попавшие в поврежденные ткани, начинают превращаться в вегетативные формы, размножаться и вырабатывать токсин. Размножение возбудителя и токсинообразование происходит в месте входных ворот при снижении уровня кислорода и омертвения тканей.

Столбнячный токсин из места входных ворот инфекции распространяется по организму тремя путями: по окружающим тканям, по лимфатической системе и по нервным стволам. Токсин попадает в спинной и продолговатый мозг и поражает нервные клетки, вызывая паралич их деятельности, что клинически проявляется судорожным синдромом. Судороги могут принимать распространенный характер, при этом любые (звуковые, световые, обонятельные, тактильные и др.) раздражители могут вызывать резкое усиление (или провокацию) судорожного синдрома.

У детей раннего возраста, особенно у новорожденных, в развитии заболевания большую роль играют бактериальные осложнения и сопутствующие заболевания, наслаивающиеся вследствие ослабления различных факторов защиты организма, а также в результате выраженных дыхательных расстройств.

Основные симптомы развития заболевания. Инкубационный (скрытый) период при столбняке составляет 3-14 дней, но может укорачиваться до 1 суток или удлиняться до 1 месяца и более. Чем короче инкубация, тем тяжелее форма болезни.

Выделяют общий (генерализованный) и местный столбняк.

Местный столбняк регистрируется редко и проявляется болями и скованностью и спазмом мышц выше места входных ворот инфекции. Болевой синдром, а иногда судороги мышц в области раны, могут сохраняться в течение нескольких недель и исчезнуть бесследно. Если происходит продвижение токсина по двигательным волокнам нервов, местный столбняк переходит в генерализованный. Типичным проявлением местного лицевого столбняка являются односторонний паралич мышц лица, а иногда и мышц глазного яблока. На противоположной стороне отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели. При проникающих ранениях головы и лица, воспалении среднего уха, инородных телах в полости носа в патологический процесс могу вовлекаться черепно-мозговые нервы, чаще всего – лицевой нерв. При непосредственном влиянии столбнячного токсина на головной мозг возникают судорожные конвульсии, отличающиеся от судорог при обычном столбняке (головной столбняк).

Общий столбняк наблюдается наиболее часто. Заболевание обычно начинается остро, лишь у некоторых детей перед началом отмечаются беспокойство, раздражительность, головные боли, ухудшение аппетита. В начальном периоде могут иметь место неприятные ощущения в ране в виде жжения, покалывания, болей по ходу нервных стволов.

При остром начале первым симптомом являются судороги жевательных мышц. Спазм жевательных мышц нередко сочетается со скованностью мышц шеи, затруднением при глотании. Во время таких судорог ребенок не может открывать рот, прием пищи затруднен, речь невозможна. В тяжелых случаях зубы сжаты, и открыть рот не удается даже при помощи шпателя. Почти одновременно появляются судороги мимических мышц. Лицо больного принимает своеобразное выражение, характеризующееся состоянием одновременно возникающей улыбки и плача («сардоническая улыбка»). При этом лоб ребенка собирается в морщины, рот растянут в ширину, углы его опущены. Вместе с этим появляется затруднение глотания. Эти три симптома относятся к числу ранних и их сочетание характерно только для столбняка. Через некоторое время возникает напряжение и других групп мышц – затылочных, спины, затем начиная с 3–4 дня болезни – мышц живота и конечностей. Если преобладает тонус разгибательных мышц спины и затылочных, возникает своеобразная поза – больной лежит на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела, при напряжении и мышц нижних конечностей – вытягивается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком. В судорожный синдром вовлекаются также и мышцы глотки, дыхательных путей. Их напряжение приводит к поверхностному и учащенному дыханию, иногда к закрытию дыхательных путей, синюшности и удушью. К числу постоянных симптомов болезни относятся сильные боли в мышцах из-за их постоянного напряжения.

В начале заболевания судорожные сокращения продолжаются от нескольких секунд до 1 мин и появляются редко (1–2 раза в сутки), затем частота и продолжительность их увеличиваются. И в тяжелых случаях на высоте болезни судороги возникают от малейших раздражителей и продолжаются почти беспрерывно. Во время судорог лицо больного бледнеет, затем синеет, принимает выражение страдания, кожа, особенно лица, покрывается крупными каплями пота, вены головы и шеи набухают. Голос становится слабым или вообще пропадает, могут отмечаться непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Для столбняка характерны сильные поты, повышенное слюнотечение, увеличение частоты сердечных сокращений, мучительная бессонница, повышение артериального давления и температуры тела. В течение всей болезни полностью сохраняется сознание.

По тяжести клинических проявлений различают молниеносную, тяжелую, среднетяжелую и легкую формы.

При молниеносной форме инкубационный (скрытый) период укорачивается до 3–5 дней. Болезнь начинается внезапно, с первого дня судороги принимают генерализованный характер, очень частые (каждые 3–5 мин), сопровождаются значительным повышением температуры, выраженным учащением дыхания и сердцебиения, синюшностью кожных покровов и угрожающим удушьем. Эта форма столбняка протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи, глотки, диафрагмы. Летальный исход наступает от паралича дыхания или сердца.

При тяжелой форме клиническая картина также развивается через 12–24 ч от начала появления первых признаков болезни, отмечаются частые интенсивные судороги с повышением температуры тела, усилением сердечной деятельности и нарушением дыхания, однако, в отличие от молниеносной формы, угрожающих жизни удушья и отека легких не возникает.

Среднетяжелая форма характеризуется более продолжительным инкубационным периодом (более 8-15 дней) и медленным развитием клинических проявлений (3–4 дня). Приступы общих судорог кратковременны и не часты (несколько раз в сутки). Нарушение дыхания не сопровождается удушьем. Глотание не нарушено.

При легкой форме инкубационный период длится более 2 недель. Основные симптомы развиваются постепенно – в течение 5–6 дней. Судороги слабо выражены или вообще отсутствуют. Температура тела нормальная или повышена незначительно. Общий судорожный синдром появляется редко.

Столбняк новорожденных в настоящее время встречается редко. Заражение новорожденных происходит через пуповинный остаток в случае родов вне родильных домов, проходящих в антисанитарных условиях, при оказании помощи лицами, не имеющими медицинского образования, особенно если при перерезке и перевязке пуповины используются случайные, нестерильные предметы (ножницы, ножи, бритвы и др.) и материалы (обычные нитки и др.).

Инкубационный период чаще всего составляет 3–8 дней. Начало болезни проявляется периодическим беспокойством ребенка в связи с судорогами жевательных мышц: ребенок отказывается брать грудь, плачет, беспокоится или защемляет материнский сосок между деснами. Акт сосания становится невозможным. Вскоре появляются судороги, которые сопровождаются криком ребенка, дрожанием нижней губы, подбородка и языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Время от появления первых симптомов до возникновения судорог обычно не превышает 24 ч. Во время судорожного приступа усиливается синюшность, мышцы становятся твердыми, тело напряженным, голова запрокинута назад, лицо застывшее, со сморщенным лбом, сомкнутым ртом, закрытыми глазами и выраженными носогубными складками при опущенных углах рта. При этом руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, а кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены.

Дыхание неправильное, поверхностное, пульс слабый, частый, температура тела нормальная и только в терминальной стадии повышается до высоких значений. Отмечается быстрое падение массы тела, часто наблюдается запор. Сила судорог и частота приступов могут варьировать от непрерывных до слабовыраженных, при этом могут отсутствовать отдельные характерные симптомы.

Особенностью течения столбняка у новорожденных следует считать частое расстройство дыхания, присоединение пневмонии и удушья, а также – высокая летальность (до 50 % и выше), особенно при молниеносной форме.

Течение и прогноз. Течение столбняка всегда острое. Выраженная клиническая картина длится 2–4 недели, с 10-15-го дня болезни судороги становятся более редкими и менее интенсивными. Медленно нормализуется мышечный тонус и проходят судороги. Полное клиническое выздоровление наступает через 1,5–2 месяца от начала заболевания. Рецидивы болезни встречаются крайне редко.

Уровень смертности при столбняке у детей остается высоким и в среднем составляет 45–55 %. Неблагоприятный исход чаще всего наблюдается у новорожденных и детей грудного возраста, а также при распространенном поражении мышечной ткани, при значительном повышении температуры тела и коротком инкубационном периоде, в тяжелых случаях столбняк обычно заканчивается летальным исходом в течение 1-й недели от начала заболевания. Снижение летальности возможно лишь при своевременной госпитализации в специально оборудованные лечебные центры с хорошо обученным персоналом.

Осложнения при столбняке могут возникать в связи с основным процессом (разрыв мышц и сухожилий, пневмония, отек легких, переломы костей, вывихи и др.) или обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (бронхопневмония, сепсис и др.). В восстановительном периоде возможны деформации позвоночника, параличи черепных нервов.

Лечение. Больного с подозрением на столбняк необходимо немедленно госпитализировать. Хирургическая обработка ран, в том числе и заживших к моменту появления первых признаков заболевания, обязательна. При этом производят радикальное иссечение раны удаляют инородные тела, омертвевшие участки и создают хороший отток отделяемого. С целью ограничения поступления токсина из раны, производят ее обкалывание противостолбнячной сывороткой, а нейтрализацию циркулирующего в крови токсина проводят внутримышечным ее введением (по 1500-200 МЕ на 1 кг массы тела для новорожденных и 50 000–100 000 МЕ для детей старшего возраста).

С целью выработки противостолбнячного иммунитета вместе с сывороткой вводят подкожно столбнячный анатоксин в дозе 0,5–1 мл 3 раза с интервалом в 5–7 дней.

Для уменьшения и предупреждения судорожного синдрома больного помещают в отдельную изолированную затемненную палату и проводят противосудорожную терапию (аминазин, дроперидол, седуксен, хлоралгидрат в сочетании с противоаллергическими препаратами – димедрол, пипольфен, супрастин и др. – при легких и среднетяжелых формах болезни). При тяжелых формах столбняка применяют тубокурарин-хлорид, диплацин и другие с обязательным переводом больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Снижает повышенный тонус мышц и противосудорожное действие оказывает диазепам. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 0,1–0,2 мг/кг через каждые 3–6 ч.

У новорожденных лечение столбняка должно проводиться более активно и включать, помимо успокаивающей и противосудорожной терапии, поддержание водно-солевого баланса, интубацию трахеи и вспомогательную вентиляцию легких. При невозможности проведения этих мероприятий детям дают через каждые 6 ч пить сироп аминазина (3 мг), эликсир с фенобарбиталом (10–30 мг) или мефенезином (130–160 мг). Диазепам (сибазон) вводят внутривенно по 0,3 мг/кг, при необходимости – повторно.

Для предотвращения размножения столбнячной палочки, находящейся в омертвевших тканях, применяют большие дозы пенициллина (200 000 ед/кг массы тела в сутки) внутривенно в 6 приемов или тетрациклина в дозе 30–40 мг/кг (не более 2 г/ сутки) внутрь в 4 приема.

Большое значение в лечении столбняка имеют мероприятия, направленные на предотвращение вторичных гнойных осложнений, на нормализацию внутренней среды организма, на борьбу с повышением температуры и поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

Успешное лечение немыслимо без правильно организованного индивидуального ухода, высококалорийного питания. При сильном напряжении жевательных мышц и затруднении глотания показано питание через зонд.

Всем детям начиная с 3 месячного возраста вводят столбнячный анатоксин. Иммунизация проводится по схеме вакциной АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная) или же АДС (дифтерийно-столбнячная), АДС-М (дифтерийно-столбнячная с уменьшенным содержанием антигенов) или АС (столбнячная), содержащими в одной дозе 0,5 мл (10 ЕС) столбнячного анатоксина.

В качестве экстренной профилактики (травма, ожог и др.) у ребенка, не вакцинированного против столбняка, проводят активно-пассивную иммунизацию с использованием столбнячного анатоксина и одного из сывороточных препаратов, содержащими готовые антитела.

На введение столбнячного анатоксина возможны реакции в виде подъема температуры тела, общего недомогания в течение нескольких часов, редко – 1–2 дней.