Глава 19. Ответы на вопросы по медикаментозному лечению атеросклероза.

– Я прошел диспансеризацию, в анализе крови выявлен повышенный холестерин – 7,2. Надо ли его снижать?

Информация о том, что общий холестерин повышен, мало что дает для выбора тактики лечения. Необходим более подробный анализ – исследование фракций холестерина. Для этого надо сдать анализ крови на липидограмму, то есть определить концентрацию в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), после чего определяется коэффициент атерогенности (КА). Это и есть интересующий нас показатель. В норме он ниже 3. Если у вас он повышен, то, как правило, надо начинать лечение, даже если общий холестерин в норме.

Иногда бывают случаи, когда при значительном повышении общего холестерина КА меньше 3, тогда лечение не требуется.

Одна из моих пациенток сдала биохимический анализ крови во время диспансеризации по месту работы. Все анализы оказались в норме, кроме общего холестерина. Его концентрация составляла 7,9 ммоль/л что сильно встревожило пациентку, ведь норма составляет 5,2 ммоль/л. Я рекомендовал сдать кровь на липидограмму, результаты которой оказались обнадеживающими. Оказалось, что холестерин повышен за счет ЛПВП – липопротеидов, выводящих холестерин из кровеносного русла и препятствующих росту атеросклеротических бляшек. Коэффициент атерогенности составлял 1,3. Естественно, пациентка в лечении не нуждалась. Остается добавить, что она выглядела значительно моложе своих лет, ведь благоприятный липидный спектр замедляет старение.

К сожалению, такие случаи – скорее исключение, чем правило. Поэтому с большой долей вероятности могу сказать, что при повышенном общем холестерине чаще всего приходится назначать лечение.

– Я сдал кровь на липидограмму, выявлено повышение холестерина, коэффициент атерогенности 3,6. Что делать?

Первое и обязательное мероприятие – соблюдение диеты. Диета, рекомендованная Европейским обществом кардиологов, описана в главе 18.

Надо отметить, что диета, направленная на снижение уровня холестерина, как правило, малоэффективна. Это не значит, что ею можно пренебречь, но помните, что без применения лекарственных препаратов обычно не обойтись.

В повседневной практике обычно используются две группы препаратов – статины и фибраты, дополнительным средством, усиливающим их действие, является эзетимиб (эзетрол).

К современным статинам относятся розувастатин (крестор), аторвастатин (липримар, торвакард), симвастатин (зокор).

Действие статинов направлено на торможение выработки холестерина печенью, а крестор снижает еще и уровень триглицеридов. Вторым, но не менее важным эффектом статинов является уплотнение липидной бляшки, что препятствует развитию закупорки кровеносного сосуда.

Около 3 лет назад ко мне обратился мужчина 70 лет с жалобами на обмороки. На УЗИ сосудов шеи выявлена крупная рыхлая бляшка, перекрывающая значительную часть просвета общей сонной артерии. Больной осмотрен сосудистым хирургом, рекомендовано оперативное лечение, от которого больной категорически отказался. Начато лечение большими дозами статинов и плавиксом. Пациент получал 40 мг крестора в сутки. В течение всего последующего периода наблюдения потери сознания не возобновлялись, а на УЗИ, выполненном через 4 месяца после начала лечения, было видно, что бляшка значительно уменьшилась в размерах, поверхность ее стала гладкой, что снизило риск инсульта.

Что касается фибратов, эти препараты назначаются при повышении уровня триглицеридов. Мой опыт наблюдения за пациентами, принимающими фибраты, невелик. Это связано с тем, что препараты этой группы обычно вызывают выраженные побочные эффекты, которые проявляются ухудшением самочувствия либо изменением биохимических анализов крови.

– В какое время суток надо принимать статины?

Обычно статины принимают вечером после ужина. Это связано с тем, что пик выработки печенью холестерина приходится на ночное время. Крестор отличается от всех других препаратов этой группы тем, что его можно принимать в любое время, хотя я предпочитаю назначать его все-таки вечером.

– Как долго надо принимать статины?

Повышенная концентрация холестерина в крови – глубоко укоренившееся нарушение обмена веществ. Вылечить его невозможно, поэтому статины назначаются пожизненно либо до тех пор, пока лечащий врач не сочтет нужным отменить их из-за развития побочных эффектов. Прекращение приема препаратов приводит к возвращению уровня холестерина на исходный уровень, правда, происходит это не сразу, а в течение трех недель.

Среди пациентов чрезвычайно распространено ошибочное мнение, что статины – препараты курсового приема. Приняв 1–2 упаковки, они прекращают лечение, особенно если при контрольном анализе крови цифры холестерина оказываются нормальными. Сдав повторно анализ крови на липидограмму спустя какое-то время, можно убедиться, что холестерин возрос до прежнего высокого уровня.

Пациентам, удивленным подобными результатами, я обычно привожу такую аналогию. Если вы захотели вскипятить чайник, то зажигаете под ним газ. Вскоре он закипит, после чего можно заварить чай и выключить газ. Вы же не удивитесь, если на следующий день он остынет до температуры окружающей среды. Для того чтобы поддерживать чайник горячим все время, газ выключать нельзя. Так и с приемом статинов – пока вы их принимаете, они выполняют свою работу, а при их отмене концентрация холестерина увеличивается.

– Я забыл принять таблетку статина. Что теперь будет?

Ничего страшного не случится. Кратковременный перерыв в приеме статинов не приводит к отрицательным последствиям. В клинической практике считается, что человек соблюдает режим приема препаратов правильно, если он принимает не менее 85 % назначенных ему лекарств. Следовательно, примерно раз в неделю можно пропустить прием препарата без каких-либо заметных последствий. Конечно, специально этого делать не надо, лучше, если регулярный прием лекарств войдет в привычку.

– Совместимы ли статины с алкоголем?

Нет. Статины резко усиливают повреждающее воздействие алкоголя на печень, поэтому их совместный прием крайне нежелателен. Если вы планируете употребление алкоголя по случаю какого-то праздника, в тот день прием статина надо пропустить. Если же вы не можете отказаться от регулярного употребления алкоголя, статины лучше не принимать.

– Могут ли статины приносить вред?

Любое лекарство может вызывать нежелательные эффекты. Статины – не исключение. В литературе описаны случаи рабдомиолиза – патологии мышечной ткани, которая чаще всего проявляется болью или слабостью в мышцах. Иногда встречаются аллергические реакции.

В целом можно сказать, что статины относятся к относительно безопасным препаратам, и подавляющее большинство людей переносят их хорошо. Мой опыт назначения статинов с последующим контролем состояния составляет несколько сотен наблюдений. Несколько раз пришлось отменить статины из-за развития аллергических реакций. Было несколько случаев ухудшения биохимических анализов крови, в частности повышения активности трансаминаз, правда, обычно это происходило на фоне сочетания приема алкоголя и статинов. Один из пациентов, принимавший максимально возможную дозу аторвастатина (80 мг), был вынужден снизить ее из-за выявленной высокой концентрации в крови креатинфосфокиназы – мышечного фермента, повышение которого может говорить о начинающемся рабдомиолизе. Правда, мышечных болей и каких-либо других симптомов он не ощущал.

В общем, мой опыт показывает, что статины переносятся лучше большинства других групп препаратов, и развитие побочных эффектов от них – скорее исключение, чем правило.

– Правда ли, что снижение холестерина может вызвать расстройства психики, депрессию, рак?

Этот вопрос задают мне все чаще, видимо, из-за того, что в Интернете опубликовано множество статей, утверждающих, что снижение холестерина приносит вред здоровью.

Не буду спорить с тем, что холестерин – необходимое для организма вещество, которое используется для синтеза гормонов и других целей. Мне ни разу не приходилось видеть пациентов, у которых под воздействием лечения холестерин снижался до столь низких цифр, которые могли бы быть опасны для организма.

Но что же делать с утверждениями, что снижение холестерина в крови повышает риск наркомании, алкоголизма, депрессий, инсультов, онкологических заболеваний? Действительно, у людей с низким холестерином чаще возникают эти состояния. Но они появляются не от снижения холестерина, а наоборот – у алкоголиков, наркоманов, онкологических больных холестерин снижается из-за плохого питания.

Недавно меня попросили посмотреть на дому пациента 53 лет, который вышел из 9-месячного (!) запоя, все это время он практически не ел. Он не умер от голода только потому, что водка довольно калорийна и частично компенсировала энергетические затраты организма. Конечно, последний испытывал недостаток витаминов, белков и других жизненно необходимых веществ, что отразилось в биохимическом анализе крови, который я взял у пациента в тот день. Однако холестерин у него был снижен, причем липидный спектр оказался исключительно благоприятен.

Здесь уместно вспомнить нашумевшее в свое время исследование, в котором сделан такой парадоксальный вывод, что умеренно пьющие люди живут дольше, чем непьющие. Когда у людей, участвовавших в исследовании, поинтересовались, почему же они совсем не пьют, оказалось, что им не позволяет здоровье. Неудивительно, что продолжительность их жизни оказалась ниже, чем у здоровых людей, позволявших себе умеренные количества алкоголя.

Опыт наблюдения за пациентами, которые принимают препараты для снижения холестерина, однозначно свидетельствует о том, что качество и продолжительность их жизни существенно возрастает.