1. Клинико-иммунологическая характеристика часто болеющих детей.

Часто болеющие дети являются наиболее многочисленной группой, подлежащей наблюдению у педиатра дома ребенка. Число их колеблется в детской популяции, составляя от 15 до 75 % в зависимости от возраста и условий воспитания. Часто болеющим принято считать ребенка, если он переносит в течение года 4 и более острых заболеваний. В том случае, если наблюдение за ребенком продолжается меньше года, его резистентность можно определить по индексу частоты респираторных инфекций (индексу резистентности). Данный индекс рассчитывается по формуле:

Резистентность ребенка по данному индексу и частоте заболеваний оценивается следующим образом:

– хорошая – кратность острых заболеваний 0–3 раза в год (0 ≤ Jr < 0,32);

– сниженная – кратность острых заболеваний 4–5 раз в год (0,33 ≤ Jr < 0,5);

– низкая – кратность острых заболеваний 6–7 раз в год (0,5 ≤ Jr <0,67);

– очень низкая – кратность острых заболеваний 8 и более раз в течение года (Jr ≥ 0,67).

В соответствии с этим часто болеющим можно считать ребенка, если его индекс резистентности составляет 0,33 и более.

Часто болеющие дети представляют собой гетерогенную группу, объединенную по общему признаку – снижению резистентности и предрасположенности к повторным инфекциям преимущественно респираторного тракта. В соответствии с этим, важным подходом к реабилитации таких детей является дифференциация этой неоднородной группы. Нами предложена классификация данной группы в соответствии с наличием или отсутствием хронических заболеваний, характером заболеваемости, особенностями клинических проявлений (табл. 24).

Таблица 24

Классификация группы часто болеющих детей (по З.С. Макаровой).

Наибольшее число часто болеющих детей группы риска выявляется в раннем и дошкольном возрасте: от 50 до 75 %. В школьном возрасте количество их значительно уменьшается за счет дальнейшего быстрого увеличения хронических форм патологии.

По характеру заболеваемости оправдано выделение так называемых условно и «истинно» часто болеющих детей. Для условно болеющих детей характерно транзиторное повышение заболеваемости, как правило, в течение первого года пребывания в интернатном дошкольном учреждении или школе, связанное с адаптацией к новым микросоциальным условиям. Дети данной группы болеют обычно не более 4–5 раз в течение года (индекс резистентности 0,33-0,49), заболевания протекают легко, без осложнений, редко отмечается исход в формирование хронических заболеваний. Такие дети не нуждаются в специальных оздоровительных и реабилитационных воздействиях. Необходимым и главным условием оздоровительной работы в данном случае является облегчение адаптации к интернатному учреждению.

Для «истинно» часто болеющих детей характерны:

• выраженная и высокая отягощенность генеалогического анамнеза;

• нарушения в раннем онтогенезе (дизонтогенетические нарушения), сочетание с перинатальным поражением ЦНС;

• высокая кратность (6–7 и более раз в течение года, индекс резистентности 0,5 и выше) и более тяжелое, продолжительное, осложненное течение заболеваний, требующее применения антибактериальной терапии на протяжении 2–3 и более лет;

• наличие сопутствующих морфофункциональных отклонений со стороны различных органов и систем;

• быстрое формирование хронических заболеваний, в том числе хронических очагов инфекции.

Реализация повторных заболеваний у детей данной группы часто происходит на фоне неблагоприятных условий пост-натального развития, а также при изменении микросоциальных условий. «Истинно» часто болеющие дети представляют собой группу высокого риска по формированию хронических форм патологии и прежде всего бронхолегочной системы, ЛОР-органов, аллергических заболеваний. Они нуждаются в диспансерном наблюдении, в комплексном оздоровлении и реабилитации.

По клиническим особенностям следует выделить три основных клинических типа «истинно» часто болеющих детей.

Первый тип – соматический. Он характеризуется высокой кратностью острых заболеваний (до 8 и более раз в течение года, индекс резистентности 0,67 и выше), протекающих с выраженной интоксикацией и высокой температурой (39–40 °C). На высоте температуры могут быть рвота, фебрильные судороги. В периоде реконвалесценции отмечается длительный затяжной кашель. Часты осложнения в виде бронхитов, пневмонии. Нередко выявляется обструктивный синдром. Формирование данного типа происходит, как правило, на фоне перинатальной энцефалопатии, аллергического (экссудативно-катарального) диатеза.

Из клинических симптомов обращает на себя внимание снижение мышечного тонуса и тургора тканей (особенно выражено в раннем возрасте), нарушения осанки, микрополиадения, наличие функциональных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы, склонность к запорам или поносам, периодические боли в животе, цефалгии, транзиторные изменения в моче чаще в виде лейкоцитурии, повышенная потливость, метеочувствительность.

В эмоционально-поведенческом статусе отмечаются сниженный или избирательный аппетит, беспокойный сон, повышенная возбудимость, двигательная расторможенность, неусидчивость, невнимательность, патологические привычные действия, страхи.

В нервно-психическом развитии детей раннего возраста доминирует задержка развития активной речи, в более старшем – страдают мышление, внимание, память. Характерны логопедические нарушения у 75–80 % детей.

Часто отмечается сниженная масса тела, может происходить задержка темпов физического развития, сниженная и низкая длина тела.

Дети соматического типа рискуют сформировать хронические заболевания бронхолегочной системы, а также аллергическую, гастроэнтерологическую, почечную, сердечно-сосудистую патологии.

Второй тип – оториноларингологический. Он характеризуется меньшей кратностью острых заболеваний (4–6 заболеваний в течение года). Заболевания протекают, как правило, без выраженной лихорадки, с температурой около 38 °C. Часто отмечается длительный, затяжной, нередко волнообразный характер заболеваний, осложнения в виде отитов, синуситов. В периоде реконвалесценции – склонность к затяжному риниту. Формирование данного клинического типа происходит, как правило, на фоне осложненного раннего онтогенеза ребенка и лимфатического диатеза.

Из клинических особенностей обращают на себя внимание разрастание аденоидной ткани различной степени выраженности, гипертрофия небных миндалин, проявления вазомоторного ринита, туботита, увеличение регионарных лимфоузлов, повышенная потливость, пастозность.

Для эмоционально-поведенческого статуса характерны нарушения засыпания, избыточный аппетит, снижение концентрации внимания. В нервно-психическом развитии, так же как и у детей первого клинического типа, домининует задержка развития активной речи в раннем возрасте; мышления, внимания, памяти – в более старшем возрасте. Логопедические нарушения встречаются также у подавляющего большинства детей.

Дети оториноларингологического типа часто имеют избыток массы, в некоторых случаях может происходить ускорение темпов физического развития, высокая длина тела.

Дети данного клинического типа рискуют по формированию прежде всего хронических заболеваний ЛОР-органов – хронического тонзиллита, рецидивирующих хронических средних отитов и синуситов, тугоухости кондуктивного типа.

Третий клинический тип – смешанный. Для него характерна симптоматика как первого, так и второго клинического типов. Это наиболее тяжелый контингент часто болеющих детей.

Исследования, проведенные З.С. Макаровой, показывают, что в генезе склонности к повторным респираторным инфекциям и формировании группы действительно часто болеющих детей ведущую роль играют дизонтогенетические факторы. Эта закономерность реализуется на фоне наследственной предрасположенности и воздействия неблагоприятных социальных факторов. Нарушения в раннем онтогенезе (дизонтогенез), и прежде всего в анте– и перинатальном периодах, сопровождающиеся хронической гипоксией плода, фетаплацентарной недостаточностью, иммунологическими нарушениями в системе мать-плацента-плод, могут обусловливать морфофункциональную незрелость, дезинтеграцию основных функциональных систем в процессе постнатального развития. Наиболее чувствительными к повреждающим воздействиям дизонтогенетических факторов являются медленно развивающиеся системы – центральная нервная и иммунная. При этом нервная система, продуцируя нейропептиды, может оказывать регулирующее влияние на активность иммунной системы. В этой связи патология нервной системы, в том числе связанная с перинатальной гипоксией, может привести к изменению функциональной активности иммунной системы. Это обусловливает высокий удельный вес неврологических отклонений, невротических, поведенческих нарушений у часто болеющих детей. Практически у всех у них отмечаются нарушения в раннем онтогенезе (дизонтогенез), и прежде всего в перинатальном периоде развития, приводящие к развитию хронической гипоксии плода, фетаплацентарной недостаточности, иммунологическим нарушениям в системе мать-плацента-плод.

В структуре заболеваемости часто болеющих детей 81–83,2 % занимает патология органов дыхания (И.И. Пуртов). Среди этиологических факторов удельный вес вирусных инфекций составляет 65–90 %. Наиболее часто выделяются вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы. При вирусологическом обследовании часто болеющих детей, находящихся в периоде клинического благополучия, респираторные вирусы выявляется в 52 % случаев, ассоциации из 2 и более вирусов определяются у 36 % детей.

Среди бактериальных возбудителей, вызывающих респираторные инфекции, ведущее место занимают Strept. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Strept. piogenis, Staphil. aureus. При этом носительство ассоциацией Strept. pneumoniae и Haemophilus influenzae определяется у часто болеющих детей в 2 раза чаще, чем у редко болеющих.

Приведенные данные являются косвенным подтверждением нарушений в иммунной системе у таких детей. Большинство исследователей считают, что они имеют транзиторный, корригируемый характер и не сопровождаются стойкими органическими нарушениями в защитных системах организма (Н.А. Коровина с соавт.). Исследования, проведенные З.С. Макаровой, доказывают, что нарушения в иммунной системе часто болеющих детей прежде всего связаны с ее морфофункциональной незрелостью и являются одним из проявлений дизонтогенеза, что обусловливает их полиморфизм. Наиболее частыми являются недостаточность местного иммунитета и системы интерферона, выступающих в качестве первого звена защиты от респираторных инфекций. Снижение секреторного IgA определяется у 85 % часто болеющих детей (З.С. Макарова, М.Г. Романцов). Продукция а-интерферона снижена у 70 % часто болеющих детей и в целом в 2,5 раза ниже по сравнению с редко болеющими, у-интерферона – у 89 % детей и в целом в 5,7 раз ниже, что может быть расценено как интерфероно-дефицитное состояние.

Важным является факт выявления в крови часто болеющих детей циркулирующего «раннего» интерферона, что наряду с преимущественным угнетением у-интерферона можно рассматривать как следствие дизонтогенетических нарушений, ведущих к функциональной незрелости, недостаточности системы интерферона, когда она задерживается на уровне реагирования плода и новорожденного.

Данный интерферонодефицит иногда может быть следствием генетически детерминированной дефектности системы интерферона. В пользу последнего утверждения свидетельствует изучение особенностей интерферонообразования в семьях детей с наиболее высокой восприимчивостью к ОРВИ. Оно показало значительное снижение продукции преимущественно у-интерферона у матерей и сибсов «истинно» часто болеющих детей.

Изменения в Т-звене иммунитета также достаточно распространены. По данным Н.Д. Черновой, они выявляются у 62 % обследованных часто болеющих детей. Отмечается снижение прежде всего хелперной активности, CD3, CD4 фенотипов Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, увеличение О-клеток, не несущих маркеров Т– или В-лимфоцитов. При этом выявлена достоверная корреляционная зависимость между количеством хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и продукцией у-интерферона (З.С. Макарова).

Нарушения в В-звене выявляются реже, в основном они связаны со снижением в сыворотке крови IgA, у некоторых детей отмечается повышение общего JgE, снижение JgG (Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров).

У часто болеющих детей могут также отмечаться изменения в фагоцитарном звене иммунитета, носящие преимущественно транзиторный характер, изменение содержания регуляторных белков, являющихся продуктами катаболитного распада клеточных рецепторов, в сыворотке крови и моче (М.Г. Романцов, З.С. Макарова).

Таким образом, в целом для часто болеющих детей характерен незрелый, инфантильный тип иммунологического реагирования, не обеспечивающий оптимальной адаптации ребенка к внешней среде. При этом может обнаруживаться недостаточность различных звеньев иммунной системы, которая носит преимущественно транзиторный характер и тесно связана с нарушениями в онтогенезе ребенка (дизонтогенезом).

2. Основные принципы реабилитационной работы с часто болеющими детьми.

Выраженность нарушений в раннем онтогенезе, незрелый тип иммунологического реагирования, а также полисистемный характер отклонений в состоянии здоровья позволяют рассматривать синдром частой заболеваемости как своеобразную «болезнь нарушенного развития».

В этой связи реабилитация часто болеющих детей в доме ребенка должна быть комплексной и направленной не только на коррекцию нарушений в иммунной системе, но прежде всего на устранение управляемых факторов риска и создание оптимальных условий для развития и созревания основных функциональных систем организма.

К числу последних относятся:

• щадящий режим дня;

• рациональное сбалансированное питание;

• дозированные физические нагрузки;

• индивидуальный подход к закаливающим процедурам, проведению профилактических прививок;

• посещение бассейна, сауны;

• массаж, лечебная физкультура;

• мероприятия, облегчающие адаптацию к условиям дома ребенка;

• коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья;

• психолого-педагогические воздействия.

Решение всех этих вопросов, а также выбор средств и методов реабилитации осуществляются педиатром во время диспансерного наблюдения за часто болеющими детьми, которое проводится 2–4 раза в течение года в зависимости от возраста ребенка. 2 раза в год дети должны осматриваться оториноларингологом и стоматологом, другими специалистами – по показаниям. Всем часто болеющим детям 2 раза в год проводится исследование клинического анализа крови, анализа мочи, а также другие обследования по показаниям. Критериями снятия с диспансерного учета являются урежение числа острых заболеваний до 3 и менее в течение года, отсутствие тяжелого, осложненного течения.

Учитывая полисистемный характер отклонений в состоянии здоровья часто болеющих детей, большую частоту неврологических отклонений (77 % детей), высокий удельный вес поведенческих нарушений, отмечаемый у 98 % детей, замедление темпов нервно-психического развития, которое прослеживается на протяжении всего раннего и дошкольного возраста и ведет к отсутствию у 62,5 % детей психологической готовности к поступлению в школу, нарушения речевого развития, выявленные почти у 85 % детей, можно утверждать, что дети данной группы, воспитывающиеся в доме ребенка, нуждаются в наблюдении не только педиатра, но и других специалистов. В соответствии с этим реабилитация часто болеющих детей должна быть комплексной медико-психолого-педагогической.

Вся реабилитационная работа с часто болеющими детьми в доме ребенка состоит из четырех взаимосвязанных разделов:

I. Создание оптимальных условий для созревания иммунной системы, проведение общеоздоровительных мероприятий.

II. Иммунореабилитация:

1-й этап – использование препаратов и немедикаментозных средств, обладающих неспецифическими иммуномодулирующими и иммуностимулирующими свойствами;

2-й этап – использование иммунотропных препаратов, в том числе направленного действия.

III.Коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья.

IV. Психолого-педагогическая реабилитация.

Психолого-педагогическая реабилитация включает в себя:

• методы психологической диагностики, направленные на своевременное выявление возможных отклонений в нервно-психическом развитии (активной, понимаемой речи, сенсорного развития, игровой, изобразительной деятельности, конструирования, навыков – в раннем возрасте, формирования логического наглядно-образного мышления, внимания, зрительной и речеслуховой памяти – в более старшем возрасте);

• выявление детей с отклонениями в поведении;

• психолого-педагогические мероприятия, обеспечивающие облегчение адаптации к интернатному учреждению;

• коррекционные занятия и игры, направленные на оптимизацию нервно-психического развития и поведения детей;

• проведение логопедических занятий.

Для диагностики нервно-психического развития используются методики, разработанные на кафедре поликлинической педиатрии РМАО Г.В. Пантюхиной, К.Л. Печорой, Э.Л. Фрухт (1996) для детей раннего возраста, тесты Венгера, Равена, Векслера, Керна-Ирасека и др.

При проведении медицинского наблюдения и реабилитации часто болеющих детей целесообразно придерживаться следующих принципов:

• прогнозирование синдрома частой заболеваемости и устранение управляемых факторов риска;

• адекватность используемых методов реабилитации степени выраженности морфофункциональных нарушений в организме ребенка;

• приоритетность в использовании щадящих немедикаментозных методов реабилитации перед медикаментозными;

• непрерывность и достаточная продолжительность реабилитационных воздействий.