Хронические расстройства стула.

Наряду с острыми кишечными расстройствами у многих детей встречаются длительные расстройства стула. Чаще они не сопровождаются повышением температуры тела, обезвоживанием, но, несомненно, заслуживают внимания. В основе таких расстройств может лежать широкий спектр причин от относительно безобидных функциональных до серьезных прогрессирующих заболеваний. Отчасти такие заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) уже рассмотрены ранее (см. гл. 6).

Особенно часто длительные расстройства стула у ребенка объясняют дисбактериозом кишечника. И действительно, почти всегда при обследовании ребенка этот дисбактериоз обнаруживают. Причина расстройств «установлена» – счастливы родители, доволен врач. Однако обычно через 2–3 недели после лечения нарушения стула возвращаются. В чем дело, что же это за такое неизлечимое заболевание – дисбактериоз? Дело в том, что это вообще не самостоятельное заболевание, а распространенный симптом, свидетельствующий о каком-либо неблагополучии в пищеварительном тракте.

Микрофлора кишечника играет огромную роль в жизнедеятельности организма ребенка. Достаточно отметить, что количество микробов у здорового человека превышает количество клеток его организма, а суммарная масса этих микроорганизмов достигает 3–4 кг. Эти микробы участвуют в пищеварении, вырабатывают необходимые витамины, способствуют формированию иммунитета, выделяют тепло и выполняют многие другие полезные функции.

Состав микрофлоры в полости кишечника меняется в зависимости от обстоятельств жизни ребенка. Когда ребенок питается преимущественно молочной пищей – в кишечнике доминируют лакто– и бифидумбактерии. Поел мясных продуктов – возросло количество кокковых бактерий. Летом повышается температура воздуха – в кишечнике увеличивается число гноеродных бактерий. В рационе возрастает употребление растительной пищи – в кишечнике усиливается влияние бродильной флоры. Пропил ребенок 10-дневный курс антибактериального средства – в кишечнике уменьшилось количество чувствительных к нему бактерий. Такого рода изменения кишечной микрофлоры являются приспособительными. Они называются дисбиотической реакцией, являются временными и не требуют никакого вмешательства, так как в организме существуют механизмы саморегуляции состава микрофлоры кишечника.

У ребенка при возникновении такой дисбиотической реакции может кратковременно несколько учащаться и расслабляться стул. При этом из кишечника удаляется избыток гнилостных и бродильных микроорганизмов. Одновременно при увеличении в кишечнике бактерий с болезнетворными свойствами активируется иммунная система, а также защитные свойства бифибум-, лакто– и колибактерий. Они совместными усилиями сводят количество и влияние условно патогенных микроорганизмов к разумному минимуму. К минимуму, но не к нулю, так как многие из этих условно болезнетворных (то есть способных вызвать расстройство при их чрезмерном размножении) играют в организме определенную положительную роль. Так, присутствие в кишечнике небольшого количества золотистого стафилококка (до 102) необходимо для поддержания противостафилококкового иммунитета.

Длительное нарушение оптимального состава микрофлоры, наносящее вред организму, и называют дисбактериозом. Дисбактериоз у детей проявляет себя неустойчивым неоднородным стулом, повышенным газообразованием, урчанием в животе, иногда болями в животе. Дисбактериоз обязательно развивается при хронических заболеваниях пищеварительного тракта. Он непременно возникает при пищевой аллергии, при глистах, при воспалении слизистой оболочки кишечника, при повторных запорах, при длительном употреблении лекарственных веществ, при нарушении усвоения каких-либо продуктов питания и т. д. Являясь следствием длительного нарушения пищеварения, дисбактериоз и сам оказывает повреждающее влияние на организм. Нарушается деятельность кишечника, страдает витаминный баланс, накапливаются и всасываются токсические продукты. Поэтому при выявлении дисбактериоза необходима его коррекция. Лечение дисбактериоза проводят в 2 этапа:

а) подавление роста болезнетворных микробов: интетрикс, энтеро-седив, энтерофурил, эрцефурил, бактериофаги, энтерол, эубикор, стимбифид;

б) «насаждение» нормальной кишечной микрофлоры: пробифор, линекс, тревис, нутролин-В, примадофилус, бифиформ и др.

Но особенно обольщаться не следует. Если причина дисбактериоза не будет устранена, эффект от лечения будет только временным.

Особенно важно своевременно распознать связь длительного расстройства стула с заболеваниями, сопровождающихся дефицитом пищеварительных ферментов или дефектом всасывания в кишечнике, объединенных названием мальабсорбция. Важно потому, что нарушение усвоения питательных веществ ведет не только к истощению ребенка, но также к задержке его физического и психического развития. Чем раньше выявлено наличие такого заболевания, тем меньше его последствия. Наиболее часто у детей встречаются лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз.

Лактазная недостаточность.

Как известно, молочные продукты – очень важная часть рациона наших детей. Но вот некоторые дети очень огорчают своих близких, отказываясь пить молоко. Причин тому может быть несколько. Наиболее частая – нарушение расщепления молочного сахара (лактозы) вследствие дефицита кишечного фермента лактазы. Отсюда и название лактазная недостаточность.

Врожденный дефицит этого фермента, к счастью, является казуистически редким. Однако достаточно часто у детей грудного возраста встречается временное снижение активности этого фермента на фоне пищевой аллергии, кишечных инфекций, дистрофии. При этом после кормления грудным молоком или обычной молочной смесью у ребенка появляется урчание в животе, послабление и учащение стула. Такие расстройства требуют временной корректировки питания. При грудном вскармливании ребенка продолжают кормить грудным молоком, но с первыми порциями молока в каждое кормление дают выпить ферментный препарат: лактазу, лактазу Бэби или лактразу. При искусственном вскармливании в каждое кормление часть обычной смеси (1/2, 1/3, 1/4 – ориентируясь на улучшение стула) временно замещают на низколактозную (например, NАN кисломолочный, Лактофидус) или безлактозную смесь (например, соевую – Нутрисоя, Фрисосой, Прособи).

После 4–5-летнего возраста частичная лактазная недостаточность развивается у части совершенно здоровых детей. Возможно, вы заметили, что ребенок после 5 лет стал неохотно пить молоко. Ничего страшного. Дело в том, что после завершения периода молочного вскармливания (после 1-го года жизни) молоко уже не является обязательной составляющей рациона. У части детей происходит естественное снижение активности ферментов, расщепляющих молочный сахар. Это не болезнь, а индивидуальная особенность ребенка, обусловленная его генетикой. Поинтересуйтесь переносимостью молока у ближайших родственников. Наверняка обнаружите среди них лиц, не любящих молоко и не употребляющих его в значительных количествах. Понаблюдав за своим ребенком, вы заметите, что малыш нормально усваивает 100–150 мл молока, но большее его количество способно вызвать появление резей в животе, урчания, послабление стула. Такие дети, как правило, не любят молоко. Им и не следует навязывать молочные блюда в большом количестве. Кисломолочные продукты они, обычно, переносят хорошо.

Но и у детей, хорошо переносящих молоко, временами может ухудшаться усвоение молочного сахара. Это может происходить при различных кишечных заболеваниях, аллергических заболеваниях тонкой кишки, лямблиозе, а также под воздействием некоторых медикаментов. Проявляется это в том, что через 1–1,5 часа после приема молочной пищи у ребенка появляются боли, вздутие, урчание в животе, подташнивание, слабость. Стул учащается, приобретает кислый запах. При временном исключении из рациона молочных продуктов нарушения пищеварения довольно быстро (в течение суток) ликвидируются, при повторном приеме молока возобновляются. Терапия лактазной недостаточности основана на использовании диеты. Молочные продукты ребенку дают в ограниченном количестве, отдавая предпочтение кисломолочным продуктам, в которых количество молочного сахара снижено.

Целиакия.

В клинику обратилась мама с мальчиком 3 лет. Здоровый от рождения и хорошо развивавшийся ребенок на третьем году жизни очень мало вырос. Несмотря на неплохой аппетит, плохо прибавлял в весе. Ранее жизнерадостный ребенок стал капризным и беспокойным. Стул ребенка стал обильным, плохо переваренным и очень зловонным. При осмотре врач отметил истончение подкожного жирового слоя, особенно на руках и ногах. Врач обратил внимание на вздутый, увеличенный в объеме живот, сниженный тонус мышц. Выяснив, что первые признаки заболевания появились вскоре после введение в рацион пшенной каши и хлеба, врач заподозрил целиакию.

Целиакия — стойкое пожизненное нарушение переносимости белка глютена, содержащегося в злаковых культурах (пшенице, ржи, ячмене).

Заболевание имеет наследственную предрасположенность и может проявиться в любом возрасте. У детей заболевание чаще развивается после введения продуктов, содержащих злаковые (каши), в возрасте между 9 и 24 месяцами жизни.

Классическими симптомами целиакии являются обильный зловонный с гнилостным запахом, сероватый с характерным жирным блеском стул; значительное исхудание – генерализованное истончение подкожной жировой клетчатки, особенно в области груди, конечностей, ягодиц; контрастирующий с исхуданием большой, вздутый живот вследствие скопления жидкости в расширенных петлях кишечника и увеличения печени. При длительном течении заболевания характерна задержка роста и изменение характера ребенка: дети становятся угрюмыми, раздражительными, неадекватными, капризными и эгоистичными невропатами – «синдром несчастного ребенка». Типично развитие гиповитаминоза – сухости кожи, упорной анемии; изменений зубов, ногтей, волос; могут возникать спонтанные переломы костей (дефицит кальция и витамина D). Течение заболевания волнообразное с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет.

Наряду с описанной типичной формой часто встречаются нетипичные проявления целиакии, обусловленные развитием иммунных нарушений. Так, непереносимость злаковых может лежать в основе аутоиммунного тиреоидита, очагового облысения, некоторых форм сахарного диабета, герпетиформного дерматита и ряда других иммунных заболеваний. Без установления целиакии лечение таких заболеваний малоперспективно.

Диагноз может быть предположен по результатам специального анализа крови (наличие антител к тканям тонкой кишки), подтвержден биопсией тонкой кишки (характерно истончение слизистой оболочки) и окончательно установлен через 6 месяцев эффектом соблюдения специальной (безглютеновой) диеты.

Такая длительная и многоэтапная диагностика оправдана тем, что на фоне строгой диеты все симптомы целиакии, включая лабораторные критерии, постепенно (в течение ряда месяцев) исчезают. Нормализуется вес ребенка, он догоняет сверстников в росте, постепенно восстанавливается пищеварение.

Складывается ложное впечатление, что болезнь ушла. Но не следует обольщаться, память иммунной системы сохраняется на всю жизнь ребенка. Стоит угостить ребенка печеньем, и симптомы вновь возвращаются. А чтобы избавиться от них, вновь потребуются месяцы лечения. То есть диагноз целиакии первоначально должен быть установлен максимально достоверно и в последующем пересмотру не подлежит.

В начале лечения целиакии целесообразно компенсировать возникшие дефициты назначением витаминов группы В, С, D, препаратов кальция, препаратов железа, ферментных средств: панкреатин, креон, панцитрат, мезим форте и др.

В терапии больных целиакией основное значение имеет диета (это важно!) – пожизненное строгое исключение из рациона продуктов, содержащих белок злаковых.

Исключению подлежат манная, перловая, ячневая, овсяная, пшеничная крупы, пшеничная, ржаная, ячменная мука и ржаные отруби, толокно, макароны, рожки, вермишель, лапша, все виды пшеничного и ржаного хлеба, баранки, сушки, сухари, соломка, хлебные палочки, сдобные булочки, печенье, вафли, торты, пирожные, майонез, сосиски, колбасы, кетчуп, горчица, шоколад, мороженое.

Казалось бы, чем же кормить ребенка? Не все так плохо, как может показаться на первый взгляд. В питании детей можно использовать гречневую и кукурузную каши, любые молочные продукты, творог, яйца, мясные изделия (говядину, свинину, цыплят, кролика), морепродукты, рыбу, овощи и фрукты. В настоящее время в ряде городов имеются специальные продуктовые магазины (как минимум, специальные отделы), в которых продают безглютеновые продукты.

Сложность состоит еще в том, что на такой рацион вынуждена перейти вся семья, иначе невозможно соблюсти диету для больного ребенка. Но в этом есть и положительная сторона. Исследования семей детей с целиакией показали, что скрытая форма целиакии имеется у 30–70 % братьев и сестер и у 3–5 % родителей больного ребенка. И соблюдение такой безглютеновой диеты предупреждает появление у них симптомов заболевания.

При несоблюдении диеты заболевание у больного рецидивирует, а у 9–19 % больных в дальнейшем развивается опухоль кишки – лимфома.

Муковисцидоз.

Может быть, вам довелось прочитать замечательную повесть Павла Санаева «Похороните меня за плинтусом» или посмотреть одноименный фильм. Помните того несчастного парнишку, оставленного матерью на попечение озлобленной измученной бабушки с не менее одиозным дедом? Но сейчас хочется вспомнить не о социальном аспекте трагедии, а о здоровье мальчика. Бабушка ребенка жаловалась: «У него золотистый патогенный стафилококк, пристеночный гайморит, синусит, фронтит… Тонзиллит хронический. Когда я его в ванной раздеваю, мне от его мощей делается дурно. . А к этому и печень больна, и почечная недостаточность, и ферментативная… Панкреатит у него с рождения». Очень показательно! И не случайно профессор заподозрил у мальчика одно общее заболевание, объясняющее все жалобы, – муковисцидоз.

Муковисцидоз – наследственное заболевание, характеризующееся сгущением секрета желез: бронхиальных, панкреатических, потовых и др. Наследственное не означает, что признаки заболевания обязательно имеются у кого-либо из родителей. И хотя ген муковисцидоза является одним из наиболее распространенных (встречается примерно у 3 человек из 100), но наследование является рецессивным. То есть заболевание развивается только в случае, если ребенок получает ген муковисцидоза и от отца, и от матери, которые являлись его скрытыми носителями.

Хотя у больного ребенка в той или иной степени нарушена деятельность всех желез внешней секреции, но наиболее часто заболевание протекает в виде преимущественного поражения желез бронхов и кишечника. Легочные поражения связаны со сгущением бронхиальной слизи, создающей проблемы при откашливании и являющейся благоприятной средой для размножения в легких гнойной микрофлоры. Причиной кишечных расстройств является сгущение и затруднение поступления в кишечник сока поджелудочной желчи и, как следствие, нарушение кишечного пищеварения.

Заподозрить муковисцидоз у ребенка следует при длительном расстройстве стула, а также при рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях. Испражнения при муковисцидозе замазкообразные, обильные, зловонные, блестящие, на поверхности кала возможны жировые капли, на пеленках кал оставляет жирные пятна. У детей часто отмечают выпадение прямой кишки. Возможно образование камней в желчном пузыре. Характерно прогрессирующее истощение ребенка на фоне хорошего аппетита, отставание в росте от сверстников, упорное течение анемии. В легких случаях заболевание может проявляться рецидивирующими синуситами, конъюнктивитами.

Муковисцидоз является одним из наиболее частых наследственных заболеваний. Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем лучше его эффект. Поэтому в РФ новорожденным в родильном доме проводят пробу на муковисцидоз – исследуют кровь на предмет повышения содержания иммунореактивного трипсина. Традиционным методом диагностики муковисцидоза является исследование пота и выявление в нем повышенной концентрации хлоридов. Большое значение приобрела ДНК-диагностика – выявление мутации гена, контролирующего работу желез. В семье, в которой уже есть больной ребенок, при последующих беременностях на 18–20 неделях обязательно проводят дородовую (пренатальную) диагностику муковисцидоза плода, поскольку, как уже отмечалось, у тех же родителей может быть зачат совершенно здоровый ребенок, может родиться здоровый носитель гена муковисцидоза, но возможно (вероятность 25 %) появление и еще одного больного ребенка. С этой целью исследуют околоплодные воды.

Лечение муковисцидоза имеет заместительный характер. При лечении кишечных форм используют диету с повышенной (на 130–150 %) калорийностью и с дополнительным количеством поваренной соли (1–5 г/сут). Жиры предпочтительны растительные либо в виде специальных энпитов. В нормализации пищеварения основное значение имеет замещение недостаточного поступления ферментов. Индивидуально подбирают и в последующем корригируют дозу ферментативных препаратов (например, креон), которые принимают постоянно годами. Используют средства, разжижающие желчь (урсофальк) и улучшающие ее отток. При легочных проявлениях постоянно применяют средства, разжижающие бронхиальную слизь (муколитики) и 4–6 раз в год проводят профилактические курсы антибиотиков. Разрабатывают генные методы лечения.