Сыпь на коже ребенка.

Высыпания на коже довольно часто встречаются у детей. Сыпь может быть симптомом разных болезней: аллергических, инфекционных, паразитарных, гематологических, сосудистых и т. д. Более того, даже при одном заболевании у разных людей сыпь может выглядеть по-разному. Поэтому установить диагноз заболевания только на основании характера кожных высыпаний иногда затруднительно даже для опытного специалиста. Диагноз нередко удается определить только с учетом и результатов опроса, и данных осмотра, и с помощью специальных анализов. Поэтому, если у ребенка появилась сыпь на коже, необходимо сразу обратиться к врачу.

При некоторых заболеваниях именно характер сыпи позволяет врачу установить правильный диагноз. Но нередко высыпания на коже сохраняются всего несколько часов и могут исчезнуть до прихода врача. Поэтому вам очень важно уметь правильно осмотреть своего ребенка, обратив внимание на особенности сыпи (табл. 8), и по возможности сфотографировать сыпь хотя бы на телефон. Сыпь может появиться на разных участках тела, поэтому, если вы заметили у ребенка на каком-то участке кожи высыпания, необходимо осмотреть ребенка полностью.

Таблица 8

Элементы кожной сыпи и заболевания, при которых они возникают

[Н. П. Шабалов, 2013, с изменениями]

Одну из наиболее частых причин высыпаний на коже (аллергию) мы с вами уже подробно рассмотрели (см. гл. 4). Повторяться не будем, но вкратце вспомним, что аллергические сыпи характерны для детей из семей, в которых у других родственников имеются аллергические заболевания. Высыпания при аллергии могут быть многообразны, носят постоянный или рецидивирующий характер. Усиление аллергических высыпаний при тщательном наблюдении и обследовании удается связать с неадекватной реакцией на какой-либо аллерген (пищевой, лекарственный, бытовой и пр.). Устранение контакта с аллергеном приводит к постепенному исчезновению высыпаний. При невозможности устранения аллергена уменьшить выраженность кожных проявлений аллергии помогут антигистаминные препараты, наружные средства и др.

Второй по частоте причиной высыпаний на коже у детей являются инфекции. Общей особенностью для этой группы болезней является предшествующий заболеванию контакт (очевидный или вероятный) с инфекционным больным, повышение температуры тела, нарушение самочувствия и другие признаки инфекционного процесса. При каждой из инфекций высыпания имеют некоторые особенности, позволяющие идентифицировать заболевание.

Инфекции с кожными высыпаниями.

Высыпания на коже характерны для некоторых так называемых «детских» инфекций: краснухи, кори, скарлатины, ветряной оспы. При диагностике этих заболеваний наряду с оценкой сыпи (сроки появления, продолжительность, локализация и характер высыпаний) учитывают общее самочувствие и наличие других проявлений заболевания (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика высыпаний при «детских» инфекциях

[В. Н. Самарина, О. А. Сорокина, 2011]

При обнаружении у ребенка такой сыпи вызовите врача домой, ваш ребенок заболел инфекционным заболеванием и представляет угрозу для других детей, поэтому его необходимо изолировать дома (иногда в больнице) на весь срок, пока он будет выделять возбудителя заболевания (табл. 10). Ребенок даже при неплохом самочувствии не должен ходить в школу, выходить на улицу, к нему нельзя пускать друзей.

Лечение детей с указанными инфекциями обычно проводят дома. Корь, краснуха и ветряная оспа – вирусные инфекции, и лечение при них проводят симптоматическое, то есть направленное на ликвидацию симптомов болезни. При высокой температуре тела (выше 38,5 °C) ее снижают, при кори назначают средства, облегчающие носовое дыхание и улучшающие откашливание (см. гл. 3).

Таблица 10

Сроки изоляции детей с инфекционными заболеваниями

При ветряной оспе элементы сыпи для уменьшения возможности их инфицирования «прижигают» раствором бриллиантовой зелени (зеленкой). Этот способ лечения настолько популярен, что иногда студенты-медики на экзамене отвечают, что «для ветрянки характерна зеленая сыпь». Действительно, настойка бриллиантовой зелени несколько уменьшает зуд элементов сыпи и в какой-то мере предотвращает их расчесывание. Однако ребенок при этом выглядит довольно не эстетично. Есть более современные средства, правда не столь калоритные, но обладающие, пожалуй, более выраженными противозудными и антисептическими свойствами: лосьон каламин, спрей пантенол.

При лечении скарлатины, как заболевания вызываемого стрептококком, обязательно применяют антибиотики из группы пенициллина. Эффект наступает довольно быстро. Но чтобы избежать возможных осложнений со стороны сердца (миокардит) и почек (гломерулонефрит), курс антибиотиков следует продлить до 10 дней. Для контроля эффективности лечения при скарлатине проводят посев из зева на гемолитический стрептококк и делают анализы крови и мочи. Сыпь при скарлатине, кори и краснухе не нуждается в специальной обработке.

Если у вас в семье есть еще дети, то они тоже могут заболеть этими инфекциями. Для детей, оказавшихся в контакте с инфекционным больным, разработаны специальные меры, позволяющие снизить у них риск заболевания, а в случае, если заболевание все же разовьется, – позволяющие воспрепятствовать его дальнейшему распространению (табл. 11).

Таблица 11

Порядок наблюдения за детьми, контактными с некоторыми инфекционными заболеваниями

Высыпания у детей могут быть также при ряде других инфекций: псевдотуберкулезе, иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, менингококковой инфекции, чесотке, брюшном и сыпном тифах, паратифах, сифилисе и т. д. Характеристика высыпаний при наиболее частых из этих инфекций приведена в таблице 12.

Высыпания по типу менингококцемии определяют необходимость срочной госпитализации и интенсивного лечения ребенка. Вызывайте неотложную помощь, ситуация может быть очень серьезной!

Детей с псевдотуберкулезом и инфекционным мононуклеозом обычно лечат дома, но бывают и тяжелые формы, требующие госпитализации.

Таблица 12

Характеристика высыпаний при некоторых инфекциях у детей

[В. Н. Самарина, О. А. Сорокина, 2011]

При подозрении на чесотку следует обратиться к дерматологу. Ребенку сделают соскоб с подозрительного участка кожи и при обнаружении чесоточного клеща назначат одно из средств для местной обработки пораженной кожи: спрегаль (аэрозоль), 3–5 % серные мази, кротамитон (лосьон или крем), линдан (лосьон или крем), серно-нафталановую мазь.

Синячковая сыпь.

Марк Твен заметил: «Ребенок всегда способен преподать взрослому три урока: он весел безо всякой причины, всегда чем-то занят и умеет любой ценой добиваться желаемого». Но в своей активности ребенок постоянно наталкивается на препятствия. Дети очень часто падают, ударяются, нередко дерутся. Последствия их активности можно видеть на руках, ногах, иногда на лице в виде ссадин и синяков. И это нормально. Но когда у ребенка на различных участках тела появляются синячковые элементы без видимой причины – это повод задуматься.

Обычно «свежая» синячковая сыпь имеет багрово-синюшный цвет. У каждого ребенка когда-то были синяки. Помните, как менялся их цвет? Примерно так же «цветут» синячковые элементы при некоторых заболеваниях. В результате распада кровяного пигмента цвет элементов меняется с постепенным переходом к синему, фиолетовому, пурпурному, желтому цветам.

Синячковые высыпания могут быть результатом нарушения свертывания крови – системы организма, обеспечивающей остановку, предупреждение кровотечений и сохраняющей циркулирующую кровь в жидком состоянии. В выполнении этих задач участвуют три звена – тромбоцитарное (тромбоциты – белые кровяные пластинки), плазменное и сосудистое. При воздействии провоцирующих факторов (инфекционные заболевания, назначение медикаментов, травмы, гиповитаминозы, радиация и др.) может наступить дисбаланс свертывающей системы. Он проявляется повышенной кровоточивостью, в частности синячковыми сыпями. Соответственно трем звеньям свертывающей системы крови выделяют три группы заболеваний, сопровождающихся синячковыми сыпями и кровоточивостью:

• тромбоцитопении и тромбоцитопатии (нарушения числа и функции белых кровяных пластинок);

• вазопатии (нарушения прочности кровеносных сосудов);

• коагулопатии (нарушения свертывания крови).

Наиболее распространены из этих заболеваний тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Как известно, синяки то и дело появляются у каждого ребенка. Но если вы обратили внимание, что у вашего ребенка синяки появляются без достаточного повода (вы берете ребенка за руку – синяк, он задевает бедром за мягкое кресло – синяк), это причина для беспокойства. Если к тому же у ребенка бывают беспричинные (не связанные с травмой) носовые кровотечения, а случайные царапины длительно не подсыхают, это уже серьезный повод для обследования. А если еще и мама является «недотрогой», то есть при малейшем прикосновении склонна к образованию синяков, то это уже диагноз. Все это симптомы, позволяющие предполагать нарушения тромбоцитарного звена гемостаза. Вам следует обратиться к врачу-гематологу.

Иногда для установления диагноза достаточно выявить в анализе крови значительное снижение числа тромбоцитов (нормальные значения 160–400 × 109/л). Это – тромбоцитопения. В других случаях при нормальном или даже повышенном количестве тромбоцитов они не вполне полноценны в функциональном отношении. Это – тромбоцитопатии. Наиболее информативный метод диагностики нарушения функции тромбоцитов – изучение их склеивания (агрегации) в ответ на действие некоторых стимуляторов: адреналина, тромбина, коллагена и др.

В случае подтверждения диагноза назначают препараты, способствующие улучшению функции тромбоцитов (дицинон, аминокапроновую кислоту, АТФ) в сочетании с приемом препаратов магния. Хороший эффект получают при применении фитотерапии (настоя крапивы, подорожника, стальника полевого). В тяжелых случаях тромбоцитопений назначают преднизолон. При отсутствии эффекта от лечения (кровотечениях и высыпаниях, продолжающихся долее 6 месяцев) решают вопрос об удалении селезенки, органа, в котором происходит разрушение тромбоцитов. Режим ребенка, возможность занятий спортом определяют с учетом выраженности проявлений заболевания.

Одним из частых проявлений тромбоцитопатий являются носовые кровотечения. Впрочем, они эпизодически могут возникнуть у любого ребенка безо всякого нарушения свертывающей системы: при травме носа, у «ковыряльщиков», во время гриппа и т. д. Но при тромбоцитопатиях кровотечения возникают без видимых причин, частые и очень обильные. Любое кровотечение следует своевременно остановить.

В случае носового кровотечения необходимо (это важно!):

• усадить ребенка. Нельзя запрокидывать его голову назад (как это иногда делают), так как при этом ребенок заглатывает кровь, кровотечение не прекращается, а контроль над ним утрачивается;

• сначала ребенок должен сильно высморкаться (при этом происходит рефлекторное сужение сосудов слизистой оболочки носа);

• в течение нескольких часов больше сморкаться не следует, так как образующиеся в месте кровотечения тромбы могут оторваться и кровотечение возобновится;

• на нос накладывают носовой платок, смоченный холодной водой, и крылья носа плотно прижимают к носовой перегородке на 3–5 минут;

• если кровотечение продолжается, ватный тампон смачивают 3 % раствором перекиси водорода, вводят его в ноздрю и снова прижимают к перегородке носа. Вместо тампона можно использовать специальную гемостатическую губку;

• если кровотечение не прекращается, вызовите скорую помощь, ребенку необходима тампонада носа, то есть плотное введение в носовые ходы марлевых тампонов.

Несколько иного рода кровоточивость характерна для васкулита.

В клинику обратилась мама с мальчиком 9 лет, у которого через 2 недели после ОРЗ вновь поднялась температура тела, появились боли в обоих коленных суставах и сыпь на ногах. При осмотре ребенка на коже передней поверхности голеней и тыльной поверхности стоп обнаружены высыпания, образуемые кровянисто-бугорковыми элементами размером 2–4 мм (пурпура). Сыпь располагалась симметрично, небольшое количество элементов сыпи располагалось на ягодицах. Коленные суставы были горячими на ощупь, слегка припухшими. Движения в коленных суставах сопровождались болезненностью. Мальчика госпитализировали с диагнозом «Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха)». В анализе крови были выявлены выраженные воспалительные изменения, СОЭ ускорена до 30 мм в час. При наблюдении за ребенком в клинике сыпь сначала нарастала. Кровоизлияния становились багряными, но не «цвели», а на 2-й неделе заболевания стали постепенно угасать. Уменьшилась и отечность суставов, движения в них стали безболезненными. Через 3 недели мальчик полностью поправился. При дальнейшем наблюдении за ребенком рецидивов заболевания не было выявлено. Хотя в таких случаях через некоторое время возможна новая волна высыпаний.

Причиной кожных высыпаний в таких случаях является повреждение мелких сосудиков, происходящее вследствие их закупорки тромбами, образованными на участках сосудистых стенок, поврежденных иммунными комплексами. Это приводит к разрыву закупоренных мелких сосудов и небольшим кровоизлияниям в ткань.

В процесс могут вовлекаться микрососуды не только кожи, но также суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Высыпания, подобные кожным, в этих случаях образуются на оболочках суставов, на брюшине, в почках. Поэтому при геморрагическом васкулите наряду с кожными высыпаниями возможно появление болей и припухлости суставов (чаще коленных и голенностопных). Иногда появляются интенсивные приступообразные рецидивирующие боли в животе. Может развиться кровавая рвота, появиться стул с примесью крови. В ряде случаев моча приобретает мутно-красноватый оттенок, возможно появление отеков на лице, ногах. Эти симптомы чаще сочетаются с кожной сыпью, но иногда предшествуют ее появлению. Появление любого из упомянутых симптомов – повод для вызова домой врача.

Лечение больных с васкулитом проводят в условиях стационара. Больные нуждаются в строгом постельном режиме не менее трех недель, отменяют медикаменты, на фоне которых возникла пурпура. Назначают щадящую гипоаллергенную диету (см. гл. 4). Если геморрагический васкулит развился на фоне или после перенесенной инфекции, назначают антибиотики. Целесообразен прием антигистаминных препаратов (зиртека, кларитина), а также препаратов, укрепляющих сосудистую стенку: рутина, аскорбиновой кислоты, пантотената кальция. Имеется положительный опыт применения препаратов, уменьшающих образование тромбов (антиагрегантов): курантила в сочетании с аспирином. Используют средства, активирующие растворение кровяных сгустков (компламин, теоникол и др.). При высокой активности процесса назначают преднизолон совместно с антисвертывающим средством гепарином (фраксипарином). Бо́льшая часть заболевших детей при своевременном лечении выздоравливают в течение 1–2 месяцев. Но примерно у половины заболевших заболевание рецидивирует в течение нескольких лет. У 1–2 % детей формируется хронический гломерулонефрит. После заболевания в течение 2 лет ребенку не делают прививки.

Еще одну группу заболеваний с кровоточивостью составляют коагулопатии, для которых характерна не столько синячковость, сколько кровоизлияния.

В тех случаях, когда у ребенка после минимальных травм появляются обширные болезненные, напряженные кровоизлияния в мягкие ткани и суставы, предполагают дефект свертывающей системы крови – коагулопатию.

Свертывающая система крови включает много компонентов (только основных – 13). Дефицит любого из них приводит к тому или иному нарушению процесса свертывания крови. Среди коагулопатий около 80 % приходится на гемофилии.

Гемофилия – наследственное заболевание, характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной активности одного из факторов свертывания крови. Наиболее распространена гемофилия А (дефицит VIII фактора свертывания). Болеют мальчики. У девочек заболевание практически не встречается. Проявляется гемофилия чаще с возраста 1–2 лет длительными кровотечениями. После случайного небольшого пореза кожи у ребенка возникает обильное кровотечение, не останавливающееся при наложении обычной давящей повязки. Иногда впервые заболевание может проявиться длительным кровотечением после удаления зуба. После минимальных травм появляется склонность к массивным кровоизлияниям (гематомам) в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы. Например, спрыгнул ребенок с небольшой ступеньки, а через час-два появляются припухлость, напряжение и резкая болезненность в коленном суставе или резко вздулась и посинела кожа на бедре. Безусловно, такому ребенку необходимо гематологическое обследование, которое позволит уточнить, дефицит какого фактора свертывания является причиной заболевания. Возможна также генная диагностика.

Систематическое лечение показано лишь детям с тяжелыми формами заболевания. Очень большое значение имеет своевременное выявление признаков кровотечения и раннее оказание помощи. Для остановки наружных кровотечений (из носа, из зубов, из ран) используют специальную гемостатическую губку, приготовленную из плазмы здорового человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты.

Сначала проводят обычную обработку ранки:

• промывают холодной, желательно кипяченой водой;

• затем ранку промывают 3 % раствором перекиси водорода или очень слабым (слегка розовым) раствором марганцовки;

• края ранки смазывают 1 % раствором йода;

• дополнительно кровоточащую поверхность осушают стерильными марлевыми салфетками, а затем ватным тампоном на 3–5 минут плотно прижимают гемостатическую губку;

• оставленная в ранке губка полностью рассосется, поэтому поверх губки может быть наложена давящая повязка.

При внутренних кровоизлияниях, а также при непрекращающихся наружных кровотечениях ребенка придется срочно поместить в больницу. До приезда бригады неотложной помощи:

• ребенка следует уложить;

• к области кровоизлияния (на сустав, бедро и т. д.) прижать пузырь со льдом или бутыль с холодной водой;

• при сильной боли – дать обезболивающее средство: анальгин, эффералган, калпол.

Основой лечения в этом случае является введение пациенту компонентов крови. Наиболее часто применяют внутривенное вливание криопреципитата и концентрата PPSB, а также антигемофильной плазмы или свежезамороженной плазмы,

с которыми ребенку вводят недостающий фактор свертывания. После остановки кровотечения показано обездвиживание пораженного сустава, антибактериальная терапия (так как возможно нагноение), длительная рассасывающая и физиотерапия (так как в дальнейшем возможна тугоподвижность сустава).

Кроме перечисленных трех групп геморрагических заболеваний у детей встречаются болезни со смешанной синячково-гематомной кровоточивостью. К примеру, у ребенка наряду с кожными кровоизлияниями отмечают и носовые кровотечения, и кровоизлияния в суставы, и желудочно-кишечные кровотечения, и замедленное заживление ранок и ссадин. Так протекает болезнь Виллебранда, связанная с наследственно обусловленным низким содержанием в крови фактора Виллебранда, имеющего отношение к нормальному функционированию и тромбоцитов, и YIII фактора свертывания крови. Заболевание имеет волнообразное течение. Периоды усиления кровоточивости чередуются с ремиссиями.

Болезнь Виллебранда наследуется доминантно, то есть передается из поколения в поколение. Поэтому очень важно вспомнить, нет ли у кого-либо из ближайших родственников ребенка повышенной кровоточивости («синячковости», повторных носовых, маточных, кишечных кровотечений). Обследование и наблюдение проводит врач-гематолог. Диагноз подтверждают лабораторно: выявлением нарушения функции тромбоцитов и снижения в плазме крови фактора Виллебранда.

Ребенок с таким заболеванием должен избегать минимальных травм. Физкультурой он может заниматься по специальной программе. От видов спорта, связанных с возможным травматизмом, придется отказаться. При кровотечениях используют антигемофильную плазму и криопреципитат. Эффективно внутривенное введение эпсилон-аминокапроновой кислоты. При заболеваниях легкой и средней степени тяжести назначают аналог антидиуретического гормона (десмопрессин), стимулирующий в печени образование фактора Виллебранда.

· · ·

Мы познакомились с основными причинами изменений кожи у детей. У ребенка изменения кожи могут быть, как вы убедились, проявлением как легкого заболевания (например, краснухи), так и ряда тяжелых болезней. Разобраться в причинах появления изменений на коже – непростая задача даже для опытного врача. Но благодаря вашей наблюдательности, вашей тщательной регистрации динамики изменений кожи и всех сопутствующих событий эта задача значительно упрощается.