Затруднение дыхания.

Эпизодическое появление шумного дыхания можно отметить у каждого ребенка. Пробежался с нагрузкой и некоторое время дыхание остается форсированным: грудная клетка ходит ходуном, в дыхании участвуют мышцы брюшной стенки, вдох и выдох слышны на расстоянии. Но прошла 1–2 минуты, и дыхание стало ровным, практически бесшумным. Это естественно. Природой так и задумано: при нагрузках потребность в кислороде возрастает и дыхание становится более интенсивным и потому более шумным. Но шумное дыхание еще не значит затрудненное.

О затруднении дыхания речь заходит в тех случаях, когда на пути воздушного потока в дыхательных путях возникает какое-то препятствие. Это может быть сужение какого-то участка дыхательного тракта, например, за счет воспаления. Это может быть связано с образованием в бронхах густой мокроты и спазмом самих бронхов. Это происходит при попадании в дыхательные пути какой-то мелкой игрушки (часто мозаики). И это возможно при сдавлении бронхов извне, например околобронхиальными лимфоузлами при туберкулезе или опухолью. В каждом случае затруднения дыхания имеются дополнительные признаки, позволяющие предполагать то или иное состояние. Рассмотрим наиболее актуальные из них.

Ложный круп.

Ночью на станцию неотложной помощи поступил тревожный вызов. «Мальчик двух лет заболел 2 дня назад. Сначала появились небольшой насморк и покашливание, затем температура тела поднялась до 38 °C, ребенок стал капризным. После жаропонижающих самочувствие вроде бы улучшилось. Но вчера к вечеру осип голос, и кашель стал очень грубым. А ночью малыш начал шумно дышать. Складывается впечатление, что ему что-то мешает вдыхать». Нужно срочно выезжать: у ребенка либо воспаление надгортанника (эпиглоттит), либо воспаление гортани с ее сужением (ложный круп). Решить, что именно с ребенком, возможно после его осмотра. Но и то, и другое – состояния, угрожающие жизни ребенка.

В части случаев при простуде воспалительный процесс распространяется ниже: на надгортанник, на гортань. Некоторые вирусы (парагриппа, гриппа, аденовирусы и др.) обладают повышенной склонностью поражать именно эту область, вызывая воспаление голосовых связок и околосвязочных тканей – ларингит. Наряду с изменением голоса при этом появляется характерный грубый «лающий» кашель. Особенно часто такая проблема возникает у детей в возрасте до трех лет. Дело в том, что в этом возрасте просвет гортани еще очень узок, а при воспалении и отеке слизистой оболочки еще более сужается. К тому же в просвете гортани скапливается густая слизь. Все это приводит к нарушению воздуховодности гортани и проявляется появлением шумного хриплого вдоха. И как результат – уменьшение поступления воздуха в легкие. Ларингит, сопровождающийся затруднением дыхания, называют ложным крупом или стенозирующим ларингитом.

Это может представлять серьезную угрозу для жизни ребенка. События могут развиваться катастрофически быстро. В течение нескольких часов при отсутствии адекватного лечения от легкого затруднения вдоха при плаче ребенка дело может дойти до посинения лица и нарушения сознания, когда ребенок перестает вас узнавать. Поэтому при появлении любого из отмеченных симптомов крупа следует немедленно вызвать врача или (при шумном дыхании) неотложную помощь. Возможно, потребуется срочная госпитализация ребенка.

При появлении осиплости голоса до осмотра врачом прежде всего необходимо (это важно!):

• создать условия для того, чтобы ребенок не напрягал голосовые связки. Для этого разговаривать с ребенком следует шепотом, а лучше подбирать занятия, при которых ребенку не нужно говорить, – читать ему книги, играть с конструктором;

• ребенка стараются обильно и дробно поить. Тем самым достигается разжижение и более свободное откашливание скопившейся в трахее и в гортани мокроты;

• для уменьшения отека гортани и облегчения откашливания проводят повторные ингаляции (каждые 2 часа).

Наряду с описанными выше содовыми ингаляциями при осиплости голоса полезны ингаляции теплого физиологического раствора, а также дыхание теплым увлажненным воздухом. Для этого в ванную набирают горячей воды, и мама с ребенком на руках 10 минут, находясь в ванной, вдыхают пар. И так каждые 2 часа.

Эти мероприятия на ранних этапах развития крупа могут замедлить или даже приостановить развитие затруднения дыхания. Но надеяться на это легкомысленно. Очень часто состояние ребенка продолжает ухудшаться. Тогда по согласованию с врачом потребуются ингаляции сальбутамола или пульмикорта, инъекции преднизолона и, возможно, интубация ребенка и управляемое дыхание. И все это следует делать своевременно под контролем врача. И только при этом условии исход крупа будет благоприятным.

Отвлекающие процедуры (натирания, компрессы), по многочисленным наблюдениям, особо на ситуацию не влияют, но если вам становится легче, когда вы что-то предпринимаете, можно поставить горчичники на голени. Однако еще раз хочется подчеркнуть, при ларингите нельзя рассчитывать на русское «авось». Вы можете не заметить ухудшения состояния ребенка, и будет уже поздно оказывать ему помощь. Обязательно наблюдение врача!

После 3-летнего возраста вследствие возрастного увеличения размеров и изменения строения гортани возникновение ложного крупа маловероятно, хотя сходные симптомы, вызванные аллергией, возможны.

Однако затрудненное дыхание при простудах у детей может возникать также вследствие нарушения воздуховодности и в других отделах дыхательных путей.

Острый обструктивный бронхит.

Нередко у детей случается так. Простуда начинается как обычно: умеренно нарушается самочувствие, появляется насморк и кашель, повышается температура тела. Проходит неделя. Казалось бы, ребенок уже должен поправляться, но вместо этого кашель становится навязчивым, ребенку трудно откашлять вязкую мокроту. Затем дыхание становится свистящим, выдох несколько затянут. Дети школьного возраста могут жаловаться на ощущение нехватки воздуха. Если вы положите свои руки на грудную клетку ребенка, можно ощутить грубые хрипы, которые особенно хорошо ощущаются во время выдоха. Так обычно проявляется острый обструктивный бронхит.

Термин «обструкция» обозначает закупорку. И действительно, причиной обструктивного бронхита является затруднение прохождения воздуха по бронхиальному дереву. Причиной такой закупорки является воспалительный процесс, при котором происходит сужение просвета бронхов, создающее препятствие для выдыхаемого воздуха. Непосредственно сужение бронхов происходит вследствие чрезмерного отека, утолщения слизистых оболочек, спазма бронхов, а также скопления очень густой слизи (или ее подсыхания). Ребенок, ощущая нехватку воздуха, прилагает дополнительные усилия (можно видеть втяжение межреберий при дыхании), чтобы вдохнуть побольше воздуха, все сильнее раздувая свои легкие.

Конечно, при таких симптомах ребенка должен осмотреть врач. Но еще до его прихода следует попытаться помочь ребенку (это важно!). Прежде всего,

• попытайтесь научить ребенка правильно дышать, фиксируя основные усилия на выдохе. Не хватать ртом воздух, а производить удлиненный форсированный выдох;

• необходимо периодически проветривать помещение и проводить влажную уборку, на горячие батареи отопления положить влажные полотенца или (если имеется) включить увлажнитель воздуха. Воздух, которым дышит ребенок, должен быть чистым, прохладным и влажным. Ну почему чистым – понятно, а влажным и прохладным – для того, чтобы не высушивал мокроту в бронхах (иначе ее будет невозможно откашлять) и чтобы способствовал сокращению сосудов и уменьшению отечности слизистой оболочки;

• обеспечьте ребенку обильное питье (см. с. 73);

• выполните содовую или паровую ингаляцию (см. с. 99);

• дайте ребенку выпить разжижающее мокроту средство (лазолван, АЦЦ, флуимуцил).

Строго противопоказаны противокашлевые средства!

Более активные препараты, снимающие спазм бронхов, суживающие сосуды бронхов и способные окончательно восстановить нормальное дыхание, можно принимать только после врачебного осмотра.

У маленьких детей на фоне ОРЗ возможна еще одна форма затрудненного дыхания – острый бронхиолит. Суть заболевания в том, что воспаляются, отекают и тотально сужаются самые мелкие концевые участки бронхов. Это приводит к резкому вздутию легких, нарушению в них газообмена и общей кислородной недостаточности. У ребенка возникают выраженная одышка, бледность и синюшность кожи, нередко вялость, апатия, спутанность сознания. Не нужно быть врачом, чтобы понять – ребенку очень плохо. Необходим кислород, специальные ингаляции, внутривенное введение сильнодействующих препаратов. Одним словом, некогда ждать прихода участкового врача, вызывайте бригаду неотложной помощи. Видимо, ребенка придется госпитализировать. По счастью, острый бронхиолит относительно редкое заболевание.

Воспаление легких.

Иногда бывает так. Все начинается, на первый взгляд, так же, как и при обычной простуде. У ребенка повышается температура тела, появляется кашель, нарушается самочувствие. Но все как-то слишком. . Температура тела повышается до очень высоких цифр, и, в отличие от ОРЗ, лихорадка сохраняется длительно. Самочувствие ухудшается резко: ребенок становится вялым, не хочет вставать из постели, отказывается от еды. Дыхание ребенка «тяжелое», учащенное. Нет, это уже не простуда! Вероятно, это серьезное заболевание, которое изначально могло быть связано с простудой, – воспаление легких (пневмония).

Пневмония – бактериальное воспаление самых глубоких отделов дыхательных путей: альвеол. В пораженном участке легкого нарушается газообмен, организм ребенка испытывает недостаток кислорода. «Тяжесть» дыхания обусловлена выключением из процесса газообмена части дыхательной поверхности легких. Всасывающиеся продукты воспаления вызывают интоксикацию и ухудшение самочувствия ребенка.

Диагноз пневмонии считают весьма вероятным (это важно!), если:

• частота дыхания у ребенка первого месяца жизни увеличивается более 60 в 1 минуту; у детей 2–12 месяцев более 50 в 1 минуту; у детей 1–4 лет более 40 в 1 минуту;

• имеется стонущее или кряхтящее дыхание, синюшность кожи носогубной области, при дыхании втягиваются межреберья и раздуваются крылья носа;

• ребенок отказывается от еды и питья, сонлив, бледен при повышенной температуре тела;

• температура тела выше 38 °C держится долее 3 дней.

Диагноз пневмонии становится предположительным, если врач при осмотре находит соответствующие изменения в легких. И окончательно диагноз подтверждает рентгеновское исследование легких.

Лечение воспаления легких – непростая задача. Тем не менее в настоящее время с учетом появления современных препаратов, прекрасно усваивающихся при применении их через рот, значительная часть нетяжелых пневмоний успешно излечивается на дому. Основу лечения пневмонии составляет обязательный прием антибиотиков, которые врач назначает, исходя из предполагаемого возбудителя заболевания. Показателем корректного назначения препарата считают снижение температуры тела и улучшение самочувствия ребенка на 3-й день приема антибиотика. Если этого не происходит, по решению врача препарат меняют на антибиотик другой группы.

Огромное значение для скорейшего выздоровления имеет хороший уход за ребенком. Ребенку при воспалении легких тяжело дышать, поэтому необходимо, чтобы в комнате постоянно был свежий, прохладный и достаточно увлажненный воздух. Для этого требуется частое проветривание и двукратная за день влажная уборка помещения.

Особое значение приобретает обильное питье (см. с. 73), которое поможет поскорее вывести из организма ребенка токсины и будет способствовать отхождению мокроты при разрешении воспалительного процесса в легких.

Несомненную пользу приносят все мероприятия, улучшающие разжижение и откашливание мокроты (см. с. 97).

Категорически противопоказаны противокашлевые препараты!

Отвлекающие процедуры (см. с. 115), так любимые нашими бабушками и прабабушками, в настоящее время при лечении пневмонии имеют второстепенное значение. При нормализации температуры тела и улучшении самочувствия ребенку, не дожидаясь окончательного выздоровления, необходимо начинать дыхательную гимнастику и выводить его на свежий воздух.

Инородное тело дыхательных путей.

Затруднение дыхания, связанное с простудой или обусловленное аллергией, необходимо отличать от приступа расстройства дыхания, вызванного попаданием в дыхательные пути инородного тела. Дети младшего и дошкольного возраста нередко берут в рот и могут вдохнуть различные мелкие предметы: пуговицы, таблетки, гвоздики и пр. Часто дети разговаривают, смеются во время еды, и кусочки пищи могут попасть в дыхательные пути.

Выглядит это примерно так. Во время игры с мелкими игрушками (например, мозаикой) малыш внезапно «закашливается». Иногда натужный кашель успешно разрешается откашливанием из дыхательных путей какой-нибудь инородной частички и кашель прекращается. Но нередко откашлять инородный предмет ребенку не удается, кашель приобретает навязчивый приступообразный изнуряющий характер. Губы ребенка синеют, дыхание становится свистящим. Ситуация крайне серьезная.

Признаками, позволяюшими заподозрить попадание инородного тела в дыхательные пути ребенка, являются:

• внезапное на фоне полного здоровья затруднение дыхания во время игры или при еде;

• изменение голоса, иногда невозможность говорить;

• внезапное появление приступообразного кашля, иногда состоящего из двух тонов. Последнее означает, что инородное тело из трахеи проникло в один из крупных бронхов (чаще правый). При этом во время кашлевого толчка воздух легко выходит из свободного бронха и с некоторой задержкой из бронха, содержащего инородное тело. Это и создает эффект битональности кашля;

• в случае битонального кашля можно заметить асимметрию движений (отставание одной половины) грудной клетки при кашле и дыхании.

Нужно срочно вызвать неотложную помощь, а самим постараться помочь ребенку.

Первым делом попросите ребенка попытаться сильно покашлять.

Для этого, не паникуя, попытайтесь объяснить ребенку, что нужно медленно и глубоко вдохнуть и затем очень интенсивно откашляться. Нет ничего более эффективного, чем интенсивный кашель. Если ребенку что-нибудь удалось откашлять, осторожно удалите это изо рта. Если откашляться не удалось, откройте ребенку рот и осмотрите его полость. В случае обнаружения инородного тела осторожно извлеките его.

Ситуация становится экстремальной, если попавший в дыхательное горло предмет перекрывает дыхательные пути и не дает ребенку дышать. Тогда между жизнью и смертью ребенка – несколько минут. Используют приемы, помогающие ребенку откашлять мешающий дышать предмет (это важно!):

• ребенка до 1 года укладывают на живот лицом вниз на предплечье левой руки. Указательным и средним пальцами фиксируют голову и шею. Предплечье опускают на 60°. Ребром ладони правой руки наносят короткие удары между лопатками ребенка. Затем необходимо осмотреть полость рта и осторожно удалить выскочившее инородное тело;

• ребенка дошкольного возраста кладут на колени взрослого лицом вниз с головой, опущенной ниже туловища, и по спине между лопатками ребенка производят четыре резких удара в направлении головы. Затем, поддерживая голову и спину ребенка, его перекатывают на спину, укладывают на пол и производят четыре резких надавливания на грудную клетку. После этого из полости рта пальцем осторожно, стараясь не протолкнуть вновь, удаляют выскочившее инородное тело, и если самостоятельное дыхание не восстановилось, начинают искусственное дыхание «изо рта в рот»;

• у детей старшего возраста для экстренного удаления инородного тела из дыхательных путей применяют прием Хеймлиха. Помните, как это в комедии Гарольда Рэмиса «День сурка» многократно пришлось проделывать герою Билла Мюррея, когда подавился один из посетителей кафе. Взрослый, охватив стоящего ребенка сзади двумя руками и сомкнув их «в замок», резко надавливает на живот больного снизу вверх в направлении грудной клетки, при необходимости повторяя этот прием 6–10 раз (пока инородное тело не выскочит из дыхательных путей в полость рта). Проведение описанных приемов требует решительности и умения, но от их своевременности зависит очень многое.

Если самостоятельное дыхание не восстановилось, до приезда неотложной помощи проводят искусственное дыхание «изо рта в рот».

Если удалить посторонний предмет все же не удалось, ребенка необходимо экстренно госпитализировать в специализированное пульмонологическое отделение, где смогут провести рентгеновское исследование и бронхоскопию – осмотр дыхательных путей с помощью специального прибора и удаление инородного тела. Некоторые инородные тела (например, семечки), попав в дыхательные пути, набухают, вызывают отек и воспаление окружающих тканей. Поэтому чем раньше проводится бронхоскопия, тем больше шансов на успех. Вовремя не удаленное инородное тело воздухоносных путей приводит к выключению из дыхания части легкого, развитию хронического воспаления легких.

Попадание инородного тела в дыхательные пути легче предупредить, чем вылечить. Процесс познания у маленьких детей устроен таким образом, что ребенок все, что попадается ему под руку, пытается попробовать на вкус. При этом различные мелкие предметы могут попасть ему в рот, а во время игр, крика, смеха, плача, то есть при любом глубоком вдохе, эти предметы могут легко проникнуть в гортань, трахею, бронхи. Чтобы предупредить такую ситуацию (это важно!):

• не разговаривайте с ребенком во время еды;

• не пытайтесь его кормить во время плача;

• не разрешайте ребенку бегать и прыгать с едой во рту;

• следите, чтобы мелкие предметы были недоступны детям раннего возраста.

И ребенку не потребуется такая реанимация!