Функциональное исследование почек.

Методы определения функционального состояния почек по относительной плотности и количеству. Здоровый организм при недостатке жидкости выделяет небольшое количество мочи высокой относительной плотности; наоборот, при избыточном поступлении жидкости в организм количество мочи увеличивается, а относительная плотность ее падает. Почки, таким образом, помогают обеспечивать постоянство внутренней среды, а именно объема и осмотической концентрации жидкостей организма. При дегидратации повышается осмотическая концентрация внеклеточной жидкости и увеличивается выделение антидиуретического гормона (АДГ), что ведет к возрастанию канальцевой реабеорбции воды. При повышенном введении жидкости в организм осмотическая концентрация внеклеточной жидкости уменьшается; в результате понижаются выделение АДГ и реабеорбция воды, что сопровождается повышением диуреза. При патологических состояниях неспособность почек создавать осмотический градиент в мозговом слое приводит к нарушению их концентрационной способности, неспособность почек резорбировать осмотически активные вещества без воды – к нарушению способности разведения. Проба Зимницкого. Основное преимущество этого метода заключается в том, что функциональное исследование почек производится в условиях обычного режима больного. Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (всего 8 порций). В каждой порции измеряют количество мочи и определяют ее относительную плотность. Сравнивая количество мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность мочи в различных порциях, судят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а относительная плотность ее – от 1,005 до 1,028. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за падения их функциональной способности. При значительной недостаточности функции почек наблюдается фиксированное снижение относительной плотности мочи (гипостенурия). Полурия в сочетании с низкой плотностью и никтурией – характерный признак функциональной недостаточности почек. Проба на разведение. Обследуемому утром натощак дают выпить 1–1,5 л воды или слабого чая в течение 30–45 мин. Затем собирают мочу каждые полчаса в течение 4 ч. Измеряют объем порций и определяют плотность. Здоровый человек в данных условиях выделяет с мочой в течение 4 ч приблизительно 75 % введенного количества жидкости, и относительная плотность мочи понижается до 1,003—1,001, причем в первых порциях диурез будет больше и относительная плотность мочи ниже. Более точным является метод, когда количество введенной жидкости перечисляют на массу тела. На 1 кг массы тела вводят 22 мл жидкости. При снижении выделительной функции почек количество мочи, выделяемое за 4 ч, значительно меньше объема введенной жидкости, плотность в порциях «монотонная», не ниже 1,006—1,007. При значительном функциональном нарушении относительная плотность во всех порциях составляет 1,009—1,011, что соответствует плотности первичной мочи. Применение пробы на разведение противопоказано при отеках, высоком артериальном давлении.

Проба на концентрацию . Вызывают дегидратацию организма: обследуемый в течение 36 ч не получает жидкости и пищи, содержащей большое количество воды. Мочу собирают с 3-часовым интервалом, всего 8 порций в течение суток. В каждой порции измеряют объем и определяют относительную плотность мочи. У здорового взрослого человека в данных условиях образуется моча, плотность которой не меньше 1,022.

Проба на концентрацию учитывается, если общий объем мочи за сутки не превышает 400 мл. Проба противопоказана при острых воспалительных процессах в почках, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, гипертонии.

О функциональном состоянии почек можно узнать, изучая состояние отдельных почечных функций: клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, канальцевого транспорта некоторых веществ (например, реабсорбции глюкозы), секреции чужеродных веществ, интенсивности выделения с мочой мочевины и электролитов. Выявить и определить степень почечной недостаточности можно, изучая концентрацию в крови мочевины, индикана, остаточного азота, креатинина, калия, натрия, кальция, магния и фосфатов.

Почечная недостаточность возникает тогда, когда масса действующей паренхимы составляет 20 % и меньше по отношению к норме. Таким образом, важное значение для оценки функционального состояния почек приобретает определение массы действующих нефронов. Мерилом массы действующих нефронов может быть максимальная реабеобция глюкозы (норма 300–500 мг/мин) и величина клубочковой фильтрации (норма 65—120 мл/мин).

Широкое применение при изучении почечных функций получил принцип оценки эффективности выделительной способности почек по величине клиренса ряда веществ, предложенный Ван-Слайком. Клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию воды можно измерить при помощи таких веществ, которые не реабеорбируются и не выделяются в канальцах. Это значит, что они попадают в мочу только путем клубочковой фильтрации. Если принять, что данное вещество, которое содержится в минутном объеме плазмы, целиком переходит в минутный объем мочи, т. е. происходит полное очищение плазмы от данного вещества, то профильтрованное количество его равно количеству, выделенному с мочой. Профильтрованное количество вещества равняется произведению величины клубочковой фильтрации (F) на концентрацию его в плазме (P); количество, выделенное с мочой, равно произведению объема мочи в минуту () на концентрацию данного вещества в моче (V), т. е. F P = U V. Из этого следует:

Величины U, V и P поддаются клиническому измерению, а по ним можно вычислить неизвестную величину F, показывающую объем плазмы, который полностью очищается от данного вещества за минуту и называется клиренсом.

Если при определении функциональной способности почек исследуется такое вещество, которое фильтруется в клубочках, не подвергаясь реабсорбции и не выделяясь в канальцах, то фактически коэффициент очищения от такого вещества равен величине клубочковой фильтрации. На основе этого Реберг предложил пробу для исследования величины фильтрации по эндогенному или экзогенному креатинину.

Если принять, что содержание креатинина в плазме крови и клубочковом фильтрате одинаковы, то можно определить, во сколько раз концентрируется клубочковый фильтрат, проходя через канальцы, т. е. не только определить величину реабсорбции, а именно процент реабсорбированной воды:

У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 5—125 мл. Процент же реабсорбированной воды равен 98,5—99.

Пробу Реберга можно проводить как с нагрузкой (т. е. с дополнительным введением) креатинином и жидкостью, так и без нагрузки. Чаще применяется второй вариант. У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают или в течение 2 ч, или в течение суток, тщательно измеряют диурез и определяют содержание креатинина, а затем, пользуясь полученными данными, по приведенной выше формуле рассчитывают величину клубочковой фильтрации и процент реабсорбции.

При развивающейся почечной недостаточности постепенно снижается клубочковая фильтрация, иногда до крайне малых величин (5–1 мл/мин). Канальцевая реабсорбция изменяется в меньшей степени, снижаясь при выраженной почечной недостаточности до 80–60 %.

Вещества, которые не только фильтруются в клубочках, но и секретируются в канальцах, дают так называемый смешанный клиренс, например фильтрационно-секреционный. Такой клиренс позволяет оценить работу почек в целом, а не отдельные их функции. Клиренс некоторых веществ (дидраст, фенолрот, парааминогиппуровая кислота – ПАГ и др.) настолько высок, что практически приближается к величине почечного кровотока, т. е. к количеству крови, которое за 1 мин проходит через почки; таким образом, по клиренсу этих веществ можно определить величину почечного кровотока.

Определение клубочковой фильтрации имеет больше клиническое значение и является одним из самых распространенных методов количественного исследования почечных функций. Прогностическая ценность метода возрастает при динамическом его использовании. Так, стойкое снижение клубочковой фильтрации до 40–50 мл/мин на протяжении 1,5–2 лет после острого гломерулонефрита позволяет говорить о переходе болезни в хроническую стадию.