Глава 12. Можно ли не болеть атеросклерозом?

Атеросклероз – первичные изменения в стенках артерий.

Атеросклероз (от греч. athera – кашица и sclerosis – затвердение, уплотнение) – наиболее частое заболевание артерий, связанное со старением организма. В большинстве экономически развитых стран именно атеросклероз и связанные с ним инсульты и инфаркты являются в настоящее время главной причиной смертности в пожилом возрасте. Однако даже в группах стран с примерно одинаковым уровнем экономического развития разброс показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний очень велик – от 100 до 1 000 случаев на каждые 100 тыс. человек в год. Поэтому ученые, естественно, пытались связать эти расхождения не с экономикой, а с другими особенностями жизни людей.

Заболеваемость атеросклерозом имеет достаточно четко выраженную корреляцию с возрастом, что ставит этот комплекс сердечно-сосудистых патологий в разряд типичных признаков старения. Атеросклероз почти в два раза чаще развивается у мужчин, чем у женщин, и это явление также требует объяснения. Атеросклероз затрагивает многие, но далеко не все артерии, и различия в степени уязвимости разных артерий очень велики. У одних людей склеротические изменения развиваются в основном в артериях мозга, у других – в коронарных артериях, снабжающих кровью сердечную мышцу. Иногда склерозом поражаются артерии ног или сосуды почек. В то же время склероз легочных артерий малого круга кровообращения или склероз артерий верхних конечностей и печени – явления очень редкие. На первом месте по частоте и интенсивности морфологических изменений, типичных для атеросклероза, находятся грудная и брюшная аорта и сонные артерии. Такой выборочный характер атеросклероза требуют требует отдельного объяснения для каждой группы артерий. Малый, легочный, круг кровообращения функционирует в условиях очень низкого кровяного давления, оно почти вдвое ниже тех значений, которые показывают приборы на артериях рук. Это позволяет предположить, что артериальная гипертония является важным фактором риска по атеросклерозу. Кроме того, легочная артерия несет в легочные альвеолы кровь, обедненную кислородом и обогащенную углекислотой из тканей. Этот факт привел к появлению теории о перекисном повреждении свободными радикалами как первопричине развития атеросклероза. Атеросклероз значительно чаще встречается у людей курящих, чем у некурящих. Поэтому курением нередко объясняют разницу в частоте атеросклероза у мужчин и женщин. В большинстве случаев такие объяснения применимы к вторичным признакам заболевания, то есть к сложным патологиям, возникающим не в стенках, а в просветах артерий и осложняющим кровообращение. Первичные признаки атеросклероза можно отнести к нормальным возрастным изменениям. Они состоят в кальцификации аорты и артерий в результате отложения нерастворимых фосфатных солей кальция между волокнами двух белков – эластина и коллагена, придающих стенкам артериальных сосудов эластичность и прочность. Кальцификация артерий приводит к утолщению их стенок и меняет оптимальные пропорции между эластином и коллагеном. В аорте молодых людей содержится, в расчете на сухой вес, 0,4% солей кальция. К 40 годам содержание фосфатов кальция в стенке аорты увеличивается до 2%, а к 80 годам – до 6 – 7% [1]. В артериях разных органов процесс кальцификации происходит с разной интенсивностью. В течение сотен лет существования патологической анатомии именно кальцификация стенок артерий считалась главной причиной атеросклероза. Другие теории атеросклероза стали появляться лишь в последние 50 – 60 лет.

Сам по себе склероз стенок артерий прогрессирует очень медленно и не ведет к инфарктам или к инсультам. Высокая эластичность молодой аорты обеспечивает лучшую координацию работы сердца и кровеносной системы. При выбросе крови из сердца в аорту она расширяется, снижая общее кровяное давление в артериальной системе. Возвратное сжатие аорты способствует проталкиванию крови в кровеносную систему, снижая таким образом разницу между нижним и верхним показателями кровяного давления. Эта амортизация резких сердечных сокращений ослабляется в результате кальцификации и уменьшения эластичности стенок аорты. Однако в последние десятилетия исследователи обнаружили в артериальной системе человека много других возрастных изменений, создающих иные проблемы для кровообращения. В результате в дополнение к универсальной и ранее общепринятой кальцификационной теории атеросклероза было предложено еще несколько, но ни одна из них не получила пока всеобщего признания. Поскольку современная медицина и фармакология разрабатывают все новые и новые средства для лечения и профилактики атеросклероза, то в рекламе их услуг и продукции на передний план соответственно выдвигается та или иная теория его возникновения.

Борьба с атеросклерозом и связанными с ним патологиями поглощает большую часть тех финансовых средств, которые выделяются на медицинское обслуживание населения. Тем не менее, во многих странах, в том числе в России и Украине, число людей с признаками развитого атеросклероза и сердечно-сосудистая смертность не сокращаются, а растут. Это привело к появлению еще одной, стрессовой теории атеросклероза, в пользу которой свидетельствует множество фактов. Важно также отметить, что атеросклероз – это патология, характерная в основном для человека. У короткоживущих лабораторных животных (мышей и крыс) атеросклероз не является типичным возрастным изменением. У крупных домашних животных, например у лошадей, доживающих до глубокой старости, стенки артерий накапливают много изменений, характерных для атеросклероза, – они утолщаются, теряют эластичность, кальцифицируются. Однако ни патологических изменений в просветах артерий, ни атеросклеротических бляшек, затрудняющих кровоток, у лошадей почти не наблюдается. Инфаркты и инсульты не являются распространенной причиной смертности старых домашних животных. У людей атеросклероз тоже может ограничиться нормальными возрастными изменениями в стенках артерий без появления атеросклеротических бляшек, затрудняющих кровообращение и создающих риск тромбоза, инсультов и инфарктов. Отсутствие резко выраженных патологий кровообращения значительно увеличивает шансы на долгожительство.

Атеросклероз – изменения в просветах артерий.

Изменения в стенках сосудов можно отнести к относительно универсальным признакам старения. Стенки артерий состоят из нескольких слоев клеток. Внутренняя поверхность артерии образована клетками эндотелия, которые представляют собой почти плоские клетки эпителиальной ткани (tunica intima), скрепленные волокнами белка эластина. Гладкость внутренней поверхности облегчает циркуляцию крови. Второй, более толстый, слой образован клетками гладкой мускулатуры, сокращения которых позволяют расширять или сужать просвет артериальной трубки. В этот слой встроены окончания моторных нервных волокон, импульсы которых вызывают сокращения и расслабления мышечных клеток. Наружный слой артериальной стенки состоит из плотно переплетенных между собой коллагеновых и эластиновых волокон соединительной ткани и клеток, способных синтезировать эти белки.

Развитие атеросклероза. Слева – здоровая артерия, справа – атеросклероз (больная артерия с формирующейся бляшкой). Мышечные клетки образуют выступ, моноциты атакуют жировые отложения и тромб, просвет сужен.

Артерии в разных органах имеют множество индивидуальных особенностей строения. Просветы между клетками и волокнами артерий заполнены особой жидкостью. На гладкой внутренней поверхности артерий, не создающей никаких проблем для циркуляции крови в молодом возрасте, при старении могут появляться выпуклости, вокруг которых начинают постепенно, иногда годами, формироваться так называемые атеросклеротические бляшки в виде более или менее плотных утолщений интимы, сокращающих просвет сосуда. Причем такие бляшки (plaques) возникают не на всем протяжении артерий, а преимущественно в определенных местах. Эти бляшки могут быть мягкими и плотными, разного цвета, формы и размеров. Существует ряд различных теорий об их происхождении. Атеросклеротические бляшки состоят в основном из клеток гладкой мускулатуры промежуточного слоя стенки артерии, которые, проталкиваясь через просветы в эпителии в результате делений, образуют выступ. В межклеточном пространстве этих бляшек накапливаются коллаген, кальций (в форме белка атерокальцина), липиды и холестерин. Появление таких бляшек затрудняет свободный кровоток. Однако реальная угроза жизни возникает только в том случае, когда к изменениям в артериях добавляются биохимические и цитологические изменения самой крови. Наиболее опасными из них являются нарушения взаимодействия всех элементов свертывания крови: тромбоцитов, тромбина, фибриногена и еще около 20 различных белков и ферментов. В нормальных условиях эта сложная система существует для быстрой остановки внутренних и внешних кровоизлияний при частых повреждениях мелких и мельчайших сосудов-капилляров. Стенки капилляров, артериальных или венозных, очень тонкие и легко повреждаются при механическом давлении. Всем известные подкожные синяки – это внутренние кровоизлияния, вызванные разрывами капилляров. Однако в местах разрывов быстро образуются тромбы, сложные сгустки белков, которые блокируют повреждения альвеол и капилляров, останавливая кровотечение. При наследственных нарушениях систем свертывания крови возникают разные формы гемофилии, болезни, опасной для жизни. Очень мелкие тромбы, которые иногда образуются в крови и без разрыва капилляров, быстро растворяются и поглощаются лимфоцитами, макрофагами, моноцитами и другими иммунными клетками крови, которые, играя роль санитаров, или мусорщиков, «проглатывают» мелкие тромбы и разрушают их ферментами и окислением. Благодаря этим клеткам постепенно рассасываются и исчезают внутренние кровоизлияния и подкожные синяки. Иногда мелкие тромбы могут блокировать капилляры. Заблокированный капилляр также может рассосаться, и вместо него образуется новый. Капиллярная система способна к регенерации. Новые капилляры развиваются в жировой ткани, в заживающих ранах и даже в раковых опухолях. Опасны более крупные тромбы, которые, образуясь в артериях или в венах, могут закрыть просвет артерий и лишить притока кислорода участок той или иной ткани, то есть привести к закупорке сосуда, или тромбозу. Снижение эластичности стенок артерий и альвеол и образование атеросклеротических бляшек, уменьшающих просвет артерий, увеличивают риск тромбоза. В этом случае становятся опасными для жизни и более мелкие тромбы. Именно тромбозы, лишающие доступа кислорода и омертвляющие какие-то участки сердечной мышцы или мозга, являются причиной инфарктов или инсультов. При закупорках очень мелких сосудов или капилляров возникают менее опасные микроинфаркты или микроинсульты, которые иногда могут остаться незамеченными.

Возрастные изменения иммунной системы также увеличивают риск атеросклероза. Атрофия вилочковой железы (тимуса), которая неизбежно происходит как морфогенетическое изменение к 35 – 40 годам, уменьшает популяцию тимоцитов и некоторых форм лимфоцитов. Это ослабляет способность иммунной системы очищать кровь от тромбов и липидно-холестериновых отложений в атеросклеротических бляшках. Мягкие атеросклеротические бляшки могут лопаться, и их частицы тоже способны блокировать просветы артерий.

Развитие атеросклероза может ускоряться при снижении в крови концентрации основных антиоксидантов, присутствующих в жидких средах – сыворотке крови, лимфе и др. Главными из этих антиоксидантов являются трипептид глютатион, дипептид цистеинглицин и аминокислота цистеин. Благодаря наличию в них сульфгидрильной группы SH они имеют свободную валентность и способны нейтрализовывать реактивный кислород. С возрастом синтез этих антиоксидантов снижается и в то же время в крови появляется аналог цистеина – гомоцистеин, повышенные концентрации которого повреждают клетки эндотелия внутренней поверхности артерий и стимулируют формирование атеросклеротических бляшек. Дефицит двух витаминов группы B, пиридоксинов и фолиевой кислоты ускоряет этот процесс. И этот факт, подтвержденный в серии исследований, заложен в основу гомоцистеиновой теории атеросклероза. В клетках эпителия может происходить полиплоидизация, создающая выпуклость гладкой поверхности. С другой стороны, соматические мутации в клетках гладкой мускулатуры могут нарушать ритм их делений и образовывать выросты из эпителия. Такое множество причин образования атеросклеротических бляшек и их цитологическое и биохимическое разнообразие делают каждый случай атеросклероза достаточно уникальным. Атеросклероз сопровождает все генетические синдромы ускоренного старения – детскую прогерию, синдром Дауна, синдром Вернера, гиперхолестеринемию, наследственный диабет, гомоцистеинурию и др. Сводить многие причины атеросклероза лишь к наличию «плохого» холестерина – это сильное рекламное упрощение.

Столь сложная физиология атеросклероза, очень большое количество факторов риска и уникальность индивидуальных особенностей заболевания создают большую зависимость сердечно-сосудистой смертности от климатических, экономических, этнических, социальных и даже от эмоционально-психических факторов. Но это, в свою очередь, свидетельствует и о том, что уровень смертности от таких болезней можно снизить, контролируя разнообразные внешние условия, включая, естественно, и питание.

Факторы риска атеросклероза.

Курение, неумеренное потребление алкоголя, ожирение, отсутствие физических нагрузок при сидячем образе жизни, работа по сменам, в том числе в ночные часы, гипертония, сахарный диабет, наследственный и приобретенный, стресс или эмоциональное перенапряжение, бессонница и неправильное питание – все это факторы риска атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут начинаться в относительно раннем возрасте. Атеросклероз достаточно быстро развивается у заключенных в тюрьмах и концлагерях, независимо от возраста и качества питания. От 50 до 75% американских солдат и офицеров, погибших во время войн в Корее и Вьетнаме, имели, по данным результатов вскрытия, достаточно развитый атеросклероз [2, 3]. Это объяснялось постоянным стрессом и бессонницей в условиях экспедиционной войны и непривычного климата. Атеросклеротические бляшки в том или ином количестве обнаруживаются у одного из шести молодых американцев и в настоящее время [4]. Давно установлено, что сердечно-сосудистая заболеваемость у водителей лондонских автобусов в два раза выше, чем у кондукторов тех же автобусов. Это объясняется не только тем, что кондукторам приходится больше двигаться, но и тем, что работа водителя требует большого нервного напряжения. Атеросклероз развивается сравнительно часто у пилотов, авиационных диспетчеров, машинистов поездов, водителей такси, шахтеров и учителей средних школ. Атеросклероз мозговых артерий характерен преимущественно для работников умственного труда при переутомлении и недостатке сна. Среди британских государственных служащих чиновники, занимающие руководящие посты, умирают от сердечно-сосудистых заболеваний втрое реже, чем рядовые клерки-исполнители. В американском геронтологическом журнале была опубликована статья о проведенном недавно исследовании «Семейные факторы и риск ранних сердечнососудистых заболеваний». Результаты этого исследования говорят о том, что вероятность инсультов и инфарктов в возрасте 50 – 60 лет положительно коррелирует с числом разводов и повторных браков. Вторичный брак увеличивал риск инфарктов, тогда как потеря супруга повышала риск инсультов. Реже всего ранние сердечно-сосудистые заболевания встречались в стабильных супружеских парах и у мужчин и женщин, никогда не вступавших в брак [5].

Этнические факторы.

В медицинской литературе нередко можно найти публикации об исследованиях зависимости частоты разных форм атеросклероза от этнических и расовых особенностей населения. Сердечно-сосудистая смертность относительно редко встречается у эскимосов, бедуинов-кочевников, папуасов Новой Гвинеи, коренных жителей Антильских островов, Новой Каледонии и Французской Полинезии. В годовых отчетах ВОЗ в число стран с исключительно низким уровнем сердечно-сосудистых заболеваний (составляющим лишь 10 – 15% американского или среднеевропейского) попали Эквадор, Гондурас, Гватемала, Никарагуа, Панама, Перу и Мексика. Во всех этих странах больше половины населения относится к уникальным этническим группам, которые доминировали там до колонизации Америки европейцами. В тех государствах Южной Америки, где преобладают представители европейской расы, уровень развития атеросклероза значительно выше. В Аргентине, например, 87% населения составляют переселенцы из Европы, и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний там выше, чем в Канаде. Относительно низкая смертность от этих заболеваний отмечается, по статистике ВОЗ, в мусульманских странах, а также в Индии и Китае. Однако публикуемые данные весьма приблизительны, поскольку в перечисленных странах причины смертности не регистрируются врачами, религиозные или культурные обычаи не разрешают проводить медицинские обследования умерших. Наиболее надежные результаты можно получить лишь в том случае, когда исследования этнических различий по атеросклерозу проводятся в пределах одной многонациональной страны или большого города. В Нью-Йорке, например, сердечно-сосудистая смертность максимальна среди черного населения и минимальна среди азиатов. Выходцы из Европы занимают промежуточное положение [6].

В Великобритании в настоящее время проживает около ста этнических групп, и между ними нет очень резких различий по экономическому положению. Все жители Великобритании имеют одинаковый доступ к бесплатному и высококачественному государственному медицинскому обслуживанию. Около тридцати пяти лет назад британские службы здравоохранения обратили внимание на то, что у британских граждан индийского происхождения смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50% выше средней для всей страны. Особенно высокий уровень заболеваемости атеросклерозом регистрировался у выходцев из Бангладеш, Южной Индии и северо-западных индийских штатов Пенджаб и Гуджарат. По традиционным факторам риска (курение, чрезмерное потребление животных жиров, уровень содержания холестерина в крови, физическая активность, ожирение, гипертония и др.) представители этой расы были в лучшем положении, чем коренные британцы. Это противоречило всем теориям атеросклероза. Изучение обмена веществ у жителей Лондона индийского происхождения показало, что у них значительно чаще, чем у других этнических групп обнаруживаются диабет-2 и инсулиновые аномалии. Поэтому у них наблюдались большие амплитуды колебаний уровня глюкозы в крови [7]. Это определялось наследственной предрасположенностью, а не характером их диеты. Такая же закономерность была прослежена во всех местах расселения индийской диаспоры – в Сингапуре, Южной Африке и на Тринидаде. В результате этого исследования диабет-2, инсулиновые аномалии и нестабильность уровня глюкозы в крови были добавлены к факторам риска атеросклероза. Парадоксально, что у индийцев, живущих в самой Индии и, особенно, в Бангладеш, атеросклероз и сердечно-сосудистая смертность не являются серьезной проблемой. Там среди главных причин смертности пока еще преобладают инфекционные и паразитические заболевания. Однако в этих странах в течение столетий население не обеспечивалось оптимальным питанием и получало очень мало животных белков. И это сформировало, путем отбора, такие особенности обмена веществ, которые приспосабливают его к скромным местным вегетарианским диетам, в основном из натуральных злаков и овощей. Эти особенности пока что не изменились, поэтому организм индийцев не обеспечивает эффективную переработку разнообразных продуктов питания, производимых в изобилии пищевой индустрией западных стран.

Социально-политическая география атеросклероза.

Атеросклероз считается болезнью, характерной, прежде всего, для населения относительно богатых и экономически развитых стран. Более того, распространение атеросклероза, за некоторыми исключениями типа «французского парадокса», коррелировало с ростом благосостояния наций и даже с развитием медицинского обслуживания. Такая картина имеет достаточно простое объяснение. В прошлом, примерно до 1950 г., основной причиной смертности в Европе и в Северной Америке, как и в большинстве других стран мира, были инфекционные и паразитические заболевания, среди которых доминировали пневмония, туберкулез, малярия, желудочно-кишечные инфекции и множество других. Очень высокой была также детская смертность. От обычного сезонного гриппа в Англии умирало больше людей, чем от инсультов. Основной пик смертности в Европе и в США приходился на людей в возрасте 50 – 60 лет. Появление антибиотиков и пестицидов для борьбы с инфекциями и паразитами, бесплатное универсальное медицинское обслуживание, тотальные вакцинации детей и улучшение гигиены, наряду с улучшением условий жизни и питания – все это способствовало увеличению средней продолжительности жизни на 10 – 15 лет. В результате на первое место в структуре смертности вышли хронические функциональные заболевания более позднего возраста: атеросклероз, инфаркты, рак, диабет-2, остеопороз, артрит и др. Успехи в лечении этих болезней достигались труднее и обходились дороже, поскольку для этого требовались более сложные лекарства постоянного применения. Рост средней продолжительности жизни замедлился, но продолжался. К настоящему времени европейские страны и США оказались на пороге нового периода, когда начинают преобладать патологии еще более позднего возраста, характерные для людей 80 – 90 лет: болезнь Альцгеймера и другие возрастные аномалии мозга (или центральной нервной системы), саркопения, или атрофия мышц, потеря слуха, катаракты, глаукомы и ряд других. Ликвидация бактериальных инфекций привела к распространению вирусных, прежде всего гепатитов и СПИДа, для борьбы с которыми пока нет надежных средств. Очень сильно выросли бюджетные затраты на медицинское обслуживание, достигнув в Западной Европе 10%, а в США 18% ВВП.

За последние двадцать лет политическая и экономическая география Европы сильно изменилась. На пространстве Восточной и Центральной Европы, бывшего СССР и бывшей Югославии возникли 20 новых государств, которые достаточно радикально реформировали свою политическую и экономическую системы. В процессе этих реформ – с их «шоковой терапией», приватизацией, ликвидацией государственных социальных гарантий, ростом безработицы и снижением общего уровня жизни – медицинское обслуживание населения не входило в число приоритетных задач. Резко ухудшилось пенсионное обес печение престарелых граждан. Смертность населения сдвинулась на более ранний возраст. Изменилась и структура заболеваемости. ВОЗ ежегодно регистрирует по национальным отчетам структуру заболеваемости и смертности почти во всех странах мира. В прошлом именно ежегодники «World Health Report» давали основание делать вывод о корреляции атеросклероза и сердечно-сосудистой смертности с экономическим развитием стран и с уровнем потребления животных жиров. До 1990 г. эксперты ВОЗ считали недопустимо высоким уровень сердечно-сосудистых заболеваний, при котором от них ежегодно умирали больше 500 человек на каждые 100 тыс. жителей. В 1980 – 1985 гг. этот уровень превышался только в двенадцати странах мира, причем европейских. Наихудшие показатели были в Восточной Германии (ГДР), где от инсультов и инфарктов умирало ежегодно 730 человек на каждые 100 тыс. жителей. Следом шла Венгрия (702 человека), за ней Австрия (663). В ФРГ положение было несколько лучше, чем в ГДР, но она тоже входила в число тех двенадцати стран, где рубеж в 500 человек был перейден. В эту же группу входил и Советский Союз, в котором смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляла 550 человек на каждые 100 тыс. жителей.

К 2000 – 2002 гг. распределение сердечно-сосудистых заболеваний на евразийском пространстве сильно изменилось. В странах Европейского Союза смертность от них снизилась на 10 – 15%, тогда как в странах Восточной Европы и бывшего СССР она продолжала расти. Мировой рекорд по сердечно-сосудистой смертности принадлежал в 2002 г. Болгарии – 994 случая на каждые 100 тыс. жителей. Атеросклероз был там причиной 66% общей смертности. В России в 2002 г. этот показатель тоже был очень высоким – 909. В 2004-м он снизился до 892 и в 2007-м до 800. Неожиданно сильно выросла смертность от инфарктов и инсультов в странах Прибалтики: в 2004 г. она составила 700 – 800 случаев на каждые 100 тыс. населения. Это почти вдвое превышало показатели Дании и Финляндии, хотя потребление животных жиров в этих странах было намного выше, чем в Литве или в Эстонии. Так что реальная картина противоречила холестериновой теории атеросклероза. Еще более неожиданным оказался взлет сердечно-сосудистой смертности в Грузии – с 580 на каждые 100 тыс. населения в 1995 г. до 914 в 2002-м [8]. Животные продукты составляли в очень скромной диете грузин лишь 18% общего баланса калорий, что было в три раза ниже скандинавского уровня. Следует вспомнить, что в прошлом Грузия гордилась хорошим здоровьем своих граждан и считалась мировым центром долголетия. Тогда ученые объясняли это благоприятным горным климатом, наличием минеральных водных источников, потреблением йогурта мацони и обилием овощей, фруктов и красного вина в традиционной грузинской диете.

Ни одной из теорий атеросклероза нельзя объяснить такой рост сердечно-сосудистой смертности, распространившийся также на страны бывшей Югославии, Средней Азии и на Монголию. Никакой связи с холестерином, гомоцистеином, инсулином или тромбином здесь нет. В новых государствах, выделившихся из состава бывших федераций, оказались разрушенными системы здравоохранения, всеобщей диспансеризации, санэпиднадзора, а также вся медицинская наука. Прекратили существование бесплатные дома отдыха и санатории, кардиодиспансеры и кардиологические кабинеты в поликлиниках, где проводились регулярные обследования. Резко снизились расходы на здравоохранение через бюджет. В Грузии расходы на здравоохранение снизились к 2001 г. до 22 долларов на каждого жителя, в Украине – до 34, в Сербии – до 90, в России – до 128 долларов. Многие государственные больницы стали частными. В странах ЕС расходы на здравоохранение в это время продолжали расти. В том же 2001 г. они составили в Германии 2 412 долларов на человека в год, в Великобритании 1 900. Для лечения сложных сердечно-сосудистых заболеваний были разработаны новые эффективные хирургические методы замены и обхода (bypass) пораженных атеросклерозом коронарных артерий. В США в год проводилось около 400 тыс. операций такого типа и почти миллион более простых операций по очистке артерий от атеросклеротических бляшек. В России подобные операции могли проводиться лишь в правительственных больницах для ограниченного числа пациентов.

Рост частоты сердечно-сосудистых заболеваний в странах, которые переживают этап реформ, сопровождающихся ликвидацией привычных социальных гарантий, ростом безработицы и снижением жизненного уровня населения, свидетельствует в пользу эмоционально-стрессовой теории атеросклероза. Эту теорию поддерживает, в частности, профессор Евгений Чазов, директор крупнейшего в Европе Кардиологического центра в Москве. Он считает, что рост сердечных заболеваний коррелирует прежде всего с ростом депрессии. Депрессия, в свою очередь, ведет к увеличению числа курящих, к злоупотреблению алкоголем и к наркомании.

Глобальный экономический кризис, начавшийся в 2008 г., станет объективной проверкой этой теории. В течение 2008 – 2010 гг. безработица в США и Европе выросла в три раза. Уровень жизни населения заметно снизился. С 2010 г. в странах ЕС стали сильно сокращаться бюджетные расходы на здравоохранение. В некоторых странах повышен возраст выхода на пенсию, а размеры пенсий уменьшены. Повсеместно растут все виды налогообложения. Пока еще нет цифр, показывающих, как эти кризисные процессы отражаются на общем здоровье населения, особенно пожилых групп. Однако период сокращения государственных бюджетов, который продлится не менее 6 – 7 лет, может повторить ту же динамику сердечно-сосудистой смертности, которая наблюдалась в странах Восточной Европы и бывшего СССР. Можно лишь надеяться, что очень резких негативных сдвигов в состоянии здоровья населения западных стран удастся избежать.

Атеросклероз и диета.

Теорию, объяснявшую атеросклероз повышенным содержанием животных жиров и холестерина в диете, стали воспринимать как догму примерно с 1960 г., хотя прямых доказательств найдено не было (см. гл. 8). У этой теории оказалось много противников, особенно во Франции и в скандинавских странах, где население традиционно потребляет много именно животных жиров. Традиционные объяснения «французского парадокса» высоким уровнем потребления красного вина могли удовлетворить рядового человека, но не специалиста-диетолога. В связи с этим была предпринята попытка проанализировать с помощью компьютера полный профиль потребления продуктов питания за период 1964 – 1978 гг. в двадцати двух богатых странах, входивших в Организацию экономического сотрудничества и развития (OECD). Кроме стран ЕС, в нее входили США, Япония, Австралия, Канада и Новая Зеландия. Результаты этого анализа были опубликованы в 1981 г. [9]. Сравнение проводилось по 50 основным продуктам питания. Британский эксперт Стефен Сили (Stephen Seely) сопоставил полученные данные с показателями смертности от коронарного атеросклероза и инфарктов у пожилых мужчин в возрасте 65 – 74 лет по статистике ВОЗ на 1983 г. Сили поставил перед собой задачу установить положительные или отрицательные корреляции между уровнем смертности от инфарктов и потреблением тех или иных продуктов питания. Для определения корреляций он взял только случаи смерти от инфарктов пожилых мужчин, так как именно для них эта причина является наиболее частой. Инсульты, по которым Япония имеет худшую статистику по сравнению с Европой, не рассматривались. Полная положительная корреляция выражалась цифрой 1, отсутствие корреляции – нулем, а отрицательная корреляция – знаком минус. Я привожу здесь выборку из полученных результатов.

Коэффициент корреляции между смертностью пожилых мужчин в возрасте 65 – 74 лет от инфарктов и потреблением различных продуктов питания в восьми странах OECD, четырех с наивысшим уровнем смертности (Финляндия, Ирландия, Великобритания и Швеция ) и четырех с минимальной смертностью (Испания, Португалия, Франция и Япония) [10]

Из таблицы видно, что бобовые культуры, овощи, свежие фрукты, рыба, растительные жиры и вино имеют резко отрицательную корреляцию по атеросклерозу. Потребление этих продуктов, возможно, снижало частоту инфарктов. Корреляции – это еще не прямые доказательства, а лишь основа для предположений. Мясо птицы показало большие преимущества перед свининой или говядиной. Растительные масла оказались полезнее для сердца и сосудов, чем животные жиры. Вино – намного полезнее пива. Интересна реабилитация яиц, богатых жирами и холестерином. Больше всего яиц потребляли во Франции (77,6 г в день) и Японии (44 г в день), а меньше всего – в Финляндии и Ирландии (25 и 32 г соответственно). Положительная корреляция по сливочному маслу могла оказаться случайной, так как в Японии, Португалии и Испании его почти не потребляли. Бобовые культуры положительно отличались от злаков. Возможно, это связано с высоким уровнем содержания в бобовых витамина В6. Главной неожиданностью для С. Сили оказалось максимальное значение положительной корреляции между частотой инфарктов и уровнем потребления молока. Сравнения уже не по восьми, а по всем двадцати двум странам ОЕСD показали линейную зависимость между потреблением молока, в расчете на белок, и смертностью мужчин от инфарктов в возрасте 65 – 74 лет. Потребление свежего молока в Финляндии, Ирландии, Великобритании, Новой Зеландии, Дании, Норвегии и Швеции было в четыре раза выше, чем в Японии, и в два раза выше, чем в Италии, Испании, Португалии и Франции. Смертность от инфарктов у пожилых мужчин в северных странах Европы также была в 2 – 4 раза выше, чем в южных. Анализируя эти результаты, Сили предположил, что отрицательное действие молока на людей пожилого возраста может определяться комбинацией лактозы с кальцием. Эти два компонента молока, полезные для растущего детского организма, оказывались вредными для пожилых. Свой вывод Сили сформулировал в виде кальциевой теории атеросклероза [11].

Кальций в диете и атеросклероз.

Кальций выполняет в организме множество функций, но главная из них состоит в образовании костных тканей. У многих людей, не имеющих серьезных физических нагрузок, скелет начинает терять кальций даже при оптимальном его содержании в диете. Потеря кальция костями – это типично возрастное изменение, связанное с уплотнением соединительной ткани костей и с уменьшением просветов между волокнами коллагена, в которых откладываются кристаллы кальция в форме гидроапатита. У женщин потеря кальция может ускориться после менопаузы и перейти в остеопороз. Теряемый костями кальций частично откладывается в стенках кровеносных сосудов, ускоряя атеросклероз [12]. Потребность в кальции у взрослого человека составляет около 300 мг в сутки. В пожилом возрасте она снижается до 230 – 240 мг. В коровьем молоке содержится около 130 мг кальция на 100 мл. Это в четыре раза превышает содержание кальция в женском молоке. Телята растут намного быстрее, чем младенцы человека, и им требуется больше кальция. Подсчитано, что с молочными продуктами (молоко, йогурт, сыр, творог и др.) при обычной западноевропейской диете человек поглощает от 300 до 800 мг кальция в сутки. Если учесть наличие кальция и в других продуктах питания, то его поступление в организм значительно превышает потребности человека, особенно в пожилом возрасте. Кальция очень много в листовых овощах, например в шпинате. Однако избыточный кальций из овощей и многих других продуктов не усваивается в кишечнике. Организм человека и животных выработал приспособление, которое регулирует усвоение кальция из пищи лишь в оптимальном количестве. Разные соединения кальция всасываются через стенку кишечника только под влиянием особого белка из группы альбуминов, который выполняет функцию носителя для перехода через стенку тонкого кишечника. Этот белок синтезируется в печени. Его синтез регулируется витамином D. Если уровень этого белка снижается, кальций не всасывается и выделяется с остатками пищи. Таким образом регулируется концентрация кальция в крови, которая не должна превышать 5 мг на 100 мл [13]. Но это регулирование эффективно действует для всех источников кальция, кроме молока.

У новорожденных млекопитающих регулирующие механизмы еще не развиты, они появляются позже, при переходе на самостоятельное питание. Но эволюция позаботилась о том, чтобы все компоненты материнского молока полностью усваивались. Поглощение кальция из молока стимулируется лактозой – молочным сахаром. Этот специфический только для молока дисахарид обеспечивает абсорбцию кальция через стенку кишечника простой диффузией. Когда младенцев отлучают от груди, лактоза в диете исчезает. К этому времени формируется другая регуляция усвоения кальция. Но в современном человеческом обществе это природное приспособление игнорируется. Молоко, коровье, буйволиное, козье или овечье, остается частью повседневной диеты, особенно в западных странах. В результате в организм попадает избыточный кальций – прежде всего с жидким молоком. В йогурте, сырах или в твороге лактозы уже обычно нет, и усвоение кальция из них регулируется, как и из всех остальных продуктов. Избыток в крови кальция, попадающего с молоком, с трудом удаляется через почки из-за его плохой растворимости. В 1950-х годах пытались лечить язву желудка потреблением больших объемов молока. От этой практики вскоре отказались, когда обнаружилось, что у пациентов развивается коронарный атеросклероз и образуются камни в почках [14].

У людей пожилого возраста кальций откладывается не только в стенках артерий, но и в склеротических бляшках. Иногда кальций в форме труднорастворимого апатита составляет до 50% сухого веса таких бляшек. На долю холестерина в кальцифицированных бляшках приходится лишь 3% сухого веса. Кальциевая теория атеросклероза и возможная связь высокого уровня сердечно-сосудистых болезней в западных странах с излишним потреблением кальция с молоком остается предметом дискуссий до настоящего времени.

Витамины против атеросклероза.

Витамин C, или аскорбиновая кислота, важен для синтеза коллагена. Дефицит витамина C нарушает синтез коллагена прежде всего в кровеносных сосудах, снижая их прочность. Одним из первых признаков цинги является кровотечение десен из-за лопнувших капилляров. Инсульты и инфаркты возникают при авитаминозе C в результате разрывов сосудов, а не закупорки их тромбами. Непосредственно для процессов кроветворения необходимы витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Однако наиболее прямая связь с атеросклерозом идентифицируется в физиологии с возможным дефицитом витамина В6, который представлен комплексом из трех соединений – пиридоксина, пиридоксалола и пиридоксиамина. Дефицит витамина В6 в экспериментах с животными приводил к анемии из-за задержки синтеза гема гемоглобина и к ускорению атеросклероза, так как возникали аномалии в синтезе глютатиона, ведущие к накоплению гемоцистеина, токсичного для эндотелия кровеносных сосудов. Витамин В6 – это кофактор метаболизма аминокислот. Он важен для очень многих реакций аминокислотного обмена, и синтез глютатиона – лишь одна из них. Витамин В6 взаимодействует с ферментом трансаминазой, который присутствует в цитоплазме всех клеток.

Гомоцистеиновую теорию атеросклероза ученые продолжают проверять опытным путем на животных, в том числе и на обезьянах, поскольку у человека атеросклероз сосудов зависит от очень многих факторов. Однако существование этой теории уже привело к неоправданным рекомендациям увеличивать ежедневные дозы витамина В6. Гомоцистеин является промежуточным продуктом обмена аминокислот, регулярный контроль за его концентрацией в крови крайне труден, поэтому не вошел в медицинскую практику.

Ежедневная потребность человека в витамине В6 определена ВОЗ в 2 мг в сутки или 0,015 мг на каждый грамм белка в диете [15]. Пиридоксин и его производные встречаются почти во всех растительных и животных продуктах. Их много в бобовых, особенно в зеленых стручках, где идет интенсивный синтез белков. Витамин В6 образуется и в микрофлоре кишечника человека. Типичных авитаминозов по пиридоксину вне экспериментальных условий, не было описано. Тем не менее, фармакологическая промышленность увеличила производство препаратов витамина В6 в явно завышенных дозах – 25 и 50 мг.

По данным недавних исследований качества питания пожилых людей в возрасте 72 – 76 лет в некоторых странах ЕС, содержание витамина В6 в крови оказалось ниже оптимального у 27% мужчин и 42% женщин [16]. Это объяснялось не недостаточным содержанием этого витамина в диете, а тем, что при старении нарушаются конверсия пиридоксина в коэнзим и взаимодействие его с трансаминазами. Снижалась при старении и активность самих трансаминаз в различных органах. В этом случае вполне оправданной была рекомендация увеличить пожилым людям дозу витамина, особенно если они живут в домах для престарелых.

Однако с витамином В6 повторилась та же история, что и с витаминами С и Е, – началось внедрение в практику мегадоз в 200, 250 и 300 мг в сутки, якобы для продления жизни. Некоторые биотехнологические компании США, например Life-Extension Foundation во Флориде, начали выпускать капсулы по 1 000 и 2 000 мг. Эти дозы оказались токсичными и вскоре были запрещены. В России в настоящее время продается комплексный витаминный препарат «Рикавит», разработанный киевским Институтом геронтологии. Он содержит витамины С, РР, В2 и В6. Ежедневная доза витамина В6в «Рикавите» составляет 20 мг.

Атеросклероз – это, по существу, комплекс разных болезней, аномалий и возрастных изменений. Одной только витаминной терапии недостаточно для его профилактики. Около 10 – 15% обследованных в различных институтах долгожителей не имели выраженных признаков атеросклероза и симптомов каких либо серьезных болезней сердца. Нормальное кровоснабжение мозга также может сохраняться до глубокой старости. Как болезнь атеросклероз, в отличие, например, от рака, является продуктом человеческой цивилизации. Профилактикой атеросклероза следует заниматься в течение всей жизни.

Литература.

1. Milch R. A. Matrix properties of the aging arterial wall // Monographs in the Surgical Sciences. 1965. Vol. 2. No. 4. P. 261 – 341.

2. Enos W. F., Holmes R. H., Beyer J. Coronary disease among US soldiers killed in action in Korea // JAMA. 1953. Vol. 102. P. 1090 – 1093.

3. McNamara J. J., Molot M. A. et al. Coronary artery disease in combat casualties in Vietnam // JAMA. 1971. Vol. 216. P. 1185 – 1187.

4. Murat E., Tuzcu M. D. High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults. Evidence from intravascular ultrasound // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 2705 – 2710.

5. Zhang Z. Marital history and the burden of cardiovascular disease in midlife // The Gerontologist. 2006. Vol. 46. P. 266 – 270.

6. Sacco R. L., Kargman D. E. et al. Race-ethnicity and determination of intracranial atherosclerotic cerebral infarction // Stroke. 1995. Vol. 26. P. 14 – 20.

7. Marmot M. G., McKeique P. Coronary heart disease and diabetes in South Asians // MRC NEWS: Medical Research Council. 1989. No. 45. P. 12 – 13.

8. The World Health Reports. 2002 – 2008. Geneva.

9. OECD (Organization for Economic Co-operation and Development) 1981: Food Consumption Statistics, 1964 – 1978. Paris.

10. Seely S. Is calcium in Western diet a major cause of arterial disease: A statistical study // International Journal of Cardiology. 1988. Vol. 20. P. 183 – 192.

11. Seely S. Is calcium excess in Western diet a major cause of arterial disease? // International Journal of Cardiology. 1991. Vol. 33. P. 191 – 198.

12. Gupta G., Aronow W. S. Atherosclerotic vascular disease may be associated with osteoporosis or osteopenia in postmenopausal women // Archives of Gerontology and Geriatrics. 2006. Vol. 43. P. 285 – 288.

13. Perez A. V., Picotto G. et al. Minireview on regulation of intestinal calcium absorbtion // Digestion. 2008. Vol. 77. P. 22 – 34.

14. Seely S. The connection between milk and mortality from coronary heart disease // Journal of Epidemiology and Community Health. 2002. Vol. 56. P. 958.

15. Vitamin B-6: Its Role in Health and Disease / Reynolds R. D., Leklem J. T. (Editors). New York: Alan R. Liss, 1985.

16. Wielen van der R. P., Lowik M. R. et al. Vitamin B-6 malnutrition among elderly Europeans: The SENECA study // Journal of Gerontology. 1996. Vol. 51A. P. B417 – B424.