Инсулинотерапия.

Показания к назначению инсулина.

Общими для всех больных диабетом показаниями к назначению инсулина являются:

• сахарный диабет 1-го типа;

• появление ацетона в моче, диабетическая кома;

• значительное похудание;

• возникновение инфекционных заболеваний;

• оперативное вмешательство;

• беременность и лактация;

• отсутствие эффекта от применения других методов лечения.

Для лечения пациентов с сахарным диабетом 1-го типа назначение инсулина является обязательным.

Виды инсулина.

Вы должны знать, что инсулин инсулину рознь.

Инсулин получают методом экстракции из поджелудочных желез свиней (свиной инсулин) или путем химической модификации свиного инсулина (полусинтетический инсулин). Свиные и человеческие по лусинтетические инсулины уступают по качеству человеческим генноинженерным инсулинам.

Инсулины различаются по длительности действия.

Существуют инсулины ультракороткого действия (хумалог, новорапид), начинающие действовать

примерно через 15 минут. Максимальный эффект достигается через 0,5–2 часа, воздействие длится около 3–4 часов. Инсулин ультракороткого действия вводят непосредственно перед приемом пищи. Допускается введение инсулина во время и непосредственно сразу после еды.

Инсулины короткого действия (актрапид МС и НМ, инсуман рапид, хумулин R, инсулрап SPP) начинают действовать через 30 минут. Максимальный эффект наступает через 1–3 часа, длительность воздействия – около 6–8 часов. Инсулин короткого действия вводят за 30 минут до еды.

Инсулины средней продолжительности действия (монотард НМ, инсуман базал, протафан, хумулин Н) начинают действовать примерно через час (монотард НМ – через 4 часа), максимальный эффект достигается в среднем через 4–7 часов (для инсуман базала – через 3–4 часа); длительность воздействия – около 18–20 часов.

Инсулины длительного действия (ультратард НМ, хумулин ультра-лента), начинающие действовать примерно через 4 часа, дают максимальный эффект через 10–16 часов; длительность воздействия – около 28 часов.

В настоящее время при назначении пролонгированных инсулинов предпочтение отдается инсулину гларгин (лантус). Лантус представляет собой беспиковый аналог человеческого инсулина длительного действия, однократное введение которого обеспечивает 24-часовой базальный гликемический контроль.

Попытки создания препаратов инсулина, вызывающих стойкую компенсацию диабета при минимальном количестве инъекций, привели к появлению двухпиковых препаратов инсулина (комбинированного действия). Такие препараты представляют собой различную комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия (НПХ или изофана, протофана, базаль-инсулина).

Инсулины комбинированного действия могут содержать разные инсулины короткого и пролонгированного действия: 10 % инсулина короткого действия (регуляр или нормаль) и 90 % инсулина НПХ или изофана (или 20 % инсулина короткого действия и 80 % изофана, или 30 % на 70 %, или 40 % на 60 %).

Инсулины для шприц-ручек (пенфилы, катриджи или баллончики), содержащие инсулин человека комбинированного действия: берлинсулин-Н-10/90, берл инсулин-Н-20/80, берлинсулин-Н-30/70 и берлинсулин-Н-40/60. В числителе указано содержание в процентах инсулина короткого действия, а в знаменателе – процентное содержание инсулина средней продолжительности действия.

Препараты инсулина человека комбинированного действия в пенфилах: микстард 10 НМ, микстард 20 НМ, актрафан НМ или микстард 30, микстард 40 НМ и микстард 50 НМ (цифрой обозначается процентное содержание инсулина короткого действия).

Для того чтобы результаты от введения инсулина были оптимальными, следует придерживаться ряда принципов (правил).

Принципы инсулинотерапии.

Перечислим принципы инсулинотерапии.

1. Непрерывность.

2. Оптимальное соотношение диеты, физической активности и дозы инсулина.

3. Необходимость постоянной коррекции дозы инсулина в зависимости от потребностей организма.

4. Самоконтроль. Больной диабетом 1-го типа дол

жен знать, что на данном этапе развития медицинской науки нет иного способа лечения заболевания, кроме возмещения дефицита собственного инсулина инсулином, вводимым извне. Это лечение должно проводиться непрерывно в течение всей жизни больного.

Ранее говорилось о том, что несоблюдение диеты и режима физической активности повышает уровень глюкозы. Именно этим обусловлен второй принцип инсулинотерапии.

По мере прогрессирования заболевания и возникновения осложнений потребность в вводимом инсулине может изменяться. Кроме того, простудные заболевания, стрессы, психологические нагрузки, да и целый ряд других всевозможных факторов (например, испуг или травма), которых невозможно избежать, могут привести к необходимости изменения дозы.

Наконец, постоянный контроль уровня сахара позволит вам, с одной стороны, избежать передозировки, а с другой – предотвратить возникновение гипогликемии (резкого падения сахара в крови).

Существуют различные виды инсулинотерапии.

Виды инсулинотерапии.

Инсулинотерапия бывает:

• традиционная;

• интенсифицированная;

• аппаратная.

Традиционная и интенсифицированная инсулинотерапия предусматривают введение инсулина шприцем или шприц-ручкой (различные схемы введения рассмотрены ниже). Возможно введение инсулина с помощью специальных аппаратов (инсулиновой помпы, инсулинового насоса).

Инсулиновые насосы имеют и преимущества (максимальная имитация физиологической секреции инсулина, невозможность передозировки), и недостатки (нельзя использовать, если больные подвержены частым простудам и т. д.). Вопрос об использовании специальных аппаратов должен решать только врач.

Вы должны помнить, что недостаточно серьезное отношение к инсулинотерапии (несоблюдение условий хранения инсулина, неправильное введение) может привести к развитию различных осложнений.

Осложнения при инсулинотерапии.

Существуют пять основных видов осложнений.

1. Гипогликемия.

2. Феномен Сомоджи.

3. Аллергические реакции.

4. Липодистрофии.

5. Отечные состояния.

Под гипогликемией понимают острые состояния (вплоть до потери сознаниия), связанные с передозировкой инсулина, нарушениями диеты, тяжелыми физическими нагрузками, нерегулярным приемом пищи. Реже гипогликемия возникает при переходе на другой вид инсулина, употреблении алкоголя.

Феноменом Сомоджи называется состояние, когда у больного диабетом вследствие хронической передозировки инсулина происходит чередование гипогликемических (преимущественно ночью) и гипергликемических (повышение сахара) состояний. Подобное осложнение возможно при дозах инсулина, превышающих 60 единиц в сутки.

Аллергические реакции на инсулин могут носить общий характер (слабость, зуд, высыпания на коже, лихорадка, отеки или желудочно-кишечные расстройства), либо местный характер (покраснение и уплотнение в месте введения инсулина).

Развитие липодистрофий характеризуется полным отсутствием жира в подкожной клетчатке. Возникновение этого осложнения связано с травматизацией вследствие многократного раздражения нервных окончаний при инъекциях, а также с иммунными реакциями в ответ на введение чужеродных белков и кислых pH препаратов инсулина.

Как вводить инсулин?

При обычном применении инсулин вводится подкожно. При оказании неотложной помощи больному диабетом – внутривенно или внутримышечно. Разные места для инъекций обладают различной скоростью всасывания инсулина. Целесообразно вводить инсулин короткого действия в подкожную клетчатку живота, а инсулин средней продолжительности действия – в клетчатку ягодиц или бедер. Рекомендуемая техника введения инсулина предусматривает выполнение инъекции глубоко в подкожную клетчатку под углом в 45° или 90°. Кроме того, рекомендуется ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области.

Сколько инсулина вводить?

Ответ на этот вопрос следует искать только вместе со своим лечащим врачом! Суточная потребность в инсулине может существенно изменяться. Менять дозу инсулина необходимо на основании данных контроля уровня сахара в крови в течение суток. Доза будет различной у больного с только что возникшим диабетом и у пациента с длительно протекающим заболеванием. В случае декомпенсации углеводного обмена дозу нужно увеличить.

При расчете дозы инсулина следует помнить, что у здорового человека вырабатывается 30–40 единиц инсулина в день. У больного диабетом доза инсулина должна быть больше. Так, в первые годы болезни (1–3 года) количество инсулина ориентировочно должно быть не больше 0,3–0,4 единиц инсулина в день на 1 кг веса больного. Позднее, начиная с 4-го года, вводят несколько больше – около 0,5–0,7 единиц на 1 кг веса, но не более 1 единицы.

В среднем считается, что у больного диабетом суточная потребность в инсулине составляет 0,7–0,8 единиц на 1 кг.

Какой режим инсулинотерапии предпочтительнее?

Выбор режима инсулинотерапии и подбор адекватной дозировки должен осуществляться только врачом!

Незначительная коррекция дозировки может осуществляться самостоятельно, однако и здесь будет не лишним посоветоваться со своим доктором.

Вам необходимо знать, какие существуют схемы, какие преимущества у одних схем перед другими.

Прежде всего запомните, какую схему применять не следует. Нельзя вводить инсулин один раз в сутки (имеется в виду инсулин пролонгированного действия). В этом случае распределение препарата на протяжении суток будет неравномерным. Какое-то время его будет не хватать (сахар повысится), а на пике действия, напротив, возможно резкое снижение сахара (гипогликемия). Такой режим введения инсулина – путь к быстрому развитию хронических осложнений и скорой инвалидности. К большому сожалению, в российской глубинке еще встречаются больные, получающие такой бездумный вид терапии.

Среди многочисленных схем введения препаратов инсулина, предложенных в различные годы, в настоящее время рекомендуются следующие.

СХЕМА 1

Утром перед завтраком вводят инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности действия. Перед ужином – только инсулин короткого действия, на ночь (в 22 или 23 часа) – инсулин средней продолжительности действия.

СХЕМА 2

Инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, на ночь (в 23 часа) – инсулин длительного действия.

СХЕМА 3

Инсулин длительного действия утром, инсулин короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином.

СХЕМА 4

Наиболее удачным представляется следующий вариант инсулинотерапии. Перед завтраком, перед обедом и перед ужином вводится инсулин короткого действия, а перед сном – пролонгированный инсулин.

Основная задача инсулинотерапии – это максимальная имитация секреции инсулина здорового человека. Этим требованиям лучше всего отвечает интенсифицированная инсулинотерапия.

На рис. 2 представлена схема базисно-болюсного режима введения инсулина. Инсулин короткого действия (ИКД) вводится непосредственно перед приемами пищи, а в 22:00 вводится пролонгированный (Л) инсулин.

Рис. 2. Базисно-болюсный режим введения инсулина

В каждом конкретном случае возможно видоизменение режима инсулинотерапии. Возможен, например, вариант, когда перед завтраком вводится комбинация инсулинов короткого и пролонгированного действия, перед обедом и перед ужином – только инсулин короткого действия и пролонгированный инсулин перед сном.

ВНИМАНИЕ! Вводимая доза инсулина должна распределяться таким образом, чтобы 2/3 суточной дозы приходились на инъекции перед обедом и завтраком, и только 1/3 суточной дозы – на инъекции перед ужином и сном. Это необходимо для профилактики ночных гипогликемий.

При использовании схемы, включающей четырехкратное введение инсулина короткого действия, суточная доза его должна быть распределена следующим образом: перед завтраком необходимо ввести 35 %, перед обедом – 25 %, перед ужином – 30 % и перед сном (в 23:00) – 10 % (то есть в соотношении 3,5:2,5:3:1).

Необходимо очень ответственно подходить к изменению дозировки инсулина. Прежде всего, нельзя делать этого без особой нужды, в порядке эксперимента.

Рис. 3. Зависимость риска гипогликемии от степени повышения дозы инсулина

Не следует менять дозу инсулина более, чем на 2–4 единицы сразу. Особенно это важно, когда речь идет об изменении дозы пролонгированного инсулина, вводимого на ночь (рис. 3). При выполнении инъекции в 23:00 максимальное действие инсулина приходится на период от 03:00 до 05:00. Обратите внимание на то, как меняется кривая действия инсулина в зоне повышенного риска гипогликемии при изменении дозы всего на 2 единицы.

Когда и на сколько увеличивать дозу вводимого инсулина? Вам поможет следующий пример.

Разовые инъекции инсулина короткого действия следует выполнять в зависимости от уровня сахара в крови.

• При сахаре в крови 11–12 ммоль/л нужно ввести обычную дозу + 2 единицы (если делаете инъекции перед едой).

• При сахаре 13–15 ммоль/л – обычную дозу + 4 единицы.

• При сахаре 16–18 ммоль/л – обычную дозу + 6 единиц.

• При сахаре более 18 ммоль/л – обычную дозу + 8 единиц.

Наконец, надо помнить, что максимальная разовая доза введенного инсулина, которая может всосаться, составляет для инсулина короткого действия 20 единиц, пролонгированного действия – 40 единиц.

Необходимо кратко коснуться аппаратной инсулинотерапии, в которой для введения инсулина используют инсулиновые насосы. При этом удается достигнуть наиболее полной имитации физиологической секреции инсулина, и, следовательно, достигается хорошая компенсация углеводного обмена.

Аппаратная инсулинотерапия позволяет добиться снижения уровня гликированного гемоглобина на 2–6 % и избежать образования больших депо инсулина в организме, так как аппарат вводит ровно столько инсулина, сколько необходимо в данный момент для коррекции уровня сахара крови. Важно, что при использовании инсулиновых насосов применяется только один вид инсулина, имеются возможности для самостоятельной корректировки терапии, а условия жизни могут меняться по усмотрению больного.

Считается предпочтительным использование инсулиновых насосов при лечении больных с плохо контролируемым диабетом (отсутствием эффекта от интенсифицированной терапии), при беременности, протекающей с явлениями токсикоза с рвотой, после хирургического удаления поджелудочной железы. Кроме того, инсулиновые насосы показаны больным, которые не ощущают симптомов гипогликемии или имеют феномен «утренней зари».

Вместе с тем использование инсулиновых насосов противопоказано целому ряду больных диабетом, а именно: больным, страдающим психическими заболеваниями, находящимся в состоянии депрессии, подверженным частым инфекционным заболеваниям, не имеющим мотивации к лечению, а также лицам, которые не могут самостоятельно контролировать уровень сахара в крови.

Кроме того, нельзя назначать этот вид терапии пациентам, не имеющим опыта многократного введения инсулина, больным с длительностью заболевания менее двух лет, а также в тех случаях, когда больной не имеет возможности своевременно обратиться к эндокринологу.

Рассмотрение других направлений терапии диабета (лечение хронических заболеваний и самообучение) временно отложим, поскольку они сходны при лечении диабета 1-го и 2-го типов.

Самоконтроль.

Вопрос самоконтроля имеет наиважнейшее значение. Правильный самоконтроль оказывает существенную помощь в достижении компенсации и профилактике осложнений.

К сожалению, сегодня использование глюкометра (портативного прибора для определения сахара крови) в домашних условиях с целью контроля за уровнем гликемии – удовольствие не из дешевых. Тест-полоски к нему стоят дорого. Эти факторы принуждают многих экономить, чего делать как раз и не следует.

ВНИМАНИЕ! Для больного сахарным диабетом 1-го типа на ранних стадиях заболевания, когда еще нет хронических осложнений, самостоятельное определение сахара в крови необходимо производить ежедневно, с частотой 3–4 раза в день.

Такой же режим самоконтроля должен соблюдаться в период декомпесации углеводного обмена (при ухудшении состояния). Измерение глюкозы в крови следует производить перед приемом пищи, еще до введения инсулина короткого действия. Иногда измерение сахара в крови проводят через 2 часа после приема пищи.

ВНИМАНИЕ! Самостоятельно изменять дозу инсулина короткого действия и количество пищи можно только в том случае, если вы знаете величину сахара в крови, определенного пе ред едой, и знакомы с методикой подбора доз инсулина.

Необходимо ежегодно делать общий анализ крови и мочи, выполнять исследование липидов (холестерин, триглицериды), снимать электрокардиограмму. Кроме того, при каждом посещении врача необходимо измерять артериальное давление и осматривать стопы.

Если у вас диагностированы хронические осложнения сахарного диабета (например, диабетическая ретинопатия или диабетическая полинейропатия) или имеются другие хронические заболевания, то вопрос о необходимой частоте обследования решается с лечащим врачом в индивидуальном порядке.