Диагностика стенокардии.

Лабораторное обследование.

Лабораторное обследование включает в себя множество различных исследований, которые можно разделить на две группы. Одна группа анализов проводится всем пациентам, у которых подозревают стенокардию; другая группа анализов – это исследования, которые проводят выборочно, по определенным показаниям.

Первая группа: клинический анализ крови, определение липидов крови, исследование уровня глюкозы натощак, уровня креатинина и мочевины, аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Вторая группа: определение маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ и тропонины), уровня гормонов щитовидной железы, тест на толерантность к глюкозе, исследование уровня С-реактивного белка и липопротеина «а», аполипопротеина А1, аполипопротеина В, гомоцистеина, гликированного гемоглобина, мозгового натрийуретического пептида.

Объем исследования в каждом конкретном случае назначается лечащим врачом индивидуально. Полученная информация позволяет судить о возможных причинах ишемии, факторах сердечно-сосудистого риска, а также оценить прогноз заболевания.

Так, например, исследование таких показателей, как уровень глюкозы натощак, тест на толерантность к глюкозе и гликированный гемоглобин, позволяет выявить или исключить наличие сахарного диабета.

Определение уровня гормонов щитовидной железы помогает диагностировать заболевания щитовидной железы[51].

Такие тесты, как определение аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ и тропонины), позволяют отличить приступ стенокардии от инфаркта миокарда.

Для прогнозирования течения заболевания определяют липопротеин «а», аполипопротеин А1, аполипопротеин В, мозговой натрийуретический пептид и С-реактивный белок.

Исследование клинического анализа крови также позволяет отличить стенокардию от других заболеваний, проявляющихся болями в грудной клетке.

Изучение уровня креатинина и мочевины в крови и моче помогает определить функциональные возможности почек при различных сопутствующих заболеваниях, которые могут отягощать течение стенокардии (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь)[52].

Клинический анализ крови.

Клинический анализ крови включает в себя определение следующих основных показателей: гемоглобина и скорости оседания эритроцитов, подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Кровь для исследования обычно берут из пальца. При стенокардии клинический анализ крови не изменяется. Этот анализ проводят для того, чтобы отличить стенокардию от других заболеваний.

Определение липидов крови.

Показания к проведению теста

Диагностика нарушений липидного обмена, оценка проводимого лечения и его коррекция.

Принцип метода

Определение в крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), липопротеинов очень низкой плотности, липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) и триглицеридов позволяет прогнозировать вероятность сердечно-сосудистых осложнений, своевременно назначать и контролировать проведение соответствующей терапии, что существенно снижает развитие атеросклероза и прогрессирование стенокардии, вероятность возникновения инфаркта миокарда, инсульта и др.

Методика проведения

Кровь на анализ из вены сдают в утреннее время, строго натощак, не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи.

Оценка результатов

В зависимости от полученных значений проводят различные лечебно-профилактические мероприятия, а также определяют риск сердечно-сосудистых осложнений[53].

Исследование уровня глюкозы в крови натощак.

Показания к проведению теста

Используется в качестве массового диагностического средства сахарного диабета, а также с целью контроля лечения.

Принцип метода

Существует множество методов определения глюкозы крови. Наиболее точными исследованиями являются те, которые проводятся в лабораториях. Они используются для диагностики сахарного диабета.

Методика проведения

Несмотря на кажущуюся простоту, методика проведения теста имеет множество нюансов, которые необходимо учитывать, чтобы показатели получились максимально точными.

Начнем с самого простого. Для анализа берут кровь натощак из пальца или из вены. Уже это понятие может трактоваться по-разному. Например, слово «натощак» врач Владимир Даль в своем «Толковом словаре живого великорусского языка» определял так: «Натощи, натощак, натощах, южн. натощака нареч. на тощий желудок, не пивши и не евши с утра». Однако мы не можем ориентироваться на это определение, поскольку, например, «не пивши», т. е. потребление воды, перед анализом не влияет на уровень глюкозы в крови. Определение «не евши», т. е. «до завтрака», также весьма расплывчатое, поскольку люди, которые работают ночью (или «по-взрослому» отдыхают), могут спать утром и до полудня. И может получиться ситуация, о которой говорил О. Бендер: «В Берлине есть очень странный обычай – там едят так поздно, что нельзя понять, что это – ранний ужин или поздний обед». Таким образом, обыденное понятие «натощак» отличается от медицинского.

Согласно медицинским требованиям, употребление пищи нужно прекратить за 8, а лучше за 12 часов до анализа, но не более чем за 16 часов. Перед анализом нельзя курить, пить можно только воду. Нельзя заниматься физической нагрузкой, нужно находиться в состоянии психологического комфорта.

Оценка результатов

Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца натощак, – от 3,5 до 5,5 ммоль/л.

Для диагностики нарушений углеводного обмена и сахарного диабета при отсутствии клинических признаков необходимо провести не менее двух лабораторных измерений в разные дни. В сомнительных случаях проводят тест на толерантность к глюкозе.

На результат анализа могут повлиять следующие факторы:

* прием лекарственных препаратов (салицилаты, ацетилсалициловая кислота, кофеин, антибиотики, витамин С, хлоралгидрат и др.);

* психоэмоциональные и физические нагрузки;

* курение;

* различные острые и хронические заболевания;

* длительное голодание.

Исследование уровня креатинина и мочевины.

Показания к проведению теста

Оценка функциональных способностей работы почек и степени нарушения белкового обмена. Определение уровня креатинина в крови необходимо всем больным с подозрением на стенокардию с целью выявления у них нарушения работы почек, которая может иметь место при различных сопутствующих заболеваниях, таких как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Эти заболевания существенно отягощают течение стенокардии и оказывают негативное влияние на прогноз у больных ИБС.

Принцип метода

Наиболее важным для оценки степени нарушения выделительной способности почек является определение содержания креатинина и мочевины в крови.

Эти вещества являются конечными продуктами белкового обмена, образуются в тканях, циркулируют в крови и выделяются с мочой. Уровень их содержания в моче и сыворотке крови обусловлен выделительной способностью почек. Таким образом, определяя эти показатели, можно оценить степень нарушения обмена веществ и функциональную способность почек.

Методика проведения

Кровь для анализа берут из вены. Определение показателей проводится в лабораторных условиях. Перед анализом необходимо избегать физических нагрузок, исключить крепкий чай, кофе, алкоголь, соблюдать обычный водный режим, ограничить прием мясной пищи.

Оценка результатов

Нормальное содержание мочевины крови – 2,5– 8,3 ммоль/л, в моче – 430—710 ммоль/сут.

Нормальное содержание креатинина в крови у мужчин – 53—97 мкмоль/л, у женщин – 62—115 мкмоль/л, в моче – у мужчин 7,1—17,7 ммоль/сут, у женщин 5,3– 15,9 ммоль/сут.

Диагностическая ценность

Этот метод позволяет оценивать функциональные способности работы почек. Определяя содержание креатинина в крови и моче, можно судить об эффективности почечного кровотока (это называется определением клиренса[54] креатинина).

Исследование уровня аспартагаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

Принцип метода

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – это фермент, который синтезируется в клетках, и в норме лишь небольшая часть этого фермента попадает в кровь. При повреждении миокарда (например, при инфаркте миокарда) или печени (при гепатитах, циррозе печени) в результате разрушения клеток этот фермент попадает в кровь.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – это фермент, который синтезируется в клетках, и в норме лишь небольшая часть этого фермента попадает в кровь. При повреждении печени (при гепатитах, циррозе печени) в результате разрушения клеток этот фермент попадает в кровь. Также уровень АЛТ может повышаться при инфаркте миокарда и других состояниях.

Методика проведения

Кровь для анализа берут из вены. Определение показателей проводится в лабораторных условиях.

Оценка результатов

Повышение уровня АСТ, превышающее повышение АЛТ, свидетельствует о разрушении клеток миокарда сердечной мышцы; если же показатель АЛТ выше, чем АСТ, то это, как правило, характерно для повреждения печени.

Определение маркеров повреждения миокарда.

В организме присутствуют специфические вещества, уровень которых существенно возрастает при инфаркте миокарда. Такие вещества называются маркерами повреждения миокарда. К ним относятся миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы и тропонины.

Миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы

Показания к проведению теста

Диагностика инфаркта миокарда, дифференциальная диагностика стенокардии и других заболеваний, имеющих сходные клинические проявления[55].

Принцип метода

Миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы (КФК-МВ) – это фермент, который содержится преимущественно в сердечной мышце. При инфаркте миокарда происходит повреждение клеток мышцы сердца, и в результате уровень КФК-МВ многократно возрастает.

Методика проведения

Кровь берут из вены через определенные временные интервалы, в зависимости от времени начала заболевания.

Оценка результатов

Содержание в крови КФК-МВ начинает повышаться в первые 3—6 часов после инфаркта миокарда, достигает пика через 12—24 часов и приходит в норму через 36—48 часов.

Определение КФК-МВ является важным диагностическим тестом, однако повышение этого показателя может наблюдаться не только при инфаркте миокарда, но при других заболеваниях и состояниях, таких как кардиохирургические вмешательства, коронарография, дефибрилляция, инфекции с поражением миокарда, тяжелые приступы учащенного сердцебиения, мышечная дистрофия, синдром Рейно, шок, отравления.

Тропонины

Показания к проведению теста

Подозрение на инфаркт миокарда, дифференциальная диагностика стенокардии и других заболеваний, имеющих сходные клинические проявления.

Принцип метода

Тропонин – это белок, который участвует в процессе мышечного сокращения. Существует несколько подвидов тропонина, которые содержатся в скелетных мышцах и сердечной мышце. Подвиды тропонина (они обозначаются латинскими буквами Т и I), которые содержатся в миокарде, называют кардиальными тропонинами.

Методика проведения

Кровь берут из вены. Показатель исследуют несколько раз в динамике: первое взятие крови через 6—12 часов после первого эпизода интенсивных болей, а также после каждого эпизода интенсивных болей в грудной клетке.

Оценка результатов

Содержание тропонинов в крови повышается через 3—12 часов после инфаркта миокарда, достигает пика через 12—48 часов и приходит в норму через 7—14 дней.

Повышение уровня кардиальных тропонинов в крови подтверждает диагноз инфаркта миокарда в 90% случаев. Следует учитывать, что тропонины Т и I могут быть повышены и при других заболеваниях и состояниях, таких как шок, сепсис, заболевания сердца (травмы, миокардит, кардиомиопатия), тяжелая форма сердечной и почечной недостаточности, дефибрилляция, тяжелая физическая нагрузка, повышенное АД у беременных, ожоги значительной степени поверхности тела и др.

· · ·

Из двух подвидов кардиальных тропонинов, по данным литературы в Европе[56] и США[57], отдается предпочтение определению тропонина I.

Определение уровня гормонов щитовидной железы.

Показания к проведению теста

Тест проводят в случае подозрения на патологию щитовидной железы. В свою очередь, заболевание щитовидной железы может быть одной из причин, провоцирующих различные патологические состояния сердца. Так, например, учащенное сердцебиение, которое наблюдается при гипертиреозе, может способствовать приступам стенокардии.

Принцип метода

Щитовидная железа – это эндокринная железа, вырабатывающая гормоны, участвующие в регуляции обмена веществ. Щитовидная железа расположена впереди гортани на передней поверхности шеи.

Для синтеза гормонов щитовидной железы необходим йод, который поступает в организм с пищей и связывается с белком – тиреоглобулином. Синтез гормонов щитовидной железы контролируется тиреотропным гормоном. Под влиянием тиреотропного гормона тиреоглобулин расщепляется с образованием тироксина (ТЧ) и трийодтиронина (ТЗ). Для первичного определения нарушений функции щитовидной железы исследуют три показателя: тиреотропный гормон, тироксин (ТЧ) и трийодтиронин (ТЗ).

Методика проведения

Для анализа берут кровь из вены.

Оценка результатов

При снижении функции щитовидной железы (гипотиреоз) происходит повышение уровня тиреотропного гормона, снижается уровень тироксина и трийодтиронина.

При повышении функции щитовидной железы (гипертиреоз) концентрация тиреотропного гормона будет снижена, содержание тироксина может оставаться в пределах нормы, а уровень трийодтиронина будет повышен.

Тест на толерантность к глюкозе.

Синонимы: пероральный[58] тест толерантности к глюкозе, глюкозотолерантный тест, пероральный глюкозотолерантный тест, оральный тест толерантности к глюкозе.

Показания к проведению теста

Используется для выявления скрытых нарушений углеводного обмена, начальных форм сахарного диабета, при наличии факторов риска сахарного диабета, малейших подозрений на это заболевание – всем лицам до 45 лет 1 раз в 3 года, а лицам старше 45 лет – ежегодно. Специалисты считают, что необходимо охватить этим тестом как можно большее количество населения, так как количество случаев сахарного диабета постоянно возрастает. Раннее выявление болезни позволяет проводить более эффективное, чем в запущенных случаях, лечение.

Принцип метода

Оценка работы поджелудочной железы нагрузочным введением глюкозы.

Методика проведения

Подготовка к тесту:

* Перед проведением теста пациент должен быть хорошо обследован на предмет наличия различных заболеваний и состояний, которые могут повлиять на результат.

* В течение 3 дней перед проведением теста питание должно быть обычным (т. е. без соблюдения диеты). Под «обычным» питанием подразумевается такое, при котором пациент потребляет углеводов не менее 150 г/сут.

* Физические нагрузки перед проведением теста должны быть обычными.

* За 3 дня до пробы необходимо отменить лекарственные препараты, применение которых может повлиять на результат.

* Исследование проводят утром натощак, между 8 и 11 часами (максимум до 14 часов). Перед исследованием пациент не должен принимать пищу 10—12 часов (минимум 8 часов), но не более 16 часов. В течение этого времени нельзя принимать алкоголь и курить.

* Во время проведения пробы обследуемый должен находиться в комфортных условиях (быть в спокойном психоэмоциональном состоянии, не заниматься физическими нагрузками). Можно пить воду. Запрещено употреблять кофе, алкоголь и курить.

Проведение теста:

Берут кровь на сахар натощак из вены или из пальца. Затем взрослым дают выпить 75 г глюкозы, растворенной в 250—300 мл воды. При массе тела более 75 кг на каждый 1 кг массы добавляют 1 г глюкозы. Но общее количество глюкозы не должно превышать 100 г.

Раствор необходимо выпить в течение 3—5 минут. Прием такого количества сладкой жидкости иногда может вызывать тошноту или рвоту, чтобы этого избежать, добавляют сок лимона.

В случаях непереносимости и плохого самочувствия при проведении теста раствор глюкозы вводят внутривенно из расчета 0,3 г на 1 кг массы тела. В некоторых случаях этот тест заменяют исследованием крови после еды.

После приема тестового раствора берут пробы сахара крови по одной из двух схем: классической или упрощенной. При классической схеме берут пробы через 30, 60, 90 и 120 минут после приема глюкозы, при упрощенной – через 1 и 2 часа. Между проведениями теста интервал должен быть не менее 30 дней.

Оценка результатов

Данные должны быть подтверждены двумя последовательными анализами, проведенными в разное время. Оценка результатов исследования проводится в совокупности с показателями глюкозы в крови натощак (табл. 4).

Таблица 4

Диагностические критерии оценки теста на толерантность к глюкозе (Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1999 г.)

Этот тест позволяет выявить скрытые формы диабета и предиабета.

Исследования показывают, что тест на толерантность к глюкозе обладает большей чувствительностью и более точно коррелирует с последующим развитием сахарного диабета, чем анализ глюкозы крови натощак[59].

Сочетание сахарного диабета со стенокардии существенно отягощает прогноз и повышает вероятность развития инфаркта миокарда.

Исследование уровня с-реактивного белка.

Показания к проведению теста

Оценка риска различных осложнений у пациентов с ИБС.

Принцип метода

С-реактивный белок[60] относится к белкам, которые циркулируют в крови и отвечают за иммунные реакции организма. Уровень этого белка повышается в плазме крови вскоре после повреждения тканей. Такое повреждение тканей может иметь место, в частности, и при инфаркте миокарда.

Методика проведения

Для анализа берут кровь из вены.

Оценка результатов

Нормальный показатель содержания С-реактивного белка в плазме крови – 0,07—8,2 мг/л. В случае развития заболеваний, сопровождающихся повреждением тканей (например, инфаркт миокарда), уровень С-реактивного белка резко возрастает.

Имеются данные, что высокий уровень С-реактивного белка связан с повышенным риском развития инфаркта миокарда [61], а у лиц пожилого возраста этот показатель предсказывает вероятность развития инфаркта миокарда точнее, чем учет одних только традиционных факторов риска[62].

Исследование уровня липопротеина «А».

Показания к проведению теста

Оценка риска развития инфаркта миокарда и других осложнений, связанных с прогрессивным развитием атеросклероза.

Принцип метода

Липопротеин «а» относится к липопротеинам плазмы крови человека. Изменение этого показателя отмечается при развитии атеросклероза.

Методика проведения

Для исследования берут кровь из вены, анализ проводят в высокоспециализированной лаборатории.

Оценка результатов

Повышенное содержание липопротеина «а» в крови является фактором риска прогрессивного развития атеросклероза, ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда), инсульта.

Исследование уровня аполипопротеина А1.

Показания к проведению теста

Оценка риска развития атеросклероза, диагностика нарушений липидного обмена, оценка эффективности проводимого лечения.

Принцип метода

Аполипопротеин А1 – это белок крови, который входит в состав липопротеинов, участвует в транспорте холестерина и триглицеридов, удаляет свободный холестерин из клеток.

Методика проведения

Забор крови из вены рекомендуется проводить в утренние часы, строго натощак, не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи.

Оценка результатов

При снижении уровня аполипопротеина А1 снижается уровень липопротеинов высокой плотности. При этом возрастает риск развития атеросклероза и ИБС.

Исследование уровня аполипопротеина В.

Показания к проведению теста

Оценка риска возникновения и динамики прогрессирования атеросклероза, оценка эффективности лечения атеросклероза.

Принцип метода

Аполипопротеин В – это белок, который входит в состав всех липопротеинов, кроме липопротеинов высокой плотности. Повышение уровня аполипопротеина В свидетельствует о повышенном риске развития атеросклероза.

Методика проведения

Забор крови из вены производится строго натощак (спустя 12 часов после последнего приема пищи).

Оценка результатов

Уровень аполипопротеина В повышен при стенокардии, инфаркте миокарда, сахарном диабете, снижении функции щитовидной железы, хронической почечной недостаточности, болезнях печени и других заболеваниях.

Понижение уровня аполипопротеина В отмечается при повышении функции щитовидной железы, различных инфекционных и других заболеваниях.

Исследование уровня гомоцисгеина.

Показания к проведению теста

Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Принцип метода

Гомоцистеин – это аминокислота, являющаяся продуктом переработки в организме другой аминокислоты – метионина, который поступает только с продуктами питания (мясо, творог, яйца).

Повышение уровня гомоцистеина в крови способствует повреждению сосудистой стенки. На месте повреждения осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротическую бляшку. Указанные процессы приводят к развитию атеросклероза, ИБС, стенокардии, инфаркта миокарда, инсультов и других заболеваний.

Причинами повышения уровня гомоцистеина являются: недостаток фолиевой кислоты и витаминов B6, B12 и B1, курение, повышенное потребление кофе (более 6 чашек в день), малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы, почечная недостаточность. Снижают уровень гомоцистеина (при его повышенном содержании) умеренные физические нагрузки.

Методика проведения

Забор крови из вены производится строго натощак.

Оценка результатов

Повышение уровня гомоцистеина в крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин.

Исследование уровня гликированного гемоглобина.

Этот термин дословно можно перевести как «засахарившийся» гемоглобин.

Синонимы: гликогемоглобин, гликозилированный гемоглобин.

Условное обозначение: HbA1c или HbA1 (в зависимости от исследуемой фракции).

Показания к проведению теста

* Определение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия).

* Оценка степени компенсации и контроль эффективности лечения сахарного диабета в течение длительного времени.

* Прогнозирование вероятности развития поздних осложнений сахарного диабета.

В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить массовые исследования этого показателя с целью диагностики сахарного диабета (это положение поддерживается не всеми диабетическими ассоциациями).

Принцип метода

Гемоглобин – это белок, содержащийся в эритроцитах и необходимый для переноса кислорода. Он имеет несколько видов, или, по-научному, – фракций. Небольшая часть гемоглобина связывается с глюкозой крови. Вначале эта связь неустойчивая и обратимая, но с течением времени она становится устойчивой и необратимой. Образовавшийся комплекс называется гликированным (гликозилированным) гемоглобином. Чем выше уровень сахара в крови и чем дольше он остается повышенным, тем больше гемоглобина будет связываться с глюкозой и тем больше будет уровень гликированного гемоглобина. Этот комплекс живет ровно столько, сколько живет эритроцит, в котором он находится, – 12 недель. Соответственно, определение этого показателя говорит о среднем содержании сахара в крови за 3 месяца. В анализах этот показатель обозначают как НьА1с. Это означает: Нь – гемоглобин, фракция А1, подфракция «с». Значение показывает количество исследуемого показателя в процентах (%) от общего количества гемоглобина. Иногда определяют общее количество гемоглобина фракции А1 – НьА1.

Методика проведения

Кровь для анализа берут из вены. Анализ проводят в специальной лаборатории. В последнее время появились портативные тесты, которые дают возможность провести анализ HbA1c в домашних условиях. Исследование нецелесообразно проводить после кровотечений и переливания крови.

Оценка результатов

Нормальным показателем считают уровень НьА1с, равный 3,3—5,5%, но не более 6%. Анализы, проведенные в различных лабораториях, могут отличаться друг от друга, поэтому для точной оценки динамики показателей рекомендуется проводить исследования в одной лаборатории.

При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что при некоторых заболеваниях может иметь место ложное снижение НьА1с. Это возможно при уремии, при острых и хронических кровотечениях, а также заболеваниях, при которых укорачивается время существования эритроцитов.

Этот анализ является интегральным показателем компенсации углеводного обмена за 3 месяца. Позволяет определить скрытое повышение сахара в течение длительного времени, прогнозировать вероятность возникновения различных осложнений. Исследование этого очень важного и информативного показателя, к сожалению, мало распространено. Так, по результатам исследования, проведенного в Европе[63], менее 50% пациентов с диабетом слышали об определении HbA1c. Судя по личному опыту, у нас этот процент значительно ниже.

Сочетание сахарного диабета со стенокардией существенно повышает риск возникновения инфаркта миокарда.

Исследование уровня мозгового натрийуретического пептида.

Показания к проведению теста

Прогнозирование развития осложнений при ИБС.

Принцип метода

Мозговой натрийуретический пептид (МНП) – это гормон, который выделяется в ответ на патологическое расширение желудочков сердца при повышении АД. Синтезируясь как неактивный прогормон, он расщепляется на мозговой натрийуретический пептид и его неактивный N-концевой фрагмент (N-проМНП).

Основными физиологическими эффектами МНП является стимуляция физиологических реакций, направленных на снижение АД (стимуляция мочеотделения, расширение сосудов и др.).

Методика проведения

Кровь для исследования берут из вены. Анализ проводится в специальных лабораториях.

Оценка результатов

Повышение уровня МНП более 100 пг/мл[64] достоверно предсказывает 4-кратное увеличение риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Последовательное определение уровней МНП перед выпиской из стационара и затем во время амбулаторного наблюдения пациентов дает дополнительную прогностическую информацию в отношении риска смерти или развития сердечной недостаточности.

По уровню неактивного N-концевого фрагмента можно прогнозировать отдаленную смертность у больных со стабильной стенокардией.

Инструментальные методы исследования.

К инструментальным методам исследования относятся: регистрация ЭКГ в состоянии покоя, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты, фармакологические пробы, УЗИ сердца, радионуклидное исследование, рентгенография органов грудной клетки (это так называемые неинвазивные методы[65]), а также чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция, коронарная ангиография и внутрисосудистое УЗИ, которые относятся к инвазивным методам исследования.

При стенокардии ишемические изменения на ЭКГ можно выявить только в момент приступа. Вне приступа изменения на стандартной ЭКГ выявить не удается. Для того чтобы зафиксировать ишемические изменения на ЭКГ, проводят постоянную запись ЭКГ в течение длительного времени при помощи специального аппарата.

В некоторых случаях прибегают к искусственной стимуляции ишемии миокарда при помощи нагрузочных тестов: физические нагрузки или путем введения лекарственных препаратов (фармакологические тесты). При этом не только регистрируют ЭКГ, но и проводят УЗИ или радионуклидное исследование. Если все эти тесты не позволяют выявить достоверно ишемию миокарда, проводят инвазивное исследование – коронарную ангиография.

Регистрация ЭКГ в состоянии покоя.

Показания к проведению теста

Диагностика стенокардии, инфаркта миокарда и сопутствующих заболеваний сердца. ЭКГ помогает выявить ранее перенесенные инфаркт миокарда, нарушения ритма и другие патологии.

Принцип метода и методика проведения

Электрокардиография[66] – это метод регистрации и исследования электрических импульсов, образующихся при работе сердца.

Электрокардиограмма (ЭКГ)[67] – это графическое изображение, получаемое при регистрации электрических импульсов. Для того чтобы получить ЭКГ, на конечности и грудную клетку накладывают специальные электроды, которые улавливают импульсы работающего сердца.

Оценка результатов

ЭКГ не является специфическим диагностическим исследованием, т. е. изменения на ЭКГ могут свидетельствовать только об изменении электрических импульсов во время работы сердца, но не указывать причину таких изменений. Поэтому помимо записи ЭКГ проводят в обязательном порядке и другие исследования.

Суточное мониторирование ЭКГ.

Показания к проведению теста

Диагностика ИБС, оценка результатов лечения и коррекция терапии.

Принцип метода

Суточное мониторирование ЭКГ (синоним: холтеровское мониторирование) – это метод электрофизиологической инструментальной диагностики, предложенный американским ученым Н. Холтером[68]. Исследование представляет собой непрерывную регистрацию ЭКГ в течение 24 часов и более (48, 72 часа). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата, который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Во время исследования пациент ведет свой обычный образ жизни (работает, совершает прогулки и т. п.), а также ведет дневник самонаблюдения.

При этом исследовании изучают ритм сердечной деятельности и изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда[69].

Методика проведения

Пациенту во время мониторирования предписывается вести свой обычный режим и записывать в специальный дневник с точностью до минуты род занятий (ходьба, сон, стрессы, вождение автомобиля и т. п.), начало и окончание признаков ухудшения состояния и подробное их описание (боли, покалывание, сердцебиение и т. п.), прием лекарственных препаратов. По окончании мониторирования результаты переносятся на компьютер, обрабатываются специальной программой и анализируются врачом.

Оценка результатов

Метод позволяет выявить возникновение ишемии миокарда и взаимосвязь между субъективными ощущениями, родом деятельности и эффективностью лекарственных препаратов.

Проба с дозированной физической нагрузкой.

Показания к проведению теста

* Диагностика ИБС.

* Определение индивидуальной переносимости физической нагрузки, оценка эффективности лечения, прогнозирование развития заболевания.

* Тест не проводится в ранней стадии инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии и других тяжелых состояниях, когда выполнение физической нагрузки может привести к серьезным осложнениям.

Принцип метода

Даже при суточном мониторировании не всегда удается зарегистрировать признаки ишемии миокарда. Поэтому, чтобы выявить эти изменения, в особых случаях прибегают к различным нагрузочным пробам – снятие ЭКГ на фоне дозированной физической нагрузки.

Методика проведения

Нагрузочная проба проводится следующим образом. Пациент выполняет физические упражнения с постоянно возрастающим усилием на тредмиле или велоэргометре. При этом постоянно регистрируют ЭКГ и контролируют частоту сердечных сокращений и АД.

Оценка результатов

В результате проведения теста могут быть получены следующие данные.

* Положительная проба – появление приступа стенокардии с характерными изменениями на ЭКГ. О положительной пробе будет свидетельствовать также приступ стенокардии без характерных изменений на ЭКГ либо отсутствие приступа, но с характерными изменениями на ЭКГ.

* Отрицательная проба – отсутствие на ЭКГ данных и приступа стенокардии при достижении максимально возможной физической нагрузки (порог допустимой физической нагрузки рассчитывается индивидуально для каждого пациента).

* Неполная проба – если при исследовании не достигнута необходимая величина нагрузки и тест был прекращен по причинам, не связанным с сердечными проблемами и изменениями на ЭКГ.

* Сомнительная проба – если проведение теста прекращено в связи с нетипичными болевыми ощущениями, дискомфортом, нарушением ритмичной работы сердца и др.

Фармакологические ЭКГ-пробы.

Показания к проведению теста

Фармакологические ЭКГ-пробы проводят в случаях, когда проведение пробы с дозированной физической нагрузкой не представляется возможным.

Принцип метода

В случаях если проведение теста с дозированной физической нагрузкой противопоказано, прибегают к фармакологическим пробам. Сущность фармакологических проб заключается во введении лекарственных препаратов, которые вызывают снижение кровотока (ишемию) в сосудах, измененных атеросклерозом.

Так, например, дипиридамол при внутривенном введении повышает кровоток в неповрежденных сосудах, а в артериях, измененных атеросклерозом, кровоток снижается. В результате развивается кратковременная ишемия миокарда, которая фиксируется на ЭКГ. Другой препарат – изопротеренолол, введенный внутривенно, увеличивает частоту сердечных сокращений, что способствует снижению кровотока в пораженных атеросклерозом артериях. Существуют и другие фармакологические препараты, которые используют для проведения таких проб (например, добутамин, аденозин).

Методика проведения

Препараты вводятся внутривенно и одновременно регистрируется ЭКГ.

Оценка результатов

При появлении приступа стенокардии и (или) появлении характерных изменений на ЭКГ проба считается положительной.

· · ·

Фармакологические пробы проводят не только при регистрации ЭКГ, но и в сочетании с УЗИ или радионуклидным исследованием. Это позволяет визуально оценить степень нарушения кровообращения сердечной мышцы.

УЗИ сердца (эхокардиография).

Показания к проведению теста

Визуальная оценка работы сердца, выявление различной сердечной патологии. УЗИ сердца не является обязательным исследованием для диагностики стенокардии, но помогает отличить стенокардию от других заболеваний.

Принцип метода

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это визуализация ультразвуковых волн, отраженных различными внутренними структурами организма и поглощенных ими. Такое исследование совершенно безвредно: 99,9% времени ультразвуковой датчик функционирует в режиме приема и 0,1% – в режиме излучения.

Стрессовая эхокардиография.

Показания к проведению теста

Диагностика и дифференциальная диагностика стенокардии.

Принцип метода

Сочетание нагрузочных и фармакологических проб, описанных ранее, с одновременным УЗИ работы сердца. Это позволяет выявить участки ишемии в сердечной мышце, которые невозможно зарегистрировать при обычном УЗИ.

Методика проведения

Проведение УЗИ сердца в сочетании со стресс-факторами.

Оценка результатов

Положительная нагрузочная или фармакологическая проба свидетельствует в пользу наличия ИБС.

Радионуклидное исследование.

Показания к проведению теста

Исследование сократительной способности сердца и поиск очагов ишемии в миокарде.

Принцип метода и методика проведения

Метод радионуклидного исследования основан на различной способности ишемизированных и нормальных клеток миокарда захватывать радиоактивные изотопы.

Другое название этого метода исследования – перфузионная сцинтиграфия миокарда. Расшифруем это название.

Перфузия[70] – пропускание крови или жидкости через кровеносные сосуды органа (части тела), а также естественное кровоснабжение некоторых органов.

Сцинтиграфия[71] – метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путем детекции испускаемого ими излучения. Регистрация гамма-излучения производится при помощи специальной гамма-камеры, которая называется сцинтилляционной камерой.

Пациенту вводят внутривенно радиоиндикатор – препарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера. Молекула-вектор представляет собой вещество, которое способно избирательно накапливаться в том или ином органе в зависимости от задач исследования. Молекула-вектор поглощается определенной структурой организма (орган, жидкость). Радиоактивный маркер служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой.

Количество вводимого радиофармацевтического препарата таково, что испускаемое им излучение легко улавливается, но при этом он не оказывает токсического воздействия на организм.

С помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда можно определить степень нарушения кровоснабжения миокарда.

Принцип метода основан на том, что радиоиндикатор неравномерно накапливается в нормально кровоснабжающих-ся и ишемизированных тканях. Исследование проводится как в состоянии покоя, так и с применением нагрузочных проб. При проведении последних выявляются зоны ишемии, которые соответствуют той или иной области кровоснабжения артерии.

Оценка результатов

Если при обследовании выявляются нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, то это свидетельствует об ИБС. Для улучшения качества диагностики проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда сочетают с нагрузочными и фармакологическими пробами. Это позволяет выявить изменения кровообращения, которые не обнаруживаются при обследовании без нагрузки.

Эффективность перфузионной сцинтиграфии миокарда, проводимой на фоне функциональных нагрузочных проб, доходит до 90—95%.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция.

Показания к проведению теста

* Невозможность выполнения нагрузочных проб (физическая нагрузка, введение лекарственных препаратов) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

* Неинформативность пробы с физической нагрузкой.

Принцип метода и методика проведения

Для проведения чреспищеводной предсердной электрической стимуляции (ЧПЭС) в пищевод вводят электрод, который располагается на уровне сердца. Электрод подключают к специальному прибору, который генерирует импульсы. Под воздействием этих импульсов сердце бьется в ускоренном режиме, что, в свою очередь, ведет к повышению потребности миокарда в кислороде за счет увеличения частоты сердечных сокращений без существенного изменения АД. Признаки возникающей ишемии миокарда регистрируют на ЭКГ.

Оценка результатов

Признаки ишемии на ЭКГ при чреспищеводной предсердной электрической стимуляции аналогичны пробам с физической нагрузкой.

Рентгенография органов грудной клетки.

Рентгенография органов грудной клетки не позволяет диагностировать ИБС. Однако это исследование проводят при подозрении на стенокардию с целью выявления сердечной недостаточности и различной легочной патологии.

Коронарная ангиография.

Показания к проведению теста

Диагностика и дифференциальная диагностика ИБС.

У пациентов с установленным диагнозом стенокардии коронарную ангиографию проводят в следующих случаях[72]:

* тяжелая стабильная стенокардия (класс III—IV по канадской классификации), в том числе при недостаточной эффективности медикаментозного лечения;

* успешная реанимация после остановки сердца;

* тяжелые нарушения сердечного ритма (желудочковые аритмии);

* после хирургических операций на сосудах сердца (стентирование, аортокоронарное шунтирование), с последующим быстрым возобновлением умеренной или тяжелой стенокардии;

* умеренный и высокий риск ИБС, неубедительный диагноз после неинвазивных тестов или сомнительные результаты различных неинвазивных методов исследования;

* высокий риск рестеноза после стентирования.

Принцип метода и методика проведения

Коронарная ангиография (синоним: коронарография) – это метод контрастного рентгенологического исследования сосудов сердца при помощи специальной установки – ангиографа.

Осуществляется эта манипуляция при помощи катетера, который проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. Затем через катетер вводят рентгенконтрастное вещество, заполняющее артерии сердца. Результаты исследования выводятся на монитор и записываются на компьютер. По окончании исследования на область пункции на сутки накладывают повязку. Все манипуляции проводят под анестезией в специально оборудованной ангиографической лаборатории.

В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов.

Оценка результатов

Оценка степени поражения коронарных артерий позволяет выбирать соответствующую стратегию лечения заболевания.

Внутрисосудистое УЗИ.

Принцип метода и методика проведения

Внутрисосудистое УЗИ – это метод ультразвукового изучения состояния сосудов сердца. Эта манипуляция проводится во время коронарографии.

В сосуды сердца вводится специальный датчик, который позволяет детально исследовать сосуды сердца. При коронарографии можно выявить только атеросклеротические бляшки, которые растут внутрь сосуда. Однако атеросклеротические бляшки могут расти из сосуда наружу, и тогда они не видны при помощи коронарографии. Но эти бляшки не менее опасны, поскольку в местах их локализации возможно образование тромба с последующим развитием инфаркта миокарда. Это сравнительно новый метод исследования сердечных сосудов и пока мало распространен из-за высокой стоимости оборудования.

Оценка результатов

Использование внутрисосудистого УЗИ позволяет получить подробную информацию о состоянии коронарных сосудов и особенностях расположения атеросклеротических бляшек, точно измерить различные параметры, помогающие оценить степень поражения артерий, и определить стратегию лечения заболевания.

Дифференциальная диагностика, или как отличить стенокардию от других заболеваний.

Боли в грудной клетке могут возникать не только в результате стенокардии, но и как следствие других заболеваний. Поэтому очень важно при возникновении болевого синдрома определить его причину. Из этого подраздела вы узнаете:

* что предпринять в первую очередь при болевом синдроме, когда и к кому нужно обратиться за медицинской помощью;

* какие опасности могут повлечь заболевания (этот пункт отмечен значком );

* как правильно, грамотно и полно изложить свои жалобы – ведь даже сейчас, в век техники, половину информации, необходимой для постановки диагноза, врач получает при беседе с пациентом, поэтому беспорядочное и неполное изложение своих ощущений может привести к потере, хорошо если только времени, а то и здоровья.

Автор надеется, что представленный ниже алгоритм позволит избежать многих трагедий.

Чтобы правильно воспользоваться информацией, изложенной в этом разделе, необходимо сначала ознакомиться с небольшой рубрикой «Предостережение» (см. далее), а затем – с алгоритмом (Приложение 2) определения заболеваний. Спускаясь по «алгоритмическому древу», определите группу заболеваний, могущих иметь место в вашем случае. Ознакомьтесь с этой группой в соответствующих подразделах и выясните, какое описание наиболее соответствует вашему состоянию. В п. 10 описания указано, что необходимо предпринять в первую очередь и к кому обратиться за помощью. При малейшем сомнении в диагнозе выбор должен быть сделан в пользу наиболее тяжкой болезни (они отмечены значком ).

Описание заболеваний дано по группам согласно алгоритму, а внутри каждой группы заболевания перечисляются в порядке убывания тяжести. В некоторых случаях могут быть полезными и две небольшие заметки, помещенные в конце этого раздела.

Предостережение.

Ознакомиться перед тем, как пользоваться алгоритмом.

* Если вы:

– мужчина и вам 40 лет и более;

– женщина и вам 50 лет и более;

– женщина и вам менее 50 лет, но уже есть ранняя менопауза.

* Если ваши близкие (кровные родственники):

– больны стенокардией;

– перенесли инфаркт миокарда;

– внезапно умерли и причина неизвестна, особенно у мужчин в возрасте до 55 лет и у женщин – до 65 лет.

* Если вы:

– курите;

– не курите, но длительно и часто находитесь в накуренном помещении.

* Если у вас:

– повышенное АД (от 140/90 мм рт. ст. и выше) либо нормальное, но только при приеме лекарственных препаратов;

– сахарный диабет;

– повышенное содержание холестерина в крови;

– ожирение (избыточной масса тела считается при индексе Кетле более 30[73]);

– пониженная физическая активность;

– частые психоэмоциональные стрессы.

В этих случаях к алгоритму НЕ обращайтесь, а сразу ознакомьтесь с разделом «Клиническая картина стенокардии».

Если у вас имеются:

* клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности);

* подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности);

* подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе;

* хирургическое вмешательство или перелом в течение последнего месяца;

* кровохарканье;

* онкологическая патология;

* возраст более 65 лет.

Следует также учитывать, что при беременности и в послеродовом периоде частота развития тромбоэмболии повышена в 5 раз.

В этих случаях к алгоритму НЕ обращайтесь, а сразу см. «Тромбоэмболия легочной артерии».

* Если боли возникли примерно через 1—3 часа после приема пищи (в том числе алкоголя, жирной и жареной пищи, копченостей), то к алгоритму НЕ обращайтесь, а сразу см. «Холецистит».

* Если вам от 10 до 18 лет, то кроме заболевания, определенного с помощью алгоритма, см. «Пубертатное сердце».

* Если вы принимаете лекарственные препараты, то кроме заболевания, определенного с помощью алгоритма, см. подраздел «Заметка для принимающих лекарственные препараты».

* Если вы относитесь к прекрасному полу, то кроме заболевания, определенного с помощью алгоритма, см. подраздел «Небольшая заметка для женщин».

* Если возникновение болей непосредственно связано с медицинской манипуляцией (инъекции в область грудной клетки), см. «Пневмоторакс».

Заболевания, при которых боли усиливаются при кашле и дыхании.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это закупорка кровяными сгустками сосудов, кровоснабжающих легкие.

1. Локализация болей

За грудиной, редко – в правом подреберье.

2. Распространение болей

Как правило, без распространения.

Боли за грудиной могут сочетаться с болью в правом подреберье.

3. Характер болей

Внезапная, острая, кинжальная.

4. Интенсивность болей

Резкая, интенсивная – в тяжелых случаях, умеренная – в легких.

5. Длительность болей

В тяжелых случаях боли и другие симптомы (см. п. 8) заболевания нарастают катастрофически быстро. В более легких случаях боли продолжаются от одной до нескольких недель, при этом острые проявления начального периода ослабевают.

6. Обстоятельства, при которых боли усиливаются

При дыхании и кашле.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Только квалифицированная медицинская помощь.

8. Отличительные особенности болей

Боль сочетается с внезапной одышкой (увеличение вдохов более 20). Оба симптома возникают без видимых причин.

9. Другие симптомы

Боли могут сопровождаться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), внезапным падением АД, судорогами, потерей сознания, нарушением сердечного ритма, приступами одышки и учащением сердцебиения, повышением температуры, головокружением. Боли в правом подреберье могут сочетаться с рвотой, отрыжкой, горечью во рту.

10. Что предпринять

Немедленно вызвать «скорую помощь»! Дорога каждая секунда!

Закупорка кровяными сгустками сосудов, кровоснабжающих легкие, может привести к остановке дыхания.

Важно знать!!!

Для диагностики ТЭЛА в настоящее время используется так называемая Женевская шкала[74], согласно которой каждый симптом заболевания имеет определенное количество баллов. В зависимости от количества баллов различают высокую, умеренную или низкую вероятность ТЭЛА. В баллах оценивают следующие симптомы:

– тахикардия ≥ 95 ударов в минуту – 5 баллов;

– тахикардия 75—94 ударов в минуту – 3 балла;

– клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности) – 4 балла;

– подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) – 3 балла;

– подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе – 3 балла;

– хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца – 2 балла;

– кровохарканье – 2 балла;

– онкологическая патология – 2 балла;

– возраст более 65 лет – 1 балл.

Если сумма ≤ 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме от 4 до 10 баллов – умеренная; ≥ 11 баллов – высокая.

При любой вероятности ТЭЛА необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью!!!

Пневмоторакс

Между листками плевры[75] может попасть воздух. Это возможно при травме грудной клетки, инъекциях в область грудной клетки (например, лечебные блокады при заболеваниях позвоночника, мышечных болях), а также при некоторых заболеваниях легких (в том числе туберкулез, хронический бронхит, бронхиальная астма). В этих случаях в легких появляются полости или пузырьки, содержащие воздух (иногда это может никак не проявляться), и на фоне полного благополучия пузырьки или полости могут разорваться, что приведет к накоплению воздуха между листками плевры – это и есть пневмоторакс.

1. Локализация болей

На стороне поражения.

2. Распространение болей

Диффузное, на стороне поражения.

3. Характер болей

Внезапная резкая.

4. Интенсивность болей

Интенсивные или умеренные.

5. Длительность болей

Длительные.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают

Непосредственная связь с медицинской манипуляцией (инъекции в область грудной клетки), травма, заболевания легких (боль возникает как при физической нагрузке, кашле, так и в состоянии покоя).

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Только квалифицированная медицинская помощь.

8. Отличительные особенности болей

Боль связана с дыханием.

9. Другие симптомы

Как правило, боль сочетается с чувством нехватки воздуха, одышкой, сухим кашлем, учащенным сердцебиением.

10. Что предпринять

Немедленно вызвать «скорую помощь»!

Важно знать!!!

Опасность этого заболевания в том, что оно вызывает отток воздуха из легкого, и легкое сжимается, причем чем больше проходит времени с момента возникновения симптомов, тем большая поверхность легких выключается из акта дыхания.

Перикардит – это воспаление оболочки, окружающей сердце.

Встречается как осложнение при инфекциях (грипп, воспаление легких, плеврит, скарлатина, корь и др.), туберкулезе легких, ревматизме, онкологических заболеваниях. Может возникнуть вследствие травмы сердца или после лучевой терапии.

1. Локализация болей

В области сердца, за грудиной, в подложечной области.

2. Распространение болей

Из области сердца – в подложечную область, в плечо, в оба плеча, в спину, в левую половину туловища.

3. Характер болей

Различен – острая, тупая, давящая, колющая.

4. Интенсивность болей

Различна – от слабой до сильно выраженной.

Выраженные интенсивные боли могут сопровождаться ощущением сдавленности грудной клетки.

5. Длительность болей

Монотонные, длительные.

Появляются постепенно и нарастают в течение нескольких часов, держатся долго после прекращения усилия.

6. Обстоятельства, при которых боли усиливаются

При глубоком вдохе, кашле, чихании, при сгибании и поворотах туловища, в положении лежа на спине.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

В некоторых случаях – в положении сидя, наклонившись вперед, лежа на животе.

8. Отличительные особенности болей

Боль связана с движением и положением туловища.

9. Другие симптомы

Боли могут сочетаться с потливостью и повышенной температурой; возможны одышка, икота, рвота.

10. Что предпринять

Проконсультироваться у кардиолога.

Плеврит – это воспаление плевры.

Легкие покрыты специальной оболочкой – плеврой, которая имеет два листка: один выстилает наружную поверхность легких, другой – внутреннюю поверхность ребер, обращенную к легким. В норме между этими двумя листками находится небольшое количество смазывающей жидкости, благодаря которой при дыхании листки легко скользят друг относительно друга. При воспалении, которое может быть вызвано инфекциями, туберкулезным процессом, пневмонией, воспроизводство этой жидкости нарушается, гладкое скольжение становится невозможным и поэтому возникает боль.

1. Локализация болей

В боку, в области спины, за грудиной.

2. Распространение болей

Иногда – в верхнюю половину живота, в область шеи, но обычно локализована.

3. Характер болей

Колющая, тянущая, вызывающая ощущение тяжести в боку, тупая, дергающая, иногда – острая.

4. Интенсивность болей

Интенсивные.

5. Длительность болей

Длительные, постоянные.

6. Обстоятельства, при которых боли усиливаются

При дыхании, кашле, чихании, наклоне туловища.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

В положении лежа на пораженном боку.

8. Отличительные особенности болей

Боли связаны с дыханием.

9. Другие симптомы

Часто боль сопровождается температурой, кашлем – сухим и мучительным, общей слабостью, одышкой, потливостью, особенно по ночам. Сходную картину может иметь начинающееся воспаление легких.

10. Что предпринять

Обязательно получить консультацию терапевта.

Заболевания, при которых боли связаны с приемом пищи.

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря.

1. Локализация болей

В области нижней трети грудины, в подложечной области.

2. Распространение болей

В правую или левую половину туловища (поясница, лопатка, плечо, шея), в спину, в область сердца.

3. Характер болей

Острая (при приступе) или тупая и ноющая (при хроническом течении).

4. Интенсивность болей

Различна – как интенсивные, так и неинтенсивные.

5. Длительность болей

Приступообразные или монотонные.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают и усиливаются

Боль возникает примерно через 1—3 часа после приема пищи (особенно ее возникновение провоцируют алкоголь, жирная и жареная пища, копчености).

Боль усиливается при прощупывании области правого подреберья.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Голодание, прием спазмолитиков (препараты типа дротаверина гидрохлорида).

8. Отличительные особенности болей

Боль связана с приемом пищи, погрешностью в диете.

9. Другие симптомы

Боль может сопровождаться ознобом (иногда озноб возникает и после приступа), частой отрыжкой воздухом, тошнотой, рвотой, ощущением во рту горечи, сухости, металлического привкуса.

Возможен разрыв желчного пузыря или распространение воспаления за его пределы.

10. Что предпринять

Вызвать «скорую помощь»! Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. Не принимать желчегонных средств!

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки представляет собой хроническое, рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки.

1. Локализация болей

В области нижней трети грудины, в подложечной области, в левом подреберье.

2. Распространение болей

В область сердца, в левую половину грудной клетки, в левую лопатку, в грудной и поясничный отделы позвоночника.

3. Характер болей

Ноющая, сверлящая.

4. Интенсивность болей

Неинтенсивные.

5. Длительность болей

Длительные.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают и усиливаются

Боль возникает сразу после еды, особенно после приема острой, горячей, грубой пищи, в случаях больших перерывов между приемами пищи. Возникновение боли и ощущение дискомфорта могут провоцироваться приемом ацетилсалициловой кислоты, алкоголя. Боль усиливается при надавливании на подложечную область.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

После приема препаратов, понижающих кислотность желудочного сока, или небольшого количества молока, соблюдение диеты.

8. Отличительные особенности болей

Характерна связь с глотанием, приемом пищи. При этом может возникать не боль, а жжение.

После приема нитроглицерина боль не проходит!

9. Другие симптомы

Боли могут сопровождаться упорной изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Могут беспокоить запоры. Часто в момент, когда интенсивность боли максимальна, возникает рвота, приносящая облегчение.

10. Что предпринять

Получить консультацию гастроэнтеролога.

Важно знать!!!

Язвенная болезнь опасна тем, что на месте язвы может образоваться отверстие, через которое содержимое желудка попадет в брюшную полость (прободение язвы). В свою очередь, это может повлечь воспаление брюшины. Возможно также кровотечение из язвы, которое не сопровождается болью. Однако выраженная анемия, которая возникает в результате этого, может имитировать приступ стенокардии. Часто сочетается с головокружением и обмороками.

Эти осложнения опасны для жизни. «Скорую помощь» необходимо вызывать, если:

* приступ язвенных болей затянулся и боли не проходят после приема лекарств;

* боли кинжальные и внезапно возникшие;

* кал окрашен в черный цвет (дегтеобразный стул) или с примесью крови – признак продолжающегося кровотечения из язвы желудка;

* наблюдается рвота цвета «кофейной гущи» или с примесью крови.

Диафрагмальная грыжа

Органы брюшной полости и грудной клетки разделены поперечной мышцей, называемой диафрагмой. Когда отверстие, через которое пищевод из грудной клетки входит в брюшную полость, расширяется, то часть желудка проскальзывает в грудную клетку. Это явление носит название диафрагмальной грыжи. Природа болей при диафрагмальной грыже связана с забросом содержимого желудка в пищевод, вследствие чего происходит раздражение слизистой пищевода.

1. Локализация болей

За грудиной и в области сердца, в подложечной области.

2. Распространение болей

Из области грудины чаще всего в обе стороны грудной клетки и в плечи, возможно – в лопатку, в левое плечо.

3. Характер болей

Тупая, давящая, распирающая.

4. Интенсивность болей

Неинтенсивная.

5. Длительность болей

Длительная.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают и усиливаются

Боль возникает сразу после приема пищи. Усиливается после кашля, физического напряжения.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Вертикальное положение, ходьба, прием препаратов, понижающих кислотность желудочного сока.

8. Отличительные особенности болей

Непосредственная связь болей с приемом пищи. Чувство дискомфорта, жжения, стеснения, давления в груди возникает сразу после еды в положении лежа.

Характерно внезапное прекращение болей при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Ночью могут быть обильные срыгивания.

9. Другие симптомы

Боль сопровождается отрыжкой (воздухом, съеденной пищей), упорной икотой, изжогой, срыгиваниями. Изжога может возникнуть при наклоне туловища, в положении лежа. Боль и ощущение дискомфорта могут провоцироваться приемом ацетилсалициловой кислоты, алкоголя.

10. Что предпринять

Получить консультации гастроэнтеролога и хирурга.

Эзофагит – это воспаление слизистой пищевода. Развивается заболевание при систематическом раздражении слизистой оболочки пищевода в результате заброса желудочного содержимого в пищевод. Происходит это при нарушении функционирования мышцы, которая в нормальном состоянии не допускает такого заброса; при систематическом употреблении острой, грубой, плохо пережеванной пищи, крепких алкогольных напитков; при травматическом поражении – например, случайно проглоченной рыбной или иной кости; при инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине и др.); при застое пищи в пищеводе из-за опухоли, после ожога.

1. Локализация болей

За грудиной, в подложечной области.

2. Распространение болей

За грудину, в шею, нижнюю челюсть, спину, верхние отделы груди.

3. Характер болей

Жжение, саднение.

4. Интенсивность болей

Неинтенсивные.

5. Длительность болей

В начале заболевания – после приема пищи, затем почти постоянно.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают и усиливаются

Боль возникает после глотания при прохождении пищи (особенно горячей, грубой, острой) по пищеводу, а также часто ночью. Усиливается после обильной еды, при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Ходьба, вертикальное положение, прием препаратов, понижающих кислотность желудочного сока.

8. Отличительные особенности болей

Непосредственная связь болей с приемом пищи (особенно горячей, грубой, острой), а также алкоголя.

После приема нитроглицерина боль не проходит!

9. Другие симптомы

Срыгивание пищей, кислой или горькой жидкостью. Может беспокоить изжога.

10. Что предпринять

Проконсультироваться у гастроэнтеролога.

Заболевания, при которых боли усиливаются при ощупывании болезненных мест, при движении головы, туловища, плечевых суставов.

Опоясывающий лишай – это вирусное заболевание, поражающее не только кожу, но и нервы. Боль обычно бывает по ходу межреберного нерва, который поражается вирусом.

1. Локализация болей

Опоясывающая боль, распространяющаяся строго по одному межреберью.

2. Распространение болей

В руку, в шею, в нижнюю челюсть.

3. Характер болей

Острая, резкая, ощущение давления, тяжести, сжатия.

4. Интенсивность болей

Различна, чаще – острые.

5. Длительность болей

Постоянные или приступообразные.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают и усиливаются

Боль возникает и усиливается при сгибании или повороте туловища, кашле, чихании. Усиление болезненности наблюдается также при надавливании (ощупывании) пораженного места.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Прием анальгетиков – препаратов типа анальгина.

8. Отличительные особенности болей

После возникновения болей через несколько (от 2 до 10) дней на фоне общего недомогания и небольшого повышения температуры появляются маленькие пузырьковые высыпания строго по месту локализации боли. Поражение, как правило, одностороннее. В течение нескольких недель кожные высыпания исчезают, и боли прекращаются. У лиц старше 40 лет после этого перенесенного заболевания возникает стойкая невралгия.

9. Другие симптомы

Общее недомогание и небольшое повышение температуры.

10. Что предпринять

Получить консультацию врача.

Остеохондроз – это заболевание, в основе которого лежит утрата межпозвоночными дисками эластичности и упругости, и они как бы расплющиваются между телами позвонков. Это пагубно действует на выходящие из спинного мозга нервы, что и является причиной болей.

1. Локализация болей

Диффузная в левой или правой половине туловища.

2. Распространение болей

В плечо, в лопатку, в шею, между лопатками, в затылок, от плеча к ладони и пальцам.

3. Характер болей

Острая, резкая.

4. Интенсивность болей

Чаще всего интенсивная.

5. Длительность болей

От мгновенного прострела до нескольких суток.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают и усиливаются

Боль появляется при длительном нахождении мышц плечевого пояса в вынужденном положении, провоцируется движением рук, шеи, головы. При болях в плечевом суставе наблюдается ограничение движения при попытке отвести руку.

При прощупывании мест локализации боль усиливается, можно определить болезненные мышечные уплотнения.

Усиление боли ощущается также при глубоком вдохе, кашле, чихании, поворотах шеи, сгибании и разгибании туловища.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Обычно хорошо помогают лекарства, относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных средств (лекарственные препараты противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действия). К ним относятся: парацетамол, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион и др.

8. Отличительные особенности болей

Боли резко усиливаются при движениях шеи, туловища, верхних конечностей, при прощупывании мест локализации.

Не наблюдается усиления болей при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице.

Боли характеризуются отсутствием связи с психоэмоциональным напряжением.

Совершенно устойчивы к нитроглицерину, но снимаются препаратами, указанными в п. 7.

Боли чаще отмечаются в период отдыха.

9. Другие симптомы

В покое могут быть ощущения онемения, жжения, покалывания.

10. Что предпринять

Проконсультироваться с невропатологом, ортопедом-травматологом, вертебрологом.

Важно знать!!!

Остеохондроз является очень распространенным заболеванием, но нередко под маской этого диагноза может скрываться более грозная патология. Настоятельно рекомендуется ознакомиться с заболеваниями «Инфаркт миокарда» и «Острый холецистит».

Боли могут провоцироваться не только остеохондрозом позвоночника, но и другими заболеваниями (туберкулезом позвоночника или его опухолью и др.). Поэтому необходимо тщательное обследование.

Ни в коем случае не прибегайте к мануальной терапии, не будучи уверенными в диагнозе!

Перелом ребра

Это настолько запоминающийся инцидент, что диагноз в данных обстоятельствах не вызывает сомнений. Однако возможны случаи, когда сам перелом остается незамеченным. Это бывает у женщин, в костях которых в силу определенных причин уменьшается количество кальция (такое заболевание называется остеопорозом), – и ребра становятся хрупкими настолько, что могут поломаться даже при сильном кашле. Другой причиной, вызывающей повышенную ломкость ребер, являются опухоли, которые сами могут находиться в иной части тела, но являться источником распространения вторичных опухолевых очагов (метастазов) в ребра. Чаще всего это бывает при опухолях предстательной железы, грудной железы, легких, печени, почек, желудка.

1. Локализация болей

В месте перелома.

2. Распространение болей

Не характерно.

3. Характер болей

Тупая.

4. Интенсивность болей

Неинтенсивная.

5. Длительность болей

Постоянная, монотонная.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают

При ощупывании места перелома.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Прием анальгетиков.

8. Отличительные особенности болей

Боль усиливается при ощупывании места перелома.

9. Другие симптомы

Второстепенные симптомы отсутствуют.

10. Что предпринять

Получить консультацию травматолога. Пройти рентгенологическое обследование грудной клетки.

Заболевания, при которых боли НЕ усиливаются при кашле и дыхании, при ощупывании болезненных мест, при движении головы, туловища, плечевых суставов и НЕ связаны с приемом пищи.

Инфаркт миокарда

См. раздел «Осложнения стенокардии и их лечение» (Инфаркт миокарда).

Патологический климакс[76]

Климакс – это состояние организма при угасании функции половых желез. Возникает, как правило, в возрасте после 45 лет.

1. Локализация болей

Слева от грудины, в области сердца.

2. Распространение болей

В левую лопатку, в левую руку.

Никогда вправо, в шею, в нижнюю челюсть, в подложечную область.

3. Характер болей

Различен – то ноющие и щемящие, то сжимающие и разрывающие. Может быть жжение, пощипывание, ощущение уколов, прострелов. Горячая волна в области сердца. Тупое давление, тяжесть, дискомфорт в грудной клетке.

4. Интенсивность болей

В большинстве случаев неинтенсивные.

5. Длительность болей

В большинстве случаев длительные, почти постоянные, держатся часами, днями, месяцами, то ослабляясь, то усиливаясь. Характер болей при этом ноющий, давящий, сжимающий.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают

Нет характерного времени суток, не провоцируется физическим напряжением.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Часто – прием валерианы.

8. Отличительные особенности болей

Сопровождают угасание менструального цикла. Характерная особенность – множественность жалоб.

Нитроглицерин и валидол не помогают. Часто прием нитроглицерина вызывает тягостное ощущение «распирания» в голове.

Боль возникает в покое, независимо от физической нагрузки.

Постельный режим не меняет ни частоту, ни интенсивность болевых приступов. Часто отмечается даже их учащение.

9. Другие симптомы

Боли могут сочетаться с покраснением или побледнением кожи, появлением внезапного чувства прилива жара к лицу и шее, потливостью, учащенным сердцебиением (до 120 ударов в минуту), ощущением «замирания сердца», «ползанья мурашек» в руках и ногах, возбуждением, беспокойством, головокружением, одышкой с неудовлетворенностью вдохом, боязнью задохнуться, спазмами в горле. Наблюдаются раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, бессонница, депрессия.

10. Что предпринять

Не расстраиваться: наступает возраст мудрецов и политиков. Увядание половой сферы означает только то, что вы не сможете иметь детей, но отнюдь не свидетельствует об исчезновении сексуальности и привлекательности. Проконсультируйтесь с гинекологом и эндокринологом.

Пубертатное сердце

Под таким названием известно сердце подростка, находящегося в периоде полового созревания (у девочек – с 10 до 16 лет, у мальчиков – с 12 до 18 лет).

1. Локализация болей

В области сердца.

2. Распространение болей

Нет характерных данных.

3. Характер болей

Покалывания, ноющие боли.

4. Интенсивность болей

Чаще всего неинтенсивные.

5. Длительность болей

Непродолжительные.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают

Различны.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Нет характерных данных.

8. Отличительные особенности болей

Состояние, характерное для этого периода, сопровождается интенсивным ростом тела, появлением вторичных половых признаков – оволосением на лобке, в подмышечных впадинах, ростом молочных желез и появлением менструации у девочек, поллюций – у мальчиков.

9. Другие симптомы

Возникает ощущение «замирания» сердца, возможны перебои в деятельности сердца, учащенное сердцебиение. «Неполадки» в работе сердца могут сопровождаться потливостью, легко возникающим покраснением лица и шеи, раздражительностью, нарушением памяти, сна, аппетита, головокружением (особенно при длительном стоянии), головной болью, чувством нехватки воздуха.

10. Что предпринять

Хорошо это или плохо, но это прощание с невинным детством. Рекомендуются симптоматическая терапия (иногда помогают успокоительные травы), оптимальный режим труда и отдыха, закаливание, разумная физическая нагрузка.

Недомогания никакой опасности не представляют.

Миокардит – это воспалительное заболевание мышцы сердца. Причины разнообразны: инфекционные заболевания – грипп, воспаление миндалин, пневмония, корь, краснуха, ветряная оспа, дифтерия, скарлатина, ревматизм и др.; аллергические состояния, в том числе связанные с приемом лекарств, введением сывороток (прививки); действие ядов (токсинов), радиации.

1. Локализация болей

Чаще всего в левой половине грудной клетки, за грудиной.

2. Распространение болей

В левую руку, в плечо, под лопатку.

3. Характер болей

Колющие, ноющие, сжимающие, давящие.

4. Интенсивность болей

Различна (от очень интенсивных до слабовыраженных).

5. Длительность болей

Несколько часов или даже суток.

6. Обстоятельства, при которых боли возникают

Связь с какими-либо факторами, провоцирующими боль, не характерна.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Прием анальгетиков.

8. Отличительные особенности

Заболеванию, как правило, предшествуют перенесенные (или имеющие место) инфекции, аллергические состояния, интоксикации.

Чаще случается в молодом возрасте.

Нередко миокардиту сопутствует перикардит (см. «Перикардит»).

Вне острой боли остается состояние «ощущения сердца».

9. Другие симптомы

Заболевание сопровождается одышкой, которая может быть как при нагрузке, так и в покое, перебоями в работе сердца, учащением сердцебиения, общей слабостью, утомляемостью.

10. Что предпринять

При выраженных симптомах вызвать «скорую помощь», при легком течении проконсультироваться с кардиологом на дому.

Нейроциркуляторная дистония – это заболевание, проявляющееся сердечно-сосудистыми, дыхательными, нервно-психическими расстройствами, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок; отличается доброкачественным течением.

1. Локализация болей

В области сердца, слева от грудины.

2. Распространение болей

Различно. Нет характерных признаков.

3. Характер болей

Разнообразен – колющие, давящие, сжимающие, жгучие. Неприятные ощущения – дискомфорт, чувство жжения, горения в области сердца.

4. Интенсивность болей

Различна – от просто неприятных ощущений до внезапной интенсивной боли в области сердца.

5. Длительность болей

От нескольких секунд (при колющих болях) до многих часов (при ноющих болях).

6. Обстоятельства, при которых боли возникают

Могут возникать после физической нагрузки, при психоэмоциональном стрессе. Однако эти сочетания не постоянны (в отличие от стенокардии[77]).

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Проходят после приема валидола, валерианы. Длительные боли могут быть купированы с помощью горчичников, анальгина.

8. Отличительные особенности болей

Характерна множественность жалоб.

Диагностическим критерием является постоянное наличие не менее четырех из нижеприведенных признаков:

* неприятные ощущения или боли в области сердца (см. пп. 1—5);

* ощущение нехватки воздуха – неудовлетворенность вдохом;

* вялость, быстрая утомляемость;

* чувство пульсации в области сердца, сосудов шеи; раздражительность, тревожное состояние, беспокойство, нарушение сна;

* головная боль, головокружение, холодные конечности, влажные ладони.

Факторы риска возникновения нейроциркуляторной дистонии: острые и хронические психоэмоциональные стрессы; переутомление; курение; злоупотребление алкоголем; травма головного мозга; различные хронические воспалительные заболевания.

9. Другие симптомы

Второстепенные симптомы отсутствуют.

10. Что предпринять

Не впадайте в депрессию. Скорее всего, надо отдохнуть и сменить обстановку. Займитесь лечением хронических воспалительных заболеваний. Необходимо отказаться от алкоголя и курения.

Заболевание отличается доброкачественным течением и никакой угрозы для жизни не представляет, однако лечение необходимо, поскольку болезнь может портить настроение и самочувствие долгие годы. В некоторых случаях помогают немедикаментозные и нетрадиционные методы лечения.

Небольшая заметка для женщин.

У женщин боли в левой половине грудной клетки могут быть проявлением различных заболеваний молочной железы.

Что предпринять

Проконсультироваться со специалистом.

Для своевременного распознавания заболеваний молочной железы начиная с 40 лет необходимо проходить ежегодный осмотр и делать маммографию.

Заметка для принимающих лекарственные препараты.

Боли в области сердца могут быть спровоцированы приемом некоторых лекарственных препаратов, например гормональных (преднизолон и его аналоги), нейролептиков (тиоридазин, левомепромазин и др.), транквилизаторов (диазепам, медазепам и др.), антидепрессантов (амитриптилин и др.), цитостатиков (адриабластин, рубомицин, циклофосфан), сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин и др.), мочегонных (типа фуросемида).

Что предпринять

Посоветоваться с врачом, назначившим препарат.